鄧?yán)?，王茜，張冬花，左惠娟，林運(yùn)*

我國(guó)心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的患病率仍處于上升階段，推算CVD現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)3.3億［1］。PURE最新研究顯示，70%CVD歸因于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，其中代謝因素（血脂異常、原發(fā)性高血壓、糖尿病、肥胖）歸因危險(xiǎn)為41.2%，行為危險(xiǎn)因素（如煙草使用、酒精、飲食、身體活動(dòng)和鈉攝入）歸因危險(xiǎn)為26.3%［2］。依據(jù)CVD多種危險(xiǎn)因素水平高低和數(shù)目對(duì)未來(lái)10年CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和危險(xiǎn)分層，是確定動(dòng)脈粥樣硬化性CVD（ASCVD）一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施的依據(jù)。目前，我國(guó)在大樣本隨訪研究基礎(chǔ)上建立了CVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及危險(xiǎn)分層工具［3-4］，2017年發(fā)布的《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》［5］推薦了新的ASCVD危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。另外，為了強(qiáng)調(diào)干預(yù)可控的危險(xiǎn)因素與行為，改善心血管健康，2010年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）提出，CVD防控應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的7項(xiàng)心血管健康指標(biāo)為：4 項(xiàng)行為因素（不吸煙、控制體質(zhì)量、增加身體活動(dòng)、合理膳食）和3項(xiàng)生理生化因素〔血壓、總膽固醇（TC）及空腹血糖（FPG）達(dá)到理想水平〕［6］。既往我國(guó)大樣本人群隨訪17年結(jié)果顯示，與滿足0～2項(xiàng)理想指標(biāo)的人群相比，具有3～7項(xiàng)理想指標(biāo)的人群ASCVD事件的發(fā)生率分別降低17%、34%、45%、56%和76%［7］。原發(fā)性高血壓是CVD最大的危險(xiǎn)因素，歸因危險(xiǎn)度達(dá)到22.3%［2］，是CVD防治重點(diǎn)干預(yù)人群，但原發(fā)性高血壓患者心血管健康行為和因素的評(píng)估未見(jiàn)報(bào)道。為全面評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓患者發(fā)生 ASCVD事件的防治現(xiàn)狀，綜合分析了原發(fā)性高血壓患者CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及理想心血管健康行為和因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究方法為橫斷面研究，選擇2016年6月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓患者3 451例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲；（2）原發(fā)性高血壓病史半年以上；（3）3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)生化檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓患者以及妊娠高血壓患者；（2）明確診斷的惡性腫瘤；（3）明確診斷的冠心病或腦卒中；（4）精神疾病、癡呆（不能領(lǐng)會(huì)醫(yī)生意圖）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2015010），入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行面對(duì)面詢問(wèn)，一般信息包括：性別、年齡、缺血性ASCVD家族史、吸煙（現(xiàn)在吸煙、吸煙量、戒煙）、體育鍛煉等；病史信息包括：原發(fā)性高血壓病程及糖尿病、冠心病、缺血性腦卒中發(fā)病情況；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量身高、體質(zhì)量和血壓。測(cè)量血壓時(shí)統(tǒng)一使用歐姆龍HBP-7071血壓計(jì)，患者測(cè)量血壓前休息10 min以上，每位患者測(cè)量血壓3次，相鄰兩次測(cè)量間隔1～2 min，取后兩次測(cè)量結(jié)果的平均值。血液生化檢查包括：TC、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、FPG。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義 采用兩種方法對(duì)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及危險(xiǎn)分層，一種方法是武陽(yáng)豐教授建立的國(guó)人10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型（以下簡(jiǎn)稱預(yù)測(cè)模型方法）［3-4］，另一種方法為《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》提供的方法（以下簡(jiǎn)稱指南方法）（LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L為高危）［5］。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜5%，5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危［3，5］。理想的心血管健康定義采用AHA的建議［6］，包括7項(xiàng)理想的健康行為和因素〔（1）非藥物治療下血壓＜120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）非藥物治療下TC＜5.2 mmol/L（200 mg/dl）；（3）未經(jīng)治療FPG＜5.6 mmol/L（100 mg/dl）；（4）不吸煙/戒煙；（5）理想的體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（6）身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)；（7）健康飲食〕，本研究未收集健康飲食指標(biāo)，除外理想血壓和健康飲食外，其余5項(xiàng)心血管健康指標(biāo)納入分析。理想的BMI水平定義為：BMI＜24 kg/m2；理想的吸煙狀態(tài)定義為：從未吸過(guò)煙或戒煙超過(guò)1年；理想的身體活動(dòng)定義為：每周至少150 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或者75 min高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；理想飲食定義為符合膳食指南健康飲食標(biāo)準(zhǔn)4～5條［6-7］?，F(xiàn)在吸煙：過(guò)去吸煙達(dá)到100支，且調(diào)查前30 d內(nèi)吸過(guò)煙［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用 SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。評(píng)估兩種方法對(duì)ASCVD危險(xiǎn)分層判斷的一致性采用Kappa一致性檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息及ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估因素 年齡40～74歲，平均年齡為（57.3±8.2）歲，55歲以上2 110例（61.1%），女性2 351例（68.1%），原發(fā)性高血壓病程中位數(shù)為5年。《中國(guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》［5］直接確定為高危的條件：LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L、糖尿?。挲g≥40歲）、原發(fā)性高血壓3級(jí)的比例分別為4.9%、24.9%、2.9%和3.7%。FPG、TC、LDL-C、血壓以及BMI的平均水平見(jiàn)表1。

