熊照玉 ，李素云 ，楊賽 ，柯卉 ，黃海燕 ，周慧敏 ，晏蓉 ，劉云訪 ，劉天藝

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.乳甲外科；b.外科；c.胃腸外科；d.肝膽外科；e.重癥醫(yī)學(xué)科；f.骨科；g.胸外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430022）

營養(yǎng)支持是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良的重要手段，其中腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）是指經(jīng)胃腸道為患者提供各種營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方法[1]。 腸內(nèi)營養(yǎng)在為患者提供能量及蛋白質(zhì)的同時(shí)， 也會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，最常見的為胃腸道并發(fā)癥包括腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛及便秘等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受癥狀，嚴(yán)重者可能被迫中止腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。 國內(nèi)外文獻(xiàn)較多關(guān)注腹瀉、惡心嘔吐及腹脹腹痛[3]，對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘研究較少。 據(jù)報(bào)道，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘發(fā)生率為13.1%～85.0%[4-5]，各研究對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘的定義標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一， 有文獻(xiàn)認(rèn)為患者3 d 未解大便則為便秘，而有文獻(xiàn)定義4 d 沒有排便為便秘[6-8]。便秘影響住院患者腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進(jìn)行及其生活質(zhì)量，甚至?xí)＜吧黐9]。

風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生之前， 根據(jù)可能的征兆提前給予警示即預(yù)警，以及時(shí)應(yīng)對潛在的危險(xiǎn)[10]。 預(yù)警系統(tǒng)在護(hù)理領(lǐng)域中最早應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，現(xiàn)已逐漸成為住院患者的重要風(fēng)險(xiǎn)管理工具[11-12]。目前，國內(nèi)外尚未有腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的干預(yù)方案，盡早對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘實(shí)施監(jiān)測， 進(jìn)行預(yù)警分級及干預(yù)十分重要， 有助于臨床醫(yī)務(wù)人員盡快識別其發(fā)生，及時(shí)有效地提供干預(yù)，使腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果達(dá)到最大化。因此，本研究基于循證構(gòu)建了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，為臨床提供證據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組 小組成員共11 名，包括博士1名、碩士7 名、本科3 名。研究小組成員具體分工為：外科總護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)研究總方向及質(zhì)量把控；科護(hù)士長2 名，負(fù)責(zé)課題進(jìn)度及統(tǒng)籌安排工作；護(hù)士長3 名，負(fù)責(zé)聯(lián)系函詢專家；營養(yǎng)小組及具備循證資質(zhì)護(hù)士2 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評價(jià)、問卷編寫及論文撰寫；在讀研究生3 名，負(fù)責(zé)發(fā)放、回收問卷及數(shù)據(jù)分析。

1.2 收集資料形成問卷

1.2.1 確定問題 根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心 PIPOST 模式確定循證問題[13]，第1 個(gè)P 為行腸內(nèi)營養(yǎng)的成人住院患者；I 即腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方法；第2 個(gè)P 為臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師、患者及家屬；O 為行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者便秘發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)中斷發(fā)生率、營養(yǎng)狀況評分、生活質(zhì)量評分、醫(yī)護(hù)人員對最佳證據(jù)的知曉率、掌握率和執(zhí)行率；S 為本院住院部所有成人科室；T 為指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、隨機(jī)對照研究。

1.2.2 檢索證據(jù) 按照“6S”證據(jù)模型[14]，自上而下全面檢索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、Cochrane Library、Pubmed、Embae、CINAHL、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（CBM）、中國知網(wǎng)、萬方、維普。 英文檢索詞為：(“enteral nutrition* OR enteral feeding OR tube feeding”)AND (“constipation OR obstipation OR gastrointestinal dysfunction* OR gastrointestinal disorder* OR feeding intolerance”)； 中文檢索詞為：（“腸內(nèi)營養(yǎng)或鼻飼或管飼或腸內(nèi)喂養(yǎng)”）和（“便秘或胃腸道并發(fā)癥或胃腸道功能或并發(fā)癥或喂養(yǎng)不耐受”）。檢索時(shí)限均為從2015 年5 月—2020 年5 月。

