李小芒 ，高燕 ，鄭鶴鵬 ，趙嘉

（桂林醫(yī)學(xué)院 a.護理學(xué)院；b.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004）

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和教育信息化的全面推進，線上線下混合式教學(xué)（以下簡稱混合式教學(xué)）廣泛應(yīng)用于護理教學(xué)中，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣、提高教學(xué)效果和培養(yǎng)學(xué)生綜合能力等方面具有顯著成效[1]，近年來， 混合式教學(xué)還被應(yīng)用于護理專業(yè)實訓(xùn)教學(xué)中， 對提高學(xué)生的學(xué)習能力和實訓(xùn)技能具有明顯的促進作用[2-3]。 我院自2016 年始在《護理學(xué)基礎(chǔ)》的理論和實訓(xùn)教學(xué)中均開展混合式教學(xué)模式， 取得明顯成效，2019 年獲廣西壯族自治區(qū)級線上線下混合式一流本科課程。 為適應(yīng)課程教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式的變革、推進課程考核的發(fā)展，我院在《護理學(xué)基礎(chǔ)》的實訓(xùn)考核中，采用線上線下混合式考核模式，取得了良好的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇我院四年制2018 級本科班12 個護理學(xué)基礎(chǔ)實訓(xùn)小組（3 個小組組成1 大組，在同一時間段上課）144 名為研究對象，女生 134 名，男生 10 名，年齡 18～23（20.93±1.09）歲。 均已完成 3 個學(xué)期的公共課程、部分專業(yè)基礎(chǔ)課程，且相應(yīng)學(xué)期開設(shè)的專業(yè)課程相同。 采用抽簽法隨機抽取其中2 個大組為觀察組（72 名），2 個大組為對照組（72 名），2 組學(xué)生在性別、年齡、上學(xué)期期末考試成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 所有研究對象均知情同意。

2 研究方法

2.1 教學(xué)方法 2 組理論教材均使用李小寒、 尚少梅主編人民衛(wèi)生出版社出版的 《基礎(chǔ)護理學(xué)》 第6版， 實訓(xùn)教材均使用本校教師編寫世界圖書出版社出版的《護理學(xué)基礎(chǔ)實訓(xùn)教程》第2 版；線上輔助教學(xué)資源為教研室組織拍攝的標準操作視頻并上傳至“桂醫(yī)護生之光”微信公眾平臺，要求所有同學(xué)關(guān)注并對照練習；理論72 學(xué)時和實訓(xùn)108 學(xué)時，于第4和第5 學(xué)期開設(shè)，教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)進度相同，相同內(nèi)容由同一教師授課。

2.2 考核方式 考核的護理技能項目完全相同，2組均采用《護理學(xué)基礎(chǔ)實訓(xùn)教程》中的評分表作為評分標準。

2.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)考核方式， 即課堂學(xué)習后自主練習一段時間，當面考試，考試時教師只負責監(jiān)考、打分，每次監(jiān)考2~3 名護生，考試后進行反饋；期末操作考核為臨考前護生在所有操作中隨機抽取一個作為考核項目。

2.2.2 觀察組 采用混合式考核模式進行考核。

2.2.2.1 實訓(xùn)課后練習考核 觀察組護生于正式考試1 周前完成3 次練習考核視頻的拍攝， 此3 次練習考核由3 名不同的“小老師”監(jiān)考。 “小老師”依據(jù)“桂醫(yī)護生之光”微信公眾平臺中的標準操作視頻進行考核，并注明此次考核所用時間、分數(shù)、護生存在的優(yōu)缺點，相關(guān)資料打包上傳至小組QQ 群內(nèi)，供帶教老師了解護生的練習情況及“小老師”對正確操作的認知。完成了此要求的護生，才具有正式考核的資格。

2.2.2.2 正式考核 正式考核采用線下現(xiàn)場考核、線上視頻考核和線上線下相結(jié)合的情景病例考核3種方式進行。 （1）線下現(xiàn)場考核：對于細節(jié)較多和以真人為考試模特的操作，例如：靜脈輸液、無菌技術(shù)、生命體征測量等采用線下現(xiàn)場考核， 重點關(guān)注3 次練習考核中存在問題的改正情況， 并對考核情況進行反饋。 （2）線上視頻考核：對細節(jié)較少或不采用真人為考試模特的操作，例如：灌腸、穿脫隔離衣、鋪床等采用線上視頻考核。在拍攝的過程中，除要求語音清楚、畫面清晰外，個別細節(jié)要求有特寫鏡頭（詳見表1）。 將考核視頻傳至小組QQ 群，由帶教老師對每個護生的操作視頻進行評分并將操作的優(yōu)、 缺點以word 文檔的形式反饋。對照組相應(yīng)考核的時間供護生練習、帶教老師巡回指導(dǎo)。（3）線上、線下相結(jié)合的情景病例考核： 將2 個學(xué)期期末考核操作融合于8 個情景病例中， 考核護生在特定臨床環(huán)境下對操作的具體掌握、運用情況，同時結(jié)合臨床護理課程考核護生的綜合分析能力。 期末考試前2 周通過QQ群將病例發(fā)給護生并進行網(wǎng)上導(dǎo)課。4~6 名為1 組，通過網(wǎng)絡(luò)平臺查找資料，分析病例，并對除患者及患者家屬外的角色進行分工扮演，完成操作。對于存在的問題，QQ 群內(nèi)組織討論，老師負責引導(dǎo)。 正式考核時，老師扮演標準化患者及家屬（需顯示特殊病情變化的，例如：青霉素過敏性休克病例中患者病情變化由教師通過對高端模擬患者的設(shè)置來實現(xiàn)）。護生以團隊為單位，隨機抽取其中一個病例進行考核，老師除對操作進行評分，并從操作前準備（包括課前病例討論和分析情況、用物及著裝）、操作技能、應(yīng)急能力、團隊合作、護理記錄、溝通技巧、健康宣教7 個方面進行點評，操作成績即為團隊中每個同學(xué)的成績。課后老師對出現(xiàn)較多問題或錯誤的操作環(huán)節(jié)整理發(fā)送到QQ 群。

