惠 燕 劉程程 舒思楠 葉 紅 許夢(mèng)梵 金淑文 魏雪源

(1. 三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 婦科， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峽大學(xué) 醫(yī)學(xué)院， 湖北 宜昌 443002)

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EPs)是子宮內(nèi)膜常見的良性病變，是由子宮內(nèi)膜腺增生過度和血管周圍的基質(zhì)增生所致，通常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)，無柄或有蒂，大小從幾毫米到幾厘米不等。據(jù)報(bào)道EPs患病率為7.8%～34.9%[1-3]。在不孕癥女性中發(fā)病率高達(dá)32%。EPs的發(fā)病由多因素介導(dǎo)，包括肥胖、他莫昔芬治療和雌激素治療不平衡等[4，5]。這些因素可能通過增強(qiáng)雌激素受體途徑而促進(jìn)EPs的發(fā)展。但是最近研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜炎癥可能在EPs的發(fā)病中起重要作用[6-8]。慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis，CE)是子宮內(nèi)膜的持續(xù)性炎癥，其特征在于子宮內(nèi)膜基質(zhì)中漿細(xì)胞的浸潤[9]。而且目前研究表明，CD138免疫組化染色可以用于診斷CE，且可以提高漿細(xì)胞的檢出率[10,11]。CE與子宮內(nèi)膜的不同宏觀表現(xiàn)有關(guān)，例如微息肉、間質(zhì)水腫、局灶和彌漫性充血等，提示CE可能促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖，進(jìn)而在EPs的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用[12]。目前EPs和CE之間的相關(guān)性仍然未知。本研究擬通過比較不孕婦女中EPs患者和非EPs患者的臨床特點(diǎn)，探究EPs與CE之間的相關(guān)性。

1 方法

收集2019年7月1日～2021年1月1日因不孕來我院行宮腔鏡檢查患者。該研究得到我院倫理委員會(huì)的審查及批準(zhǔn)。

1.1 研究對(duì)象

不孕癥患者在月經(jīng)卵泡期行宮腔鏡檢查(其中包括三維彩超提示宮腔占位患者)，同時(shí)行宮腔鏡下定向?qū)m腔組織取樣活檢，對(duì)所有組織樣品行HE和免疫組織化學(xué)CD138染色。CD138陽性者診斷為CE，根據(jù)病理學(xué)診斷EPs。并根據(jù)有無EPs分為A組(經(jīng)宮腔鏡和HE診斷為EPs)和B組(經(jīng)宮腔鏡和HE診斷無EPs)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：近期(≤3個(gè)月)抗生素或避孕療法；子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌??；需要免疫抑制治療的自身免疫性疾病；胎盤殘留；子宮內(nèi)膜非典型增生；結(jié)核；近期宮腔鏡檢查息肉切除術(shù)(≤12個(gè)月)；先前診斷為CE的女性。研究共納入187例不孕患者，其中A組63例、B組124例。

1.2 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查采用基于透鏡的3 mm外徑微型望遠(yuǎn)鏡進(jìn)行，配有5 mm外徑手術(shù)護(hù)套(Storz，德國)。在月經(jīng)周期的增生階段(月經(jīng)干凈后3～12 d)由2名至少一年宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的生殖內(nèi)分泌醫(yī)生進(jìn)行。使用生理鹽水溶液(0.9%等滲氯化鈉)作為擴(kuò)張介質(zhì)，實(shí)現(xiàn)子宮腔的擴(kuò)張，使用數(shù)碼相機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行(SONY上海索廣映像有限公司)記錄。在宮腔鏡檢查過程中，對(duì)子宮內(nèi)全景進(jìn)行徹底檢查，以識(shí)別出EPs和CE的任何宏觀體征[13]。A組所有患者均行宮腔鏡息肉切除術(shù)(使用配套剪刀)。A組和B組患者均使用配套抓鉗對(duì)無EPs的子宮內(nèi)膜進(jìn)行活檢(針對(duì)存在CE的任何宏觀體征)。

