劉漢胤 孫 勁 宋愛波

(三峽大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院[國藥葛洲壩中心醫(yī)院] 骨外科， 湖北 宜昌 443002)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高，給患者及家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。由于創(chuàng)面難以愈合，DFU治療往往耗時(shí)長、費(fèi)用高，且皮瓣移植效果差[2]。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)最早由德國Fleischmann教授等于1992年發(fā)明，目前已被廣泛用于臨床DFU等各種難愈創(chuàng)面治療，療效顯著[3]。重組人表皮生長因子(recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)是一種基因重組技術(shù)合成產(chǎn)物，主要參與皮膚的修復(fù)與代謝等過程，常用于輔助治療燒傷創(chuàng)面、難愈創(chuàng)面、DFU等各種慢性創(chuàng)面和皮瓣移植區(qū)域的新創(chuàng)面[4]。目前對(duì)于VSD和rhEGF聯(lián)合治療DFU臨床有效性評(píng)估的研究報(bào)道甚少。本研究旨在探討VSD結(jié)合rhEGF治療DFU的臨床效果，為DFU臨床治療策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2019年6月我院骨科收治的56例DFU患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組對(duì)象符合糖尿病診斷[5]；②按糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分級(jí)[6]屬輕、中度感染的單足初發(fā)DFU患者，潰瘍分布于足底(足跟、足趾末節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)等處)；③潰瘍滿足Wagner評(píng)分[7]3級(jí)的患者；④所有患者及家屬對(duì)本研究充分知情并能簽署知情同意書，同意后續(xù)隨訪；⑤足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管、消化道、腎臟疾病(包括正在透析患者)；②難以控制的高血糖(糖化血紅蛋白>12%)；③各種疾病導(dǎo)致的凝血功能障礙及各種原因引起的貧血(血紅蛋白<90 g/L)；④正在接受放療或化療患者；⑤其他疾病引起的足部潰瘍；⑥合并下肢大動(dòng)脈明顯狹窄；⑦合并惡性腫瘤；⑧合并下肢癱瘓；⑨合并嚴(yán)重營養(yǎng)障礙；⑩創(chuàng)面有活動(dòng)性出血。本研究通過我院倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 治療材料及方法

1.2.1 材料

VSD泡沫敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn)，國械注準(zhǔn)：20143642322)；人表皮生長因子(深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：S20010037)。

1.2.2 方法

兩組患者VSD均由同一組醫(yī)師執(zhí)行。兩組患者術(shù)后VSD負(fù)壓均維持于0.02～0.04 kPa，保持有效負(fù)壓引流，每48 h更換負(fù)壓引流瓶，5～6 d更換VSD材料，每次更換VSD材料時(shí)均觀察并記錄創(chuàng)面顏色、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面肉芽組織生長情況、大小深度及愈合情況。兩組患者在術(shù)后每日上午均采用生理鹽水500 mL沖洗負(fù)壓引流管，完成上述操作后，觀察組將20 000 IU人表皮生長因子通過VSD沖洗管注入并夾閉沖洗、引流管密閉2 h后，松開負(fù)壓管繼續(xù)VSD負(fù)壓吸引。對(duì)照組不注入任何物質(zhì)，也夾閉VSD管道2 h。注意觀察引流管是否漏氣、阻塞，覆蓋創(chuàng)面內(nèi)是否血腫或者持續(xù)出血，出現(xiàn)后立即進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時(shí)重新手術(shù)并更換VSD敷料。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄兩組患者治療1、2、4周后的創(chuàng)面愈合率；②觀察兩組創(chuàng)面的肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間；③觀察并記錄兩組患者治療4周后的創(chuàng)面愈合治療總有效率。

創(chuàng)面愈合測量方法：將透明薄膜敷于創(chuàng)面上，描繪其邊緣，再將透明薄膜附于硬紙板上，剪裁成對(duì)應(yīng)面積的硬紙板，并進(jìn)行稱重。通過該方法可將難以精準(zhǔn)測量的不規(guī)則創(chuàng)面面積轉(zhuǎn)化為易測量的物質(zhì)重量，測量結(jié)果更為精準(zhǔn)。