表1 線上視頻考核操作細節(jié)要求

表2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺的線上線下混合式考核模式實施情況

2.3 評價方法 （1）從2 個學(xué)期共11 次考核成績中隨機抽取鋪床術(shù)、無菌技術(shù)、皮試液配制、靜脈輸液、期末成績進行比較，了解2 組護生對操作的掌握程度。（2）自主學(xué)習能力評價量表：于開課前、第1 個學(xué)期結(jié)束和第2 個學(xué)期結(jié)束后分別進行問卷調(diào)查，了解不同時間段護生的自主學(xué)習能力。 該量表由臺灣學(xué)者Cheng 等[4]編制，包括學(xué)習動機、計劃和實施、自我管理、人際溝通4 個維度，20 個條目，采用Likert 5 級計分法， 得分越高表明自主學(xué)習能力越強。 本研究中其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.845。 （3）采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查觀察組護生對混合式考核模式的評價情況， 每個條目均包括 “同意”、“基本同意”、“不同意”3 個答案選項， 發(fā)放的問卷均有效收回。 以訪談形式了解師生對混合式考核模式的滿意度。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗、 重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用百分比描述。檢驗水準α＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組護生實訓(xùn)技能考核成績比較 觀察組護生鋪床術(shù)、無菌技術(shù)、皮試液配制、靜脈輸液、第2 學(xué)期期末實訓(xùn)技能成績均高于對照組。 見表3。

表3 2 組護生實訓(xùn)技能成績比較(，分)

表3 2 組護生實訓(xùn)技能成績比較(，分)

組別觀察組對照組t P n 72 72鋪床術(shù)91.86±2.27 90.53±3.71 2.602 0.010無菌技術(shù)91.74±3.48 89.65±5.13 2.852 0.005皮試液配制93.35±3.20 89.25±4.08 6.707＜0.001靜脈輸液93.51±3.84 90.17±3.94 5.159＜0.001第2 學(xué)期期末94.49±3.04 90.66±4.60 5.889＜0.001

3.2 2 組護生自主學(xué)習能力比較 2 組護生自主學(xué)習能力干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），第1 學(xué)期末及第2 學(xué)期末自主學(xué)習各維度及總分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 經(jīng) Mauchly 球形檢驗，滿足協(xié)方差矩陣球形，不需要對結(jié)果進行校正，自主學(xué)習能力各維度和總分的組間效應(yīng)、 時間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組護生授課前后自主學(xué)習能力得分比較（，分）

表4 2 組護生授課前后自主學(xué)習能力得分比較（，分）

項目學(xué)習動機觀察組對照組t P計劃和實施觀察組對照組t P自我管理觀察組對照組t P人際溝通觀察組對照組t P自主學(xué)習能力觀察組對照組t P n 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72授課前19.58±3.11 18.94±3.21 1.212 0.228 17.79±2.91 17.10±3.33 1.334 0.184 12.89±2.54 12.68±2.01 0.545 0.587 13.31±2.26 13.14±2.13 0.455 0.650 63.57±6.02 61.86±7.95 1.454 0.148第1 學(xué)期末 第2 學(xué)期末22.04±3.49 20.39±2.33 3.340 0.001 24.14±2.36 21.58±2.84 5.866＜0.001 19.99±2.99 18.88±1.98 2.632 0.009 23.81±2.69 20.69±3.15 6.377＜0.001 13.56±2.14 12.81±2.03 2.159 0.033 16.42±3.33 13.76±1.90 5.874＜0.001 14.64±2.06 13.53±2.03 3.258 0.001 15.97±1.65 14.14±2.12 5.790＜0.001 70.22±8.52 65.60±4.59 4.055＜0.001 80.33±5.69 70.18±7.37 9.250＜0.001 F時間52.670 98.012 37.895 27.925 116.643 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F組間35.572 38.123 29.007 29.403 77.888 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 F交互3.733 7.013 10.274 5.797 13.509 P 0.025 0.001＜0.001 0.003＜0.001