1.2.3 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對象為成人住院患者；研究內(nèi)容為腸內(nèi)營養(yǎng)及/或便秘相關(guān)的文獻(xiàn)；近5 年內(nèi)的指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識、隨機(jī)對照研究；語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量評價(jià)不通過的文獻(xiàn)；無法獲取全文或信息不全。

1.2.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用JBI 證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014 版）對證據(jù)進(jìn)行分級和推薦[15]。 指南采用 《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[16]；專家共識及標(biāo)準(zhǔn)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類的評價(jià)（2016）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[17]；系統(tǒng)評價(jià)采用AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[18]；隨機(jī)對照研究采用JBI 對隨機(jī)對照研究評價(jià)表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[19]；證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐及臨床決策等追溯納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)，評價(jià)其依據(jù)的原始文獻(xiàn)的質(zhì)量。2名研究者分別對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查和質(zhì)量評價(jià)，如有不同意見則研究小組內(nèi)討論，最終納入11 篇國內(nèi)外文獻(xiàn)[20-30]。 納入文獻(xiàn)的一般資料及評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

1.2.5 形成函詢問卷 經(jīng)文獻(xiàn)查詢獲得最佳證據(jù)后，研究小組成員根據(jù)本院臨床實(shí)際情況，初步確定腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘的預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。 然后邀請本院2 名臨床營養(yǎng)專家、2 名胃腸道疾病相關(guān)專家及2 名臨床護(hù)理專家組成專家小組進(jìn)行討論及修改，擬定第1 輪專家函詢表。 該表分為5 個(gè)部分，（1）填表說明，簡要說明本研究的內(nèi)容和目的；（2）專家基本情況，包括年齡、性別、工作年限、職稱、職務(wù)、學(xué)歷等；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及處理措施函詢，請專家判斷每個(gè)預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施是否正確，勾選“同意”或“不同意”并按照Likert 5 級計(jì)分法進(jìn)行重要性判斷，“1=不重要、2=不太重要、3=一般重要、4=比較重要、5=很重要”，每個(gè)預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施后均設(shè)有意見欄；（4）專家判斷依據(jù)和熟悉程度。

1.2.6 制定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 本研究確定的指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)＞3.5、 變異系數(shù)＜0.2 且滿分比>20%，若不符合標(biāo)準(zhǔn)則根據(jù)專家意見研究小組討論后決定取舍[31]。

1.3 選取專家進(jìn)行函詢 專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)歷為本科及以上；職稱為中級及以上；在三級甲等醫(yī)院從事腸內(nèi)營養(yǎng)、 胃腸科或臨床護(hù)理工資10 及以上；愿意參加本研究并能完成2 輪專家咨詢。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取北京、廣州、長沙、南昌、南京、上海及武漢7 個(gè)城市共19 名專家進(jìn)行函詢； 專家的基本資料如下：專家年齡 28~49（41.79±5.80）歲；性別，女性16 名（84%），男性 3 名（16%）；學(xué)歷，本科 12 名（63%），碩士6 名（32%），博士 1 名（5%）；擔(dān)任博士生導(dǎo)師 2 名（11%），碩士生導(dǎo)師 6 名（32%）；高級職稱1 名（5%），副高級職稱 11 名（58%），中級職稱 7 名（37%）；工作年限為 7~31（20.79±6.33）年，其中臨床護(hù)理工作年限 7~31（19.42±7.70）年，護(hù)理教育工作年限 0~25（5.16±9.03）年，護(hù)理管理工作年限 0~23（12.47±6.74）年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 專家的一般資料采用頻數(shù)、均數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析；用層次分析法軟件確定各指標(biāo)權(quán)重； 專家積極性用問卷的有效回收率來表示；專家意見集中程度用均數(shù)（Mj）、滿分頻率（Kj）和變異系數(shù)（CV）表示，Mj、Kj 越大，CV 越小，表明專家意見越集中。專專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家熟悉程度系數(shù)（Cs）及判斷依據(jù)（Ca）來決定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr＞0.7 表明專家意見可信度高。 專家根據(jù)理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)及直觀感覺為判斷依據(jù)，依次賦值1.0、0.8、0.6、0.4；專家熟悉程度為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，依次賦值為 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。專家意見協(xié)調(diào)性由變異系數(shù)及肯德爾和諧系數(shù)表示，肯德爾和諧系數(shù)越大表明專家協(xié)調(diào)程度越好， 對于研究問題分歧越小[32]。 采用百分比衡量指標(biāo)權(quán)重大小。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 本研究進(jìn)行2 輪專家函詢，第1 輪及第2 輪均發(fā)放問卷19 份，回收問卷19 份，問卷有效回收率均為100%，說明函詢專家對本研究積極性很高。 第1 輪專家函詢有10 人提出建議，第2 輪專家函詢有2 人提出建議， 說明專家意見趨向統(tǒng)一。

