遲俊婷 ，陳飛 ，李思彥 ，張靜 ，陶紅霞 ，阮海慧 ，牛曉丹 ，王艷紅

（1.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034；2.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量反映的是其報(bào)告內(nèi)容的完整性和全面性，是質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析優(yōu)先報(bào)告的條目 （preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA），即 PRISMA 聲明于 2009 年由 David Moher 為代表的小組發(fā)布[2]，該聲明旨在規(guī)范和提升系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析 （systematic reviews/meta-analyses，SRs/MAs）的報(bào)告質(zhì)量，尤其是干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析。 近年來(lái)，護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析文獻(xiàn)數(shù)量不斷增長(zhǎng)，其報(bào)告質(zhì)量參差不齊[3]。 雖有部分學(xué)者探討我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量[4-6]，但其均未分析可能影響報(bào)告質(zhì)量的因素和提出具體的改善措施和實(shí)施方案；且隨著循證護(hù)理的快速發(fā)展，近幾年護(hù)理領(lǐng)域干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析報(bào)告質(zhì)量如何，尚無(wú)研究報(bào)告。 本研究旨在基于PRISMA分析近5 年中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)護(hù)理期刊上發(fā)表的干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量，探討其存在的問(wèn)題， 針對(duì)影響報(bào)告質(zhì)量的關(guān)鍵條目提出相應(yīng)對(duì)策， 為護(hù)理領(lǐng)域研究人員規(guī)范化報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析提供參考依據(jù)，最終提升其報(bào)告質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的護(hù)理期刊， 即 《中華護(hù)理雜志》、《護(hù)理學(xué)雜志》、《解放軍護(hù)理雜志》、《中國(guó)護(hù)理管理》和《中華護(hù)理教育》5 本期刊上發(fā)表的干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。 排除：（1）研究計(jì)劃書、摘要或會(huì)議記錄；（2）評(píng)論或信件；（3）方法學(xué)介紹文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM和wanfang 數(shù)據(jù)庫(kù)并輔以手工補(bǔ)充檢索， 收集中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的5 本中文護(hù)理期刊發(fā)表的所有干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析研究； 檢索時(shí)限為2015 年 1 月—2020 年 6 月。 以（中華護(hù)理雜志 OR護(hù)理學(xué)雜志OR 解放軍護(hù)理雜志OR 中國(guó)護(hù)理管理OR 中華護(hù)理教育）AND （系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR 系統(tǒng)綜述OR Meta 分析 OR 薈萃分析）為檢索策略進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 檢出文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNote X9 軟件，由2 名研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀標(biāo)題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。 資料提取內(nèi)容包括：（1）文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份和期刊名稱；（2）作者數(shù)量、第一作者所屬單位和單位數(shù)量；（3）研究對(duì)象、干預(yù)措施和疾病類型；（4）納入研究是否發(fā)表計(jì)劃書或進(jìn)行方案注冊(cè)、是否是以前綜述的更新；（5）是否陳述了資金來(lái)源和利益沖突等。

1.4 文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)前，先對(duì)研究人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)， 討論各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)鍵要素，達(dá)成一致再進(jìn)行正式評(píng)價(jià)。 基于2009 年發(fā)表的PRISMA 聲明[2]評(píng)價(jià)納入研究的報(bào)告質(zhì)量，PRISMA 量表由 7 個(gè)維度、27 個(gè)條目組成[7]，根據(jù)納入研究對(duì)各個(gè)條目的報(bào)告符合程度進(jìn)行給分，“完全報(bào)告”記 1 分，“部分報(bào)告”記 0.5 分，“未報(bào)告”記 0分。 每項(xiàng)研究的PRISMA 報(bào)告質(zhì)量的可能得分范圍是0~27 分。 將納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分為3 類：得分≤15分認(rèn)為報(bào)告有相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷，15~21 分認(rèn)為報(bào)告有一定的缺陷，21~27 分認(rèn)為報(bào)告相對(duì)完全[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將提取信息和評(píng)價(jià)條目結(jié)果輸入Office Excel 2019 表格中， 采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差描述PRISMA 量表的得分；頻數(shù)和百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。 本研究擬對(duì)納入研究的報(bào)告質(zhì)量從作者數(shù)量（≤2 名VS≥3 名）、作者單位性質(zhì)（醫(yī)院 VS 大學(xué)）、作者單位數(shù)量（1 個(gè) VS≥2個(gè)）和是否有基金資助（有基金VS 無(wú)基金）4 個(gè)方面進(jìn)行亞組分析， 并計(jì)算加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）及其 95%CI；P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 通過(guò)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 926 篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后（見(jiàn)圖1），共納入176 篇文獻(xiàn)，其中《解放軍護(hù)理雜志》60 篇，《中國(guó)護(hù)理管理》45 篇，《中華護(hù)理雜志》40篇，《護(hù)理學(xué)雜志》31 篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入的176 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析主要涉及基礎(chǔ)護(hù)理 44 篇（25.0%）和?？谱o(hù)理 132 篇（75.0%）（見(jiàn)表1）。 其中涉及較高頻次的干預(yù)措施排在前5位的分別為飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)（13.1%，23/176）、中醫(yī)護(hù)理干預(yù)（10.2%，18/176）、心理干預(yù)（8.5%，15/176）、護(hù)理教育（6.3%，11/176）和加速康復(fù)外科（5.1%，9/176）。