3.3 觀察組護生對混合式考核模式的評價 觀察組護生對混合式考核各項目的贊成率均在95%以上。 見表 5。

表5 觀察組護生對混合式考核模式的評價（n=72）

4 討論

4.1 線上線下混合式考核模式促進護生自主學(xué)習，提高護生的實訓(xùn)技能 醫(yī)學(xué)知識的日益更新要求醫(yī)學(xué)生具有較強的自主學(xué)習能力。 考核壓力和學(xué)習興趣是自主學(xué)習的動力來源[5]。 在考試壓力下，2 組護生都能被動進行練習，但觀察組在3 次練習考核中，通過“練習—考核—練習”的循環(huán)反復(fù)，認識到自己學(xué)習中的不足， 主動安排， 制定適合自己的學(xué)習計劃，自我監(jiān)督、自我管理，針對練習考核中掌握欠佳或者操作錯誤的步驟， 對照微信公眾平臺中的標準視頻進行反復(fù)校正、練習；線上視頻考核時老師可對操作過程和細節(jié)重復(fù)檢查， 護生需拍出反復(fù)經(jīng)得起考驗的考核視頻，因此，他們有計劃地查漏補缺、加強練習。線上、線下相結(jié)合的情景病例考核在實訓(xùn)操作的靈活運用和不同學(xué)科知識融合方面提出了新要求， 此項考核的完成不僅要求護生加強實訓(xùn)練習和理論知識學(xué)習，還需合理安排部署、分工合作。同時，練習考核中護生互為“師生”、線上視頻考核中同學(xué)們互為“攝影師”和“模特”、線上線下結(jié)合的情景病例考核中護生為情景中不同身份的護士， 他們以新的身份在學(xué)習中溝通交流、密切配合，找到自我實現(xiàn)的價值感，產(chǎn)生學(xué)習興趣，進一步促進自主學(xué)習，提高學(xué)習效果。 而對照組部分護生因平時練習時沒有監(jiān)督、對練習效果無法評價、缺乏興趣而影響主觀能動性， 采取抽簽后臨時觀看其他護生操作或標準操作視頻的突擊方式應(yīng)付考試。因此，觀察組在學(xué)習動機、計劃和實施、自我管理和人際溝通方面均高于對照組，這與Eirik 等的研究[6]一致，在競爭的、愉快的教學(xué)活動中，護生的學(xué)習自覺性更高。表3 還顯示，自主學(xué)習各維度和總分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明自主學(xué)習能力可以通過不斷培養(yǎng)而得到提高，給護理教育者提供了依據(jù)。

自主學(xué)習能力的提高， 激發(fā)護生內(nèi)在的學(xué)習動力，促進護理知識和技能的獲得[7]。 另外，觀察組護生在練習考核時， 反復(fù)觀看標準視頻、 查看反饋意見，適時發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題，對學(xué)習過程進行調(diào)整；尤其擔任“小老師”時，監(jiān)督護生的同時反思自身操作情況。 因此，97.2%的護生認為通過此種考核模式，非常清楚地明確自身操作的優(yōu)缺點，有利于操作技能的提高。 正式考核時還可通過網(wǎng)絡(luò)平臺及時與老師溝通，獲得老師的反饋信息，方便后續(xù)學(xué)習過程中的改進或強化，提高學(xué)習效果。

4.2 線上線下混合式考核模式延伸了課堂，提高了護生對課程考核的滿意度

4.2.1 混合式考核模式在時間和深度上增加師生互動 在混合式考核模式過程中， 師生可利用網(wǎng)絡(luò)平臺頻繁互動，使練習與考核不受課堂內(nèi)、外時間和空間的影響。通過該模式，方便護生及時獲得老師的指導(dǎo)和支持；同時，老師還可根據(jù)練習考核視頻和“小老師”的評語，在正式考核前就對觀察組護生存在的問題非常明了，一方面有針對性地指導(dǎo)護生改進，另一方面可在后續(xù)教學(xué)中針對大部分護生存在的常見、多發(fā)問題進行強調(diào)，提高教學(xué)質(zhì)量。

4.2.2 混合式考核模式是形成性評價的新形式，能有效提高護生的綜合素養(yǎng)。 混合式考核模式采用練習考核與正式考核相結(jié)合，線下現(xiàn)場考核、線上視頻考核和線上線下結(jié)合的情景病例考核3 種正式考核形式有機互補，實現(xiàn)了形成性評價的即時、動態(tài)、多次對護生學(xué)習情況進行評估，并及時反饋，強化和促進護生學(xué)習[8]。 與教師作為唯一評價者的傳統(tǒng)考核模式不同，形成性評價還強調(diào)護生的自我評價、護生之間的相互評價與教師評價相結(jié)合[9]。 混合式考核模式不僅讓護生參與評價過程， 而且將考核前的練習、病例討論分析、資料查詢等環(huán)節(jié)的表現(xiàn)均列入考核結(jié)果中，實現(xiàn)了從傳統(tǒng)的重視學(xué)習結(jié)果到關(guān)注整個學(xué)習過程的轉(zhuǎn)變。

[致謝]感謝桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院宋麗萍博士對本文統(tǒng)計學(xué)的指導(dǎo)和審核！