不同時(shí)間的愈合率：創(chuàng)面愈合率=(初始對(duì)照創(chuàng)面面積對(duì)應(yīng)的硬紙板重量-不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面面積對(duì)應(yīng)的硬紙板重量) /初始對(duì)照創(chuàng)面面積對(duì)應(yīng)的硬紙板重量×100%。

創(chuàng)面愈合治療總有效率評(píng)價(jià)采用張延祠[8]的評(píng)估方法：痊愈：潰瘍創(chuàng)面全部或大部分愈合，殘余創(chuàng)面面積小于初始創(chuàng)面的25%，并可見新鮮肉芽組織形成，潰瘍創(chuàng)面周圍未見明顯炎癥反應(yīng)；顯效：殘余創(chuàng)面約為初始創(chuàng)面的25%～50%，可見新鮮肉芽組織形成；延遲：潰瘍殘余創(chuàng)面較大、較深，為初始創(chuàng)面的50%～75%，創(chuàng)面局部未見新鮮肉芽組織生成，可見瘢痕組織；無效：殘余面積大于初始的75%，創(chuàng)面局部及周圍未見新鮮肉芽組織形成，且創(chuàng)面周圍可見紅、腫、熱及痛等癥狀，局部仍可見壞死及滲出。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

觀察組男14例、女14例，年齡(59.10±11.61)歲，糖尿病病程(8.76±1.21)年、DFU發(fā)病時(shí)間(30.90±5.41)d，初始潰瘍面積(34.23±21.74)cm2。對(duì)照組男11例、女17例，年齡(59.43±12.81)歲，糖尿病病程(8.81±1.52)年、DFU發(fā)病時(shí)間(32.83±5.90)d，初始潰瘍面積(32.40±21.42)cm2。觀察組和對(duì)照組性別、年齡、糖尿病病程、DFU發(fā)病時(shí)間、初始潰瘍面積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療1、2、4周的創(chuàng)面愈合率

為了對(duì)比兩種方案治療DFU的臨床療效，通過透明薄膜結(jié)合硬紙板將面積轉(zhuǎn)換成質(zhì)量方法測量兩組治療方案治療前后創(chuàng)面面積的差值百分?jǐn)?shù)，從而計(jì)算兩組治療后創(chuàng)面愈合率，并進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，兩組患者治療1、2、4周后創(chuàng)面愈合面積逐漸增大，觀察組患者的創(chuàng)面愈合率分別為0.163±0.024、0.477±0.026和0.781±0.026，而對(duì)照組分別為0.155±0.017、0.426±0.023和0.732±0.028。與對(duì)照組相比，觀察組患者經(jīng)VSD和rhEGF聯(lián)合治療1、2、4周后，創(chuàng)面愈合面積明顯增大，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療1、2、4周后的創(chuàng)面愈合率比較

2.3 肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間

進(jìn)一步比較兩組患者治療后潰瘍愈合情況。結(jié)果顯示，觀察組肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間為(3.27±1.80) d，明顯早于對(duì)照組(5.56±2.51)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并且，與對(duì)照組相比，觀察組的潰瘍愈合時(shí)間也顯著縮短(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)時(shí)間和潰瘍愈合時(shí)間比較

2.4 治療4周的臨床總有效率

觀察組痊愈14例、顯效13例、延遲愈合1例，治療總有效率為96.43%。對(duì)照組痊愈10例、顯效10例、延遲愈合8例，治療總有效率為71.43%。觀察組臨床治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療4周臨床總有效率比較

2.5 治療期間并發(fā)癥、不良反應(yīng)和出院后隨訪情況

兩組研究對(duì)比期間均未發(fā)現(xiàn)引流管阻塞、負(fù)壓裝置漏氣、繼發(fā)感染和不良反應(yīng)病例。 VSD聯(lián)合rhEGF治療DFU過程見圖1。4周研究結(jié)束后拆除VSD裝置，觀察組創(chuàng)面平整無滲液，肉芽組織新鮮紅潤、生長良好。根據(jù)創(chuàng)面情況判斷無需使用VSD后，繼續(xù)每日涂抹rhEGF及常規(guī)更換敷料2～3周，創(chuàng)面全部完成上皮化愈合。對(duì)照組的整體創(chuàng)面愈合時(shí)間較觀察組長，平均每例要多更換2～4次VSD裝置，但最終也能完成上皮化愈合。出院后隨訪8月，觀察組和對(duì)照組各有1例在隨訪第7月復(fù)發(fā)，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這兩例的原發(fā)病灶均為足根底部著力點(diǎn)潰瘍，予門診換藥及常規(guī)治療后創(chuàng)面愈合。此外，觀察組有1例在隨訪第5月因外出而失訪。其余研究對(duì)象隨訪期間均無復(fù)發(fā)、截肢及死亡。

