梅 菲 范家偉

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 血管外科， 湖北 宜昌 443003)

腹主動(dòng)脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是由于主動(dòng)脈退行性變而產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，60歲以上男性發(fā)病率為4%～8%，是女性的3～4倍[1]。超過(guò)半數(shù)AAA患者合并髂總動(dòng)脈瘤(common iliac aneurysms，CIAs)[2]。腔內(nèi)血管修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)已成為大部分AAA的首選治療方式，對(duì)于合并CIAs的患者，髂內(nèi)動(dòng)脈(internal iliac artery，IIA)需妥善處理，否則可能帶來(lái)內(nèi)漏、盆腔缺血、臀肌跛行(buttock claudication，BC)、性功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。髂動(dòng)脈分支支架技術(shù)(iliac branch device，IBD)成為EVAR中保留IIA的有效方法之一，技術(shù)上安全有效，能有效降低患者死亡率、內(nèi)漏率、二次干預(yù)率[1,2,4]。本文簡(jiǎn)單闡述自制IBD的手術(shù)過(guò)程，并對(duì)該術(shù)式相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 適應(yīng)癥

IBD適用于累及CIA的AAA或孤立性的CIAs，且患者需要保留至少一側(cè)IIA。首先需要明確患者是否符合IBD的入組條件，術(shù)前應(yīng)行腹主動(dòng)脈及雙髂血管的對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomographic angiography，CTA)，對(duì)血管尺寸、角度進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算?；颊哐軛l件需滿足：AAA瘤頸長(zhǎng)度>10 mm，CIA長(zhǎng)度>20 mm，直徑>18 mm，IIA長(zhǎng)度>10 mm，直徑<11 mm。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)學(xué)中心，全身麻醉可能優(yōu)于局部麻醉。部分血管纖細(xì)患者，可能需要暴露腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈作為上肢入路。

2 手術(shù)過(guò)程(掃碼觀看視頻，D017544-1)

局部或全身麻醉下，左側(cè)肱動(dòng)脈切開后留置短鞘，雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺留置短鞘并預(yù)置血管縫合器。泥鰍導(dǎo)絲配合黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管超選進(jìn)入腹主動(dòng)脈內(nèi)臟區(qū)后，在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(digital subtraction angiography，DSA)輔助下推注對(duì)比劑進(jìn)行腹主動(dòng)脈多角度造影，明確AAA、CIA及IIA的直徑、長(zhǎng)度及角度，明確需要保留的單側(cè)或雙側(cè)IIA，必要時(shí)栓塞單側(cè)IIA。

經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈輸送主動(dòng)脈分支覆膜支架并于腎動(dòng)脈開口下方釋放，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈銜接一至數(shù)枚髂動(dòng)脈支架，使主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈支架系統(tǒng)在近、遠(yuǎn)端充分錨定。退出主動(dòng)脈輸送系統(tǒng)，并用一枚黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管造影，明確IBD制作的數(shù)據(jù)(包括CIA長(zhǎng)度、主動(dòng)脈髂支長(zhǎng)度、IIA直徑和長(zhǎng)度)。在另一無(wú)菌操作臺(tái)上，釋放一枚髂動(dòng)脈覆膜支架(Ankura，Lifetech)，應(yīng)用無(wú)菌尺和記號(hào)筆在髂支上標(biāo)記一個(gè)8 mm直徑的圓孔，用無(wú)菌電灼筆沿標(biāo)記孔切開支架膜性部分。采用5-0 Prolene線將10 mm×140 mm彈簧圈(Nester，COOK)和8 mm×20 mm短分支(Viabahn，Gore)縫于標(biāo)記孔邊緣(見圖1)。將自制IBD重新裝入輸送系統(tǒng)，輸送至腹主動(dòng)脈以銜接主體支架，緩慢釋放至短分支完全展開，固定住IBD支架輸送系統(tǒng)。經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈超選自制IBD的標(biāo)記孔和短分支，交換super core導(dǎo)絲并留置于IIA內(nèi)。造影確認(rèn)IIA及自制IBD的角度和位置，導(dǎo)入合適尺寸球囊擴(kuò)張式覆膜支架(Lifestream，Bard)或自膨式覆膜支架(Fluency，BARD或Viabahn，Gore)于IIA內(nèi)釋放，球囊擴(kuò)張后以充分貼合IBD的短分支和IIA內(nèi)覆膜支架的重疊部分。