2.2 專家的權(quán)威程度 2 輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.866 和0.902，均＞0.7，說明專家在該研究領(lǐng)域權(quán)威程度高，詳見表2。

表2 專家的權(quán)威程度

2.3 專家的集中程度 2 輪專家函詢后， 專家對各指標(biāo)意見較為統(tǒng)一，具體見表3。

表3 專家的集中程度

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn) 第1 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.139， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；第 2 輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為 0.301，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.5 專家函詢結(jié)果 2 輪專家咨詢后， 通過數(shù)據(jù)分析，根據(jù)指標(biāo)條目的納入標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家建議及研究小組討論， 最終形成腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，包括5 級便秘預(yù)警分級和17 條干預(yù)措施，見表5。 第1 輪函詢有10 位專家提出意見，增加一條干預(yù)措施，刪除1 條干預(yù)措施，修改4 條干預(yù)措施。第2 輪函詢有2 位專家提出意見，修改1 條干預(yù)措施。

表5 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案

表4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案構(gòu)建的內(nèi)容分析 對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)，專家在第1 輪函詢即達(dá)成一致。將腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘分為 5 級，0 級代表正常，1～4 級嚴(yán)重程度逐漸增加。對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘干預(yù)方案，第1 輪函詢專家建議刪除“更換為低密度營養(yǎng)制劑”，認(rèn)為采用低密度營養(yǎng)制劑的證據(jù)質(zhì)量不高。同時(shí)，增加措施“對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及便秘相關(guān)健康教育”， 認(rèn)為在便秘發(fā)生之前即采取措施十分重要。 3 項(xiàng)修改的措施為：在“加強(qiáng)補(bǔ)充水分，每日1.5 L 左右”中增加“依照患者體質(zhì)量以及實(shí)際情況，比如有無合并癥等來具體確定每日飲水量”，在“餐后半小時(shí)按順時(shí)針方向按摩腹部，每天2 次，每次15 min”中增加“病情允許時(shí)”，在“建立良好的排便習(xí)慣”中增加“重癥患者除外”，考慮患者個(gè)體病情，更符合臨床實(shí)際情況。 第2 輪函詢，將“在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加益生菌”、“在腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加果膠或膳食纖維”、“使用整蛋白配方”整合為“更改營養(yǎng)液配方成分：如添加益生菌、果膠、膳食纖維等，由短肽或單體型腸內(nèi)營養(yǎng)液配方更換為整蛋白配方等”，專家認(rèn)為這幾條措施內(nèi)容相似，合并后更精簡。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案構(gòu)建的科學(xué)性分析 本研究腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案內(nèi)容是基于循證檢索并結(jié)合臨床實(shí)際分析而來。 JBI 的循證護(hù)理模式目前在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應(yīng)用，科學(xué)性已得到認(rèn)同[33]。 本研究納入的研究為指南、臨床實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)及隨機(jī)對照研究，質(zhì)量評價(jià)均為A 或B，提取的證據(jù)等級比較高。其次，本研究運(yùn)用德爾菲法咨詢了國內(nèi)7 個(gè)地區(qū)的19 名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥鶠楸究萍耙陨蠈W(xué)歷，副高及以上職稱占63.2%。 2 輪問卷的有效回收率分別均為100%，第1 輪專家提出建議的占50%以上，說明專家對本研究的興趣較大、積極性較高。