注：患者為58歲男性，有8年糖尿病病史，由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科。足潰瘍病史26 d，潰瘍創(chuàng)面位于右足底第一、二趾骨間。A：第一次徹底清創(chuàng)后，完全清除壞死組織，充分打開足肌間隙，肌腱，使骨質(zhì)外露；B：治療4周拆除VSD，創(chuàng)面可見大量新鮮肉芽組織生長，未見壞死組織，無需繼續(xù)使用VSD；C：治療第40 d后，創(chuàng)面明顯縮小，繼續(xù)換藥5 d治愈出院(左圖為治療前，右圖為治療45 d后)；D：行第二次清創(chuàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者第二趾骨出現(xiàn)壞死，予以清除壞死骨質(zhì)及周圍肌腱組織；E：治療4周拆除VSD后，我們發(fā)現(xiàn)該患者潰瘍創(chuàng)面暴露較大，且由于第二趾的缺失導(dǎo)致創(chuàng)面不連續(xù)，予以縫合創(chuàng)面圖1 VSD聯(lián)合rhEGF治療DFU過程

3 討論

DFU創(chuàng)面常伴有慢性感染，久之對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥，炎癥不易控制而反復(fù)發(fā)作。VSD可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，同時(shí)也能減少創(chuàng)面敷料更換給患者帶來的疼痛，有效避免交叉感染。此外，VSD的封閉環(huán)境可以保護(hù)傷口不受外界污染，持續(xù)的負(fù)壓又能及時(shí)清除創(chuàng)面炎性滲出和壞死組織，使體液從創(chuàng)面流向引流管，增加創(chuàng)面血流量，刺激多種生長因子釋放，有效促進(jìn)肉芽組織快速生長，從而促使創(chuàng)面愈合，減輕感染[9]。而且，負(fù)壓大小可以根據(jù)患者身體及創(chuàng)面差異進(jìn)行調(diào)整，在避免對(duì)血液循環(huán)造成不利影響的同時(shí)，能夠有效防止殘余膿腫及死腔形成[10]。

EGF是創(chuàng)面愈合過程中的重要生長因子，對(duì)表皮細(xì)胞的分裂和毛細(xì)血管的生成有著強(qiáng)烈的促進(jìn)作用。其中rhEGF是EGF外用溶液中的活性成分，它能促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)，誘導(dǎo)分化成熟的表皮細(xì)胞逆轉(zhuǎn)化為表皮干細(xì)胞，并加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量[11]。同時(shí)rhEGF能減輕DFU患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，恢復(fù)人體氧化還原平衡，從而使創(chuàng)面愈合美觀[12]。

本研究結(jié)果顯示，VSD聯(lián)合rhEGF方案治療糖尿病足潰瘍的效果明顯優(yōu)于VSD治療方案，其原因可能是在創(chuàng)面修復(fù)愈合的三期過程中， rhEGF可趨化巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞向創(chuàng)面聚集，促進(jìn)DFU患者創(chuàng)面異常或壞死組織的清理[13]。異常或壞死組織在VSD負(fù)壓的吸引下可及時(shí)排出創(chuàng)面，從而降低創(chuàng)面的感染風(fēng)險(xiǎn)。增殖期，rhEGF可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、真皮成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)創(chuàng)面血管生成及膠原蛋白、糖胺聚糖的合成，同時(shí)刺激纖維蛋白酶的活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)，有利于纖維組織增生和創(chuàng)面膠原的沉積；在中晚期通過促進(jìn)上皮細(xì)胞向表層移行，先形成單細(xì)胞層，然后促進(jìn)有絲分裂形成復(fù)層上皮細(xì)胞而加速創(chuàng)面的上皮化，同時(shí)通過介導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞的活性并誘導(dǎo)增殖，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面收縮和閉合[13]。VSD的負(fù)壓封閉環(huán)境能顯著改善創(chuàng)面的微循環(huán)和局部血流，加快受損組織皮膚的再生，降低外周組織發(fā)生水腫的概率，EGF和VSD可相互促進(jìn)起到協(xié)同作用[14]。此外，rhEGF外用溶液中還含有10%的甘油和1%的甘露醇作為保護(hù)劑，這兩種成分有利于減少潰瘍創(chuàng)面的局部水腫并能促進(jìn)炎癥消退，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