注：A：體外釋放覆膜支架主體(Ankura，Lifetech)；B：8 mm×20 mm短分支支架(Viabahn, Gore)；C：使用5-0 Prolene將10 mm×140 mm彈簧圈(Nester，COOK)與短分支支架縫合圖1 自制髂動(dòng)脈分支支架

最后行造影檢查，明確支架形態(tài)、有無(wú)內(nèi)漏。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，此后每年隨訪復(fù)查1次(見圖2)。

注：A：術(shù)前CTA；B：術(shù)后CTA(正位)；C：術(shù)后CTA(后前位)圖2 患者術(shù)前、術(shù)后CTA

3 IBD技術(shù)的回顧與展望

在腔內(nèi)治療時(shí)代之前，CIAs以開放式手術(shù)治療為主，包括動(dòng)脈瘤結(jié)扎、動(dòng)脈瘤切除及血管重建術(shù)等。單純近端結(jié)扎有著較高復(fù)發(fā)率，且無(wú)法解除患者壓迫癥狀。動(dòng)脈瘤切除及血管重建可能有較好的遠(yuǎn)期效果，但是手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)通常較高[5]。腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，帶來(lái)了雜交手術(shù)、彈簧圈栓塞、“喇叭腿”技術(shù)、煙囪技術(shù)等。彈簧圈栓塞IIA，能有效降低CIAs及AAA的Ⅱ型內(nèi)漏，但會(huì)增加患者BC等并發(fā)癥的發(fā)生率，相對(duì)于單側(cè)IIA的栓塞，雙側(cè)IIA栓塞的缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重(BC：36.5% vs. 27.2%)[6-8]?！袄韧取奔夹g(shù)雖然能有效保留患者IIA的灌注，但是遠(yuǎn)期CIAs再次干預(yù)率較高[9]。而單純用覆膜支架覆蓋IIA，II型和 Ib型內(nèi)漏發(fā)生率較高[7]。煙囪技術(shù)包括同側(cè)髂外動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈倒裝煙囪及對(duì)側(cè)髂翻山重建的煙囪(crossover chimney，COCh)技術(shù)，由于支架凹槽之間的縫隙，煙囪技術(shù)存在I型內(nèi)漏可能。但有部分研究者報(bào)道單中心COCh技術(shù)與IBD有著相似的成功率和IIA通暢率[10]。

相對(duì)于其他術(shù)式，IBD保留IIA在精準(zhǔn)治療累及CIA且需保留IIA的主髂動(dòng)脈瘤患者，具有較高的技術(shù)成功率、良好的通暢率，降低了犧牲IIA而帶來(lái)的盆腔缺血發(fā)生率，也降低了曠置IIA造成的支架內(nèi)漏發(fā)生率。目前已有的商用IBD有著較高解剖學(xué)要求(CIA長(zhǎng)度>50 mm，直徑>18 mm，Cook Zenith，Cook Medical說(shuō)明書)，通常還要求IIA長(zhǎng)度>10 mm、直徑<11 mm。雖然有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可將手術(shù)適應(yīng)癥適當(dāng)拓展，但高達(dá)40%的患者因?yàn)檩^短的CIA、短細(xì)的髂外動(dòng)脈(external iliac artery，EIA)以及IIA的直徑長(zhǎng)度等解剖條件不符，而無(wú)法使用商用IBD[4,6,11,12]。自制IBD的優(yōu)勢(shì)首先是能有效降低患者CIA、EIA、IIA長(zhǎng)度及直徑的解剖學(xué)要求，從而擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥。但是應(yīng)注意對(duì)于自制IBD患者仍需滿足CIA長(zhǎng)度至少>20 mm，直徑>18 mm，IIA長(zhǎng)度及直徑限制可通過(guò)將分支支架置入IIA壁支或臟支，降低解剖學(xué)要求而有效擴(kuò)大CIAs的腔內(nèi)治療適應(yīng)癥[6,12]。其次，自制IBD可根據(jù)術(shù)前CTA圖像或術(shù)中DSA調(diào)整開窗部位及開窗直徑大小，從而選擇更為合適的著陸區(qū)。而選取長(zhǎng)度及直徑更為合適的EIA、IIA覆膜支架，則有效降低了因?yàn)槌叽绮缓线m所導(dǎo)致的內(nèi)漏、支架折疊等風(fēng)險(xiǎn)[13]。目前自制IBD尚缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，其遠(yuǎn)期通暢率及支架系統(tǒng)的穩(wěn)定性仍有待進(jìn)一步探索。