表1 我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的研究領(lǐng)域/內(nèi)容（n=176）

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 見(jiàn)表2。

表2 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)的PRISMA 評(píng)分為 14.5~24.5（20.17±2.00）分，其中 1篇文獻(xiàn)（0.6%，1/176）評(píng)分≤15 分，屬于嚴(yán)重的信息缺失；122 篇（69.3%，122/176）評(píng)分為 15~21 分，存在一定的報(bào)告缺陷；53 篇（30.1%，53/176）評(píng)分為 21~27 分，報(bào)告相對(duì)完全，詳見(jiàn)表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 納入文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量亞組分析結(jié)果 根據(jù)作者數(shù)量（≤2 名 VS≥3 名）、作者單位性質(zhì)（醫(yī)院 VS 大學(xué)）、作者單位數(shù)量（1 個(gè)VS≥2 個(gè)）和是否有基金資助（有基金VS 無(wú)基金）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：（1）作者數(shù)量≥3 名的研究PRISMA 評(píng)分較作者數(shù)量≤2 名的研究高（20.22±2.02 VS 19.72±1.80），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.342）。 （2）作者來(lái)自醫(yī)院的研究 PRISMA 評(píng)分較作者來(lái)自于大學(xué)的研究高（19.88±1.89 VS 19.28±1.94），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。（3）合作單位≥2 個(gè)的研究PRISMA 評(píng)分較僅1 個(gè)單位的研究低 （19.85±2.00 VS 20.51±1.96），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。 （4）有基金資助的研究PRISMA 評(píng)分較無(wú)基金資助的研究高（20.70±1.92 VS 19.79±1.98），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），詳見(jiàn)圖 2。

圖2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析報(bào)告質(zhì)量亞組分析

3 討論

3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析文獻(xiàn)數(shù)量增加 本研究共納入176 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析研究，39.8%（70/176）的研究以呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腫瘤為主；90.0%（160/176） 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析由≥3人完成，50.6%（89/176） 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析由多單位合作完成， 可看出越來(lái)越多的研究人員趨向于多機(jī)構(gòu)跨專業(yè)合作，這有利于系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析多元化和持續(xù)性發(fā)展。但納入的研究均未注冊(cè)計(jì)劃書、更新研究和報(bào)告是否存在利益沖突，可能會(huì)影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析報(bào)告質(zhì)量的完整性和內(nèi)部真實(shí)性[1]，這提示研究人員應(yīng)盡早注冊(cè)計(jì)劃書， 對(duì)已發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析及時(shí)進(jìn)行更新[9]，同時(shí)報(bào)告是否存在利益沖突，以改善系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量。

3.2 文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量存在不同程度的缺陷 PRISMA的發(fā)布規(guī)范了系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的撰寫，從報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果看，30.1%（53/176） 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析評(píng)分為21~27 分； 但仍有69.9%的研究評(píng)分在21分以下，表明我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析報(bào)告質(zhì)量還有待進(jìn)一步提高。 納入的176 篇文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量主要存在以下問(wèn)題。

3.2.1 納入的文獻(xiàn)均未完整報(bào)告結(jié)構(gòu)式摘要：納入的文獻(xiàn)均未完整報(bào)告結(jié)構(gòu)式摘要，這可能與國(guó)內(nèi)摘要的撰寫格式一貫以目的、方法、結(jié)果、結(jié)論為主，還未與國(guó)際上廣泛通用的摘要報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)相吻合有關(guān)。今后的研究應(yīng)在摘要中完整報(bào)道研究背景、資料來(lái)源、納入研究標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象和研究局限性以及注冊(cè)號(hào)等。

3.2.2 納入的文獻(xiàn)均未進(jìn)行注冊(cè)： 本研究所納入的研究均未注冊(cè)。 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析計(jì)劃書的注冊(cè)/發(fā)表可以減少對(duì)同一選題重復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，減少和避免選擇和報(bào)告偏倚、提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析更新時(shí)的透明度和可信度， 并為同領(lǐng)域研究人員學(xué)習(xí)和評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析結(jié)果提供依據(jù)[12-13]。因此，有必要采取相應(yīng)的措施， 呼吁國(guó)內(nèi)研究者進(jìn)行計(jì)劃書的注冊(cè)/研究方案的制定， 同時(shí)規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析注冊(cè)流程和注冊(cè)規(guī)范，督促系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的開(kāi)展和實(shí)施，提高報(bào)告質(zhì)量。