2 輪咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.866、0.902，表明專家的判斷是基于臨床實(shí)際和理論基礎(chǔ)，函詢結(jié)果可信度高、說服力強(qiáng)。 經(jīng) 2 輪咨詢后，變異系數(shù)均＜0.2，肯德爾和諧系數(shù)均＞0.3，表明專家對指標(biāo)的意見一致性和協(xié)調(diào)性均較好，結(jié)果可信度高。 本研究中運(yùn)用德爾菲法得到的函詢結(jié)果具有一定的科學(xué)性和可靠性。 最后，應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重，對各指標(biāo)的重要性進(jìn)行了科學(xué)的排序，更合理地指導(dǎo)臨床工作。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案構(gòu)建的實(shí)用性和可行性高 本研究構(gòu)建的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案包括了5 級預(yù)警分級及相對應(yīng)的具體的干預(yù)措施， 具有較好的實(shí)用性及可行性。 目前大家對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘關(guān)注較少，尚未有權(quán)威的定義及分級，其相關(guān)的干預(yù)方案也較少見。然而便秘的發(fā)生影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至?xí)袛嗄c內(nèi)營養(yǎng)的正常進(jìn)行， 影響患者的安全[34]。 一旦患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘，盡早識別和分析出問題，才能及時(shí)干預(yù)和處理。 因此，腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的構(gòu)建迫在眉睫，是臨床工作者及患者所需求的。

本研究在循證的基礎(chǔ)上， 通過2 輪專家咨詢確定了便秘預(yù)警分級及干預(yù)方案。首先，對于便秘的分級有了一個(gè)明確的定義，通過排便頻率、排便是否費(fèi)力、不盡感、糞質(zhì)及糞量描述，比較直觀，方便臨床人員對患者的便秘情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，例如“排便頻率每周2 次，排便輕微費(fèi)力，伴或不伴有不盡感，糞質(zhì)較硬，糞量輕微減少”。 其次，每個(gè)分級后都附有具體、可行的干預(yù)措施，每一級干預(yù)措施在上一級的基礎(chǔ)上增加，符合臨床實(shí)際操作的需求，如“確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑到達(dá)人鼻時(shí)溫度為37～40℃”、“臥床患者每2h 更換臥位”等。2013 年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的分級護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中明確指出， 應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行分級護(hù)理，動(dòng)態(tài)地調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施，從而持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[35]。 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘的癥狀易于觀察，我們根據(jù)其癥狀制定了明確的預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)。對于不同分級的便秘癥狀， 根據(jù)患者的實(shí)際情況制定護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施分級護(hù)理，并及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。 可避免護(hù)理不足或護(hù)理過度。

4 結(jié)論

本研究基于循證檢索，結(jié)合臨床實(shí)踐，通過專家會議法初步確定了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，并通過2 輪德爾菲法最終構(gòu)建了腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案。 該方案全面、客觀地對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)便秘進(jìn)行了分級預(yù)警，具有科學(xué)性和實(shí)用性。 下一步計(jì)劃在?？撇》客七M(jìn)該方案的臨床應(yīng)用，以檢驗(yàn)其可行性和敏感性，完善方案的內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全。