表1 原發(fā)性高血壓患者基本信息及其發(fā)生ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估因素（n=3 451）Table 1 Basic information and risk factors of ASCVD in patients with essential hypertension

2.2 兩種工具對(duì)原發(fā)性高血壓患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分層 ≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，兩種工具判斷的ASCVD不同危險(xiǎn)人群的構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.608，P=0.005），預(yù)測(cè)模型方法判斷ASCVD為高危的比例高于指南方法初評(píng)的結(jié)果（χ2=4.219，P=0.040）。＜55歲的原發(fā)性高血壓患者，兩種工具判斷的ASCVD不同危險(xiǎn)人群的構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=534.350，P＜0.001）；預(yù)測(cè)模型方法評(píng)估以低危為主（76.3%），高危的比例僅為6.6%，指南方法初評(píng)高危比例達(dá)到29.5%。對(duì)中?；颊哌M(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，66例患者（13.0%）調(diào)整為高危，最終高?；颊弑壤_(dá)到34.5%，見(jiàn)表2。

表2 原發(fā)性高血壓患者發(fā)生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層情況〔n（%）〕Table 2 Risk stratification of ASCVD in patients with primary hypertension

2.3 兩種方法對(duì)≥55歲的原發(fā)性高血壓患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一致性 預(yù)測(cè)模型方法判斷為低危、中危和高危的患者，指南方法同樣評(píng)估為低危、中危和高危的比例分別為51.9%（347/668）、44.5%（282/633）和56.0%（442/789），一致率為50.8%，經(jīng)內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，Kappa值=0.261（u=17.010，P＜0.001），故兩種判定標(biāo)準(zhǔn)一致性較差，見(jiàn)表3。

表3 兩種方法對(duì)ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況Table 3 Risk assessment of ASCVD by two tools