另外，因其粘稠特性可緩慢釋放藥物成分，有利于保持潰瘍創(chuàng)面高濃度rhEGF，延長作用時(shí)間。而且，局部水腫的消退也利于VSD引流。本次研究隨訪期間兩例復(fù)發(fā)病例的原發(fā)病灶均為足根底部著力點(diǎn)潰瘍，這可能與DFU患者在行走過程中足底區(qū)域失去敏感性會(huì)不自主地改變步態(tài)模式，使得足底著力點(diǎn)區(qū)域壓力逐漸增大，久之導(dǎo)致足底皮膚破損。因此，原發(fā)灶是著力點(diǎn)的潰瘍更容易復(fù)發(fā)。同時(shí)在隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)，有一部分研究對(duì)象(包括這兩例復(fù)發(fā)患者)在出院后對(duì)疾病的重視程度下降。莫澤緯等[15]研究認(rèn)為，患者不注意足部護(hù)理、穿不合適的鞋或各種原因?qū)е碌淖愕追磸?fù)損傷等是DFU的常見復(fù)發(fā)誘因，而足底潰瘍則是DFU復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素。

盡管目前VSD臨床應(yīng)用已非常成熟，但在實(shí)際操作中還是會(huì)出現(xiàn)漏氣、阻塞等一些不良情況。本研究通過每日沖洗VSD裝置及檢測其密閉性來減少上述事件的發(fā)生?，F(xiàn)階段對(duì)于局部外用rhEGF治療DFU的臨床數(shù)據(jù)較少，其藥代動(dòng)力學(xué)也尚未研究充分。此外，國內(nèi)外對(duì)于VSD和rhEGF兩者聯(lián)合治療DFU的臨床報(bào)道較少，以至于局部rhEGF的給藥時(shí)間和給藥方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Tan等[16]認(rèn)為在清創(chuàng)后先用rhEGF涂抹創(chuàng)面，隨后行VSD負(fù)壓吸引，中間不預(yù)留rhEGF作用時(shí)間可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但該方法可能使rhEGF在VSD負(fù)壓吸引的作用下流失，導(dǎo)致作用濃度不夠和作用時(shí)間短，從而無法使rhEGF發(fā)揮最佳效果。而許傳秀等[17]則認(rèn)為先行VSD治療，等拆除VSD再用rhEGF涂抹創(chuàng)面，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但該方案的VSD治療周期較長(常規(guī)拆換約5～6 d)，期間沒有rhEGF的作用，因此難以評(píng)估VSD與rhEGF兩者的聯(lián)合治療效果。本研究選擇將rhEGF由沖洗管注入密閉VSD內(nèi)，并夾閉沖洗、引流管作用2 h后再繼續(xù)VSD負(fù)壓吸引治療。這樣既能保證創(chuàng)面rhEGF作用濃度及有效作用時(shí)間，又能最大程度維持VSD密閉狀態(tài)，不影響VSD負(fù)壓效果。同時(shí)有利于評(píng)估VSD、rhEGF兩者聯(lián)合治療DFU的效果。且每日沖洗VSD能起到防止管道阻塞的作用。然而本研究仍有局限性，由于樣本量有限，且入組時(shí)未細(xì)分1型和2型DFU；此外，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于二者聯(lián)合治療DFU的遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，VSD聯(lián)合rhEGF方案治療DFU的效果明顯優(yōu)于單用VSD治療方案。在VSD持續(xù)負(fù)壓下，rhEGF對(duì)創(chuàng)面表皮細(xì)胞生長的促進(jìn)作用增強(qiáng)。同時(shí)，rhEGF能促進(jìn)DFU創(chuàng)面消腫，有利于VSD引流。因此，VSD與rhEGF聯(lián)合治療可加快創(chuàng)面肉芽組織形成，提高DFU創(chuàng)面愈合速度，且無不良反應(yīng)及并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。