3.2.3 納入文獻(xiàn)中68.8%未完整報(bào)告檢索策略：系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析是對(duì)文獻(xiàn)的二次評(píng)價(jià)，其檢索是否全面，對(duì)結(jié)果有較大影響，可能造成語(yǔ)種偏倚或選擇性偏倚等[14]，因此對(duì)檢索策略進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告至關(guān)重要。 在所納入的研究中，68.8%的研究（121/176）未完整報(bào)告至少一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略， 這可能和國(guó)內(nèi)很多期刊有版面和字?jǐn)?shù)限制有關(guān)。 今后的研究應(yīng)詳細(xì)描述至少一個(gè)有代表性的數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略，這樣既能方便證據(jù)使用者評(píng)價(jià)研究的質(zhì)量， 也能提示研究者重視檢索策略的制定[15]。

3.2.4 納入文獻(xiàn)中71%未完整報(bào)告研究偏倚：69.8%的研究（123/176）完整報(bào)道了單個(gè)研究存在偏倚、約29%（51/176）的研究報(bào)道了研究偏倚（如發(fā)表偏倚和研究中的選擇性報(bào)告偏倚）。未來(lái)研究應(yīng)完整報(bào)告研究偏倚，以提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的整體質(zhì)量。

3.2.5 納入文獻(xiàn)的結(jié)果部分未完整報(bào)告應(yīng)報(bào)告條目：（1）納入的研究中只有 69.9%（123/176）的研究提供完整的流程圖，30.1%（53/176）的研究對(duì)于文獻(xiàn)篩選過(guò)程報(bào)道不詳細(xì)，應(yīng)報(bào)告文獻(xiàn)篩選流程圖，以增加系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的可重復(fù)性[16]；（2）不到 15%（26/176）的研究充分報(bào)告研究間偏倚，因此研究者對(duì)研究間偏倚予以重視，以增強(qiáng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的實(shí)施和解讀，提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的可信度；（3）超過(guò)一半（94/176）的研究中其他分析（如敏感性分析或亞組分析，Meta 回歸分析）未得到有效使用，應(yīng)對(duì)符合條件的研究進(jìn)行敏感性分析或亞組分析， 以探索潛在的因素。

3.2.6 納入文獻(xiàn)的討論部分缺乏對(duì)局限性及證據(jù)總結(jié)的報(bào)告：納入的文獻(xiàn)中，34.7%（61/176）的研究未對(duì)研究的局限性進(jìn)行完整報(bào)告；43.2%（76/176）的研究結(jié)論部分缺乏對(duì)證據(jù)總結(jié)的報(bào)告。 未來(lái)研究討論部分應(yīng)包括總結(jié)關(guān)鍵的發(fā)現(xiàn)， 根據(jù)已有證據(jù)解釋Meta 分析的結(jié)果，與相關(guān)研究做聯(lián)系比較，根據(jù)內(nèi)、外部真實(shí)性討論本研究與臨床應(yīng)用的相關(guān)性， 描述原始研究的不足和Meta 分析過(guò)程中潛在的偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響，并提出進(jìn)一步研究的建議等[16]，以增加文章的啟發(fā)性及對(duì)未來(lái)研究的指導(dǎo)作用。

3.2.7 納入的文獻(xiàn)均未報(bào)告利益沖突及資金資助情況： 在本研究所納入的文獻(xiàn)中沒(méi)有研究報(bào)告了主要利益集團(tuán)的相關(guān)性或資助方的經(jīng)濟(jì)利益沖突對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生的影響。因此，建議研究人員在今后的研究中應(yīng)加大對(duì)資金支持的報(bào)告， 減少利益沖突對(duì)研究結(jié)果的影響。

亞組分析結(jié)果顯示：系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析報(bào)告質(zhì)量有基金資助明顯高于無(wú)基金資助， 這可能與資助基金主要來(lái)源于政府和國(guó)家基金， 相關(guān)利益沖突對(duì)研究設(shè)計(jì)和報(bào)告影響較小有關(guān)； 作者數(shù)量≥3 名的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量高于作者數(shù)量≤2名的研究，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需進(jìn)一步高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

3.3 本研究的局限性及建議 首先，本研究對(duì)干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量是基于當(dāng)前收錄于中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)的護(hù)理期刊， 尚未納入中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)未收錄及其他國(guó)家的文獻(xiàn)和資料，存在選擇性偏倚，也無(wú)法與其進(jìn)行對(duì)比。 其次，雖然對(duì)所有研究員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)， 但仍不能排除因?qū)RISMA 的理解存在差異而導(dǎo)致評(píng)分結(jié)果的差異。

目前，我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域干預(yù)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的報(bào)告質(zhì)量仍存在一定的問(wèn)題，有必要采取相應(yīng)措施，加快國(guó)內(nèi)SRs/MAs 注冊(cè)平臺(tái)的建立和完善；同時(shí)加大對(duì)PRISMA 的宣傳和普及， 推動(dòng)其在護(hù)理期刊稿約中的引用；對(duì)研究人員進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的方法學(xué)培訓(xùn)，從源頭提升SRs/MAs 的證據(jù)強(qiáng)度，使其嚴(yán)格遵守PRISMA相關(guān)條目要求，規(guī)范、詳細(xì)地進(jìn)行報(bào)告；護(hù)理期刊的編輯和審稿人在同行評(píng)審階段也應(yīng)嚴(yán)格遵循PRISMA的指導(dǎo)方針，以提高循證護(hù)理研究的報(bào)告質(zhì)量。