2.4 不同原發(fā)性高血壓患者理想心血管健康行為和因素比較 僅2.4%患者具有5項(xiàng)健康行為和因素，70.4%具有2～3項(xiàng)健康行為和因素。女性原發(fā)性高血壓患者不吸煙/戒煙比例、理想BMI比例、 FPG＜5.6 mmol/L、血壓＜120/80 mm Hg比例高于男性，TC＜5.2 mmol/L比例低于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別原發(fā)性高血壓患者理想身體活動(dòng)比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同性別原發(fā)性高血壓患者心血管健康指標(biāo)的數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）；女性≥1項(xiàng)、≥2項(xiàng)、≥3項(xiàng)、≥4項(xiàng)心血管健康指標(biāo)的比例均高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=33.980，P＜0.001；χ2=34.946，P＜0.001；χ2=107.419，P＜0.001；χ2=37.488，P＜0.001），見(jiàn)表 4。

表4 不同性別原發(fā)性高血壓患者理想心血管健康行為和因素比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of ideal cardiovascular health behavior and factors in patients with essential hypertension of different genders

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的原發(fā)性高血壓患者至少伴有1項(xiàng)代謝相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，預(yù)測(cè)模型方法評(píng)估為高危的比例略高于指南方法的評(píng)估結(jié)果，但二者內(nèi)部一致性較差；＜55歲且指南方法評(píng)估為中危的原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，超過(guò)10%調(diào)整為高危。調(diào)整后，兩年齡組不同危險(xiǎn)分層的構(gòu)成比基本一致，因此，有可能高估了低齡原發(fā)性高血壓患者ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)；和指南評(píng)估結(jié)果相比，預(yù)測(cè)模型方法低估了低齡人群ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。僅2.4%具有全部5項(xiàng)健康行為和因素，70.4%具有2～3項(xiàng)健康行為和因素；男性具有2項(xiàng)以上健康行為和因素的比例低于女性。

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層是制定治療策略以及一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施的依據(jù)。多個(gè)國(guó)家在大人群隨訪研究的基礎(chǔ)上建立了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并在此基礎(chǔ)上制定了評(píng)分方案和分層標(biāo)準(zhǔn)［9］。我國(guó)也建立了個(gè)體10年CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型和危險(xiǎn)分層方案［3-4］。但各國(guó)預(yù)測(cè)模型存在的一個(gè)共同的問(wèn)題，低估低齡人群ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。為了改善這一問(wèn)題，《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》建立了新的評(píng)估方法，首次提出對(duì)55歲以下處于中危者進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以校正評(píng)估及危險(xiǎn)分層結(jié)果［12］?！吨袊?guó)心血管病預(yù)防指南（2017）》［5］在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［12］的基礎(chǔ)上，將無(wú)需進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估直接列為高危的條件增加了單個(gè)危險(xiǎn)因素極高者條件，進(jìn)一步擴(kuò)大了高危人群的比例。對(duì)＜55歲，初次評(píng)估為中危者進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，修正分層結(jié)果［5］。本研究對(duì)比預(yù)測(cè)模型方法和指南方法對(duì)原發(fā)性高血壓患者發(fā)生ASCVD危險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。對(duì)于≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，兩種評(píng)估方法危險(xiǎn)分層的構(gòu)成比沒(méi)有顯著差別，但內(nèi)部一致性較差。而對(duì)于＜55歲的患者，兩種評(píng)估方法危險(xiǎn)分層結(jié)果存在顯著的差異，和指南方法相比，預(yù)測(cè)模型方法低估了此人群發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。而通過(guò)余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，約10%的中危患者調(diào)整為高危。但本研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整后≥55歲和＜55歲患者不同危險(xiǎn)分層的構(gòu)成比基本一致，因此，推斷《中國(guó)心血管病預(yù)防指南》有可能高估了低齡原發(fā)性高血壓患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。沈德蕾等［13］采用《中國(guó)成人血脂異常防治指南》的方法對(duì)上海市徐匯區(qū)45～55歲居民發(fā)生ASCVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，超過(guò)80%為高危，高估了此人群發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。此結(jié)果還需在大規(guī)模人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。如果進(jìn)一步研究得出相同的結(jié)論，則需要調(diào)整余生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，保證評(píng)估結(jié)果的合理性。