1.3 組織學(xué)分析

將子宮內(nèi)膜樣品固定在中性福爾馬林中，然后包埋石蠟切片進(jìn)行組織學(xué)分析。A組每位患者均分析了來自子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜的兩個(gè)獨(dú)立樣本。B組行子宮內(nèi)膜標(biāo)本分析。A組和B組均采用小鼠抗人CD138單克隆抗體(即用型，中國邁新公司)檢測(cè)漿細(xì)胞。由一位不知道宮腔鏡檢查結(jié)果的病理醫(yī)師評(píng)估結(jié)果。在高倍鏡下(×400)觀察存在1個(gè)漿細(xì)胞認(rèn)為CE陽性。

1.4 數(shù)據(jù)內(nèi)容及診斷標(biāo)準(zhǔn)

數(shù)據(jù)包括患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、卵巢功能、不孕原因，EPs的大小(定義為宮腔鏡檢查前經(jīng)陰道超聲測(cè)量的EPs的主軸)和宮腔鏡檢查下的評(píng)估。EPs診斷標(biāo)準(zhǔn)：HE染色下EPs由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮，未見其它異型。CE診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜標(biāo)本行CD138免疫組化染色，高倍鏡下存在≥1個(gè)漿細(xì)胞。

1.5 研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)為比較有無EPs合并CE比例的差異。次要終點(diǎn)為比較EPs患者子宮息肉標(biāo)本和子宮內(nèi)膜標(biāo)本中CD138表達(dá)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組間的一般情況比較

兩組患者在年齡、BMI、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、不孕年限、不孕類型、不孕原因上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組病檢結(jié)果

宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)A組的63例患者中，單個(gè)息肉有29例，≥2個(gè)息肉有34例。A組經(jīng)CD138免疫組化染色證實(shí)CE有50例，無CE者13例，患病率為79.37%(50/63)。B組經(jīng)CD138免疫組化染色證實(shí)CE者32例，無CE者92例，患病率為25.81%(32/124)，見表2。A組CE的患病率明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組CE患病率的比較

EPs患者中子宮內(nèi)膜息肉標(biāo)本CD138陽性率為79.37%(50/63)，子宮內(nèi)膜標(biāo)本CD138陽性率為63.49%(40/63)，兩種標(biāo)本的CD138陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.05，P=0.44)，見表3。

表3 EPs患者子宮息肉標(biāo)本和子宮內(nèi)膜標(biāo)本的CD138表達(dá)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，EPs與非EPs患者的一般情況(年齡、BMI、FSH、AMH、AFC、不孕年限、不孕類型、不孕原因)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EPs女性的CE患病率較非EPs女性顯著增高。我們通過宮腔鏡下CE的宏觀表現(xiàn)(局灶和彌漫性充血、微息肉、間質(zhì)水腫等)進(jìn)行定向活檢，聯(lián)合CD138免疫組化染色診斷CE，這是目前臨床診斷CE的重要方法[14,15]。本研究結(jié)果與Cicinelli等[4]的研究發(fā)現(xiàn)相符。Cicinelli等[4]通過對(duì)240例EPs和240例無EPs的研究對(duì)象回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EPs通常對(duì)CD138具有免疫反應(yīng)性(76.67%)，這提示CE在EPs的發(fā)病過程中可能發(fā)揮重要作用。

Carvalho等[16]研究發(fā)現(xiàn)，不孕患者中子宮內(nèi)膜血管形態(tài)改變與CE和EPs相關(guān)，而且具有血管變化的EPs均具有CE的組織學(xué)證據(jù)。即使在單獨(dú)EPs病例中，炎癥改變與血管變化之間也存在顯著關(guān)聯(lián)。因此，EPs的血管軸實(shí)際上可能源自與CE相關(guān)的血管變化。同時(shí)CE的病理特征在于淺層的子宮內(nèi)膜水腫變化，高基質(zhì)細(xì)胞密度，上皮和基質(zhì)之間的成熟解離以及子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細(xì)胞的浸潤[17]。而CE的病理改變與子宮內(nèi)膜微生物的定性和定量改變有關(guān)，主要是細(xì)菌(例如腸球菌、支原體、脲原體、衣原體、大腸桿菌和鏈球菌屬等)感染[18,19]。并且在不孕女性宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，患有CE女性的宮腔通常有微息肉(子宮內(nèi)膜微小突起，平均直徑1～2 mm的血管芯)[20]。因此，由于慢性炎癥刺激子宮內(nèi)膜血管軸的改變，引起微息肉逐漸增大形成EPs，可能代表子宮內(nèi)膜局部變化的兩個(gè)連續(xù)階段。如本研究所示，EPs常合并CE，且EPs通常對(duì)CD138具有免疫反應(yīng)性。

CE主要是由感染引起[18,19]。CE引起的子宮內(nèi)膜修飾涉及的分子機(jī)制包括調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡的生長因子和細(xì)胞因子的異常表達(dá)，如下調(diào)白介素-11(interleukin-11, IL-11)、白介素-17(interleukin-17, IL-17)、趨化因子配體4(chemokine ligand 4, CCL-4)、胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1, IGF-1)、半胱氨酸蛋白酶8(caspase 8, CASP8)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β1, TGFβ1)；上調(diào)胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1(insulin-like growth factor binding protein 1, IGFBP-1)、B淋巴細(xì)胞瘤-2(B-cell lymphoma 2, BCL-2)、凋亡相關(guān)因子Bcl-2相關(guān)X蛋白(BCL2-associated X protein, BAX)、CXC型趨化因子配體1(CXC-motif chemokine ligand 1, CXCL1)、CXC型趨化因子配體13(CXC-motif chemokine ligand 13, CXCL13)、白介素-17(interleukin-17, IL-17)、白介素-10(interleukin-10, IL-10)[21]。此外，Wu等[22]研究發(fā)現(xiàn)，CE患者中子宮內(nèi)膜的雌激素受體α和β高于非CE子宮內(nèi)膜，CE降低了子宮內(nèi)膜的蛻膜化，而蛻膜化對(duì)于胚胎植入和維持妊娠有重要作用。CE通過減少雌激素的作用來減慢蛻膜的成熟，可能提示患有CE的女性子宮內(nèi)膜生長存在額外刺激。由于慢性炎癥引起相對(duì)過量的增殖刺激，將導(dǎo)致局部子宮內(nèi)膜突起的發(fā)展，即EPs和微息肉。然而，由于缺乏明確的證據(jù)，其中的病理生理機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

實(shí)際上，EPs本身可能直接導(dǎo)致CE的形成，如通過機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜作用。此外，在本研究中子宮內(nèi)膜息肉標(biāo)本和子宮內(nèi)膜標(biāo)本中CD138免疫反應(yīng)陽性情況不一致，這種差異可能有以下幾種原因。首先，當(dāng)CE的影響并未擴(kuò)散到整個(gè)子宮內(nèi)膜時(shí)，EPs可能只存在于局部區(qū)域。從標(biāo)本取材的代表性方面考慮，子宮內(nèi)膜息肉標(biāo)本獲得CD138陽性的可能性大于子宮內(nèi)膜標(biāo)本。同時(shí)，我們不能排除由于取材的主觀性而導(dǎo)致假陽性或假陰性的事實(shí)。另外，即使在彌漫性CE的情況下，CE消退后(即在抗生素治療后)，漿細(xì)胞浸潤(CD138陽性)仍可能在EPs內(nèi)持續(xù)存在。因此，本研究結(jié)論需要通過前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

本研究也存在一定的局限性，這是一項(xiàng)回顧性的研究，且EPs例數(shù)較少，不同醫(yī)生宮腔內(nèi)操作過程及相關(guān)因素都可能產(chǎn)生偏倚。另外，本研究中不孕女性CE與EPs之間的因果關(guān)系尚需進(jìn)一步證明。同時(shí)，未來還需進(jìn)一步評(píng)估CD138陽性和CD138陰性EPs之間可能存在的病理差異。

CE與EPs均影響子宮內(nèi)膜容受性，其在不孕癥患者中的發(fā)病率較高，可能是引起不孕癥的重要原因。另外，EPs通常對(duì)CD138具有反應(yīng)性，提示CE可能是EPs發(fā)病的重要因素。手術(shù)切除EPs后追加抗感染治療，可以預(yù)防EPs的復(fù)發(fā)，為不孕癥的治療提供新思路。