理想的心血管健康行為因素和危險(xiǎn)因素相反，反映了ASCVD預(yù)防的價(jià)值，旨在通過(guò)生活方式調(diào)整，干預(yù)可控的危險(xiǎn)因素與行為，改善心血管健康。理想的健康行為和因素包含了3項(xiàng)代謝性指標(biāo)，4項(xiàng)行為指標(biāo)。具有健康行為和因素?cái)?shù)目越多，ASCVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越低［7，13-18］。隊(duì)列研究表明，如果達(dá)到7項(xiàng)理想心血管健康指標(biāo)，我國(guó)成年人可減少62.1%的ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果能夠保持4項(xiàng)理想的健康行為，可減少17%的ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與滿足0～2項(xiàng)理想健康指標(biāo)的人群相比，具有3、4、5、6、7項(xiàng)理想指標(biāo)者發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)分別降低17%、34%、45%、56%和76%。由此推測(cè)，如果能達(dá)到心血管健康的理想狀態(tài)，可以預(yù)防62.1%的ASCVD事件（38.7%的冠心病事件、66.4%的腦卒中事件以及60.5%的ASCVD性死亡事件）的發(fā)生［7］。但值得特別關(guān)注的是，中國(guó)成人理想心血管健康者僅占0.2%（男性：0.1%；女性：0.4%）；0.7%（男性，0.4%；女性1%）保持了4項(xiàng)理想健康行為，13.5%（男性：5%；女性：22.3%）具有4項(xiàng)理想健康因素。這項(xiàng)研究還提示，女性擁有理想健康行為和因素的數(shù)目多于男性，多數(shù)男性有3～4項(xiàng)，而女性多為4～5項(xiàng)［18］。本研究也有相同的發(fā)現(xiàn)，女性3項(xiàng)健康行為和因素（不吸煙、理想BMI、未治療的FPG＜5.6 mmol/L）的比例均高于男性，而男性僅1項(xiàng)健康因素（TC＜5.2 mmol/L）的比例高于女性。

本研究存在不足之處：首先，本研究為單中心橫斷面研究，只收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院門診就診的原發(fā)性高血壓患者，研究對(duì)象可能存在選擇性偏移，比如，病情比較重，危險(xiǎn)因素多，危險(xiǎn)分層為高危的患者比例較高，研究結(jié)果不能外推到原發(fā)性高血壓群體。其次，本研究沒(méi)有收集患者飲食相關(guān)的信息，未得出健康飲食在原發(fā)性高血壓患者中的比例，在進(jìn)行理想健康行為和因素?cái)?shù)目分析時(shí)，未能將健康飲食納入。最后，由于研究對(duì)象為服藥治療的原發(fā)性高血壓患者，健康因素指標(biāo)“非藥物治療下BP＜120/80 mm Hg”不存在，因此本研究只分了7項(xiàng)健康行為或因素中的5項(xiàng)。

綜上所述，本研究采用危險(xiǎn)因素水平、兩種危險(xiǎn)評(píng)估方法以及理想心血管健康指標(biāo)綜合評(píng)估原發(fā)性高血壓患者心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)90%以上的原發(fā)性高血壓患者至少伴有1項(xiàng)代謝相關(guān)的危險(xiǎn)因素；對(duì)于≥55歲的原發(fā)性高血壓患者，預(yù)測(cè)模型方法評(píng)估為高危的比例略高于指南方法，但二者內(nèi)部一致性較差；和指南評(píng)估結(jié)果相比，預(yù)測(cè)模型低估了低齡人群ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。僅2.4%的原發(fā)性高血壓患者具有全部5項(xiàng)健康行為和因素，70.4%具有2～3項(xiàng)健康行為和因素。

作者貢獻(xiàn)：鄧?yán)?、左惠娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；鄧?yán)?、王茜、張冬花進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；鄧?yán)哼M(jìn)行數(shù)據(jù)整理，撰寫(xiě)論文；左惠娟進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；林運(yùn)對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。