馬春苗，于辛酉，陸彪，謝新寶，梁麗俊*

本文價值：

由于臨床醫(yī)師對紅細胞生成性原卟啉?。‥PP）的認識不足，常導(dǎo)致誤診和漏診。本文通過總結(jié)1例兒童EPP患者的診治過程，并對國內(nèi)報道的EPP患者相關(guān)的文獻進行歸納總結(jié)，得出結(jié)論：臨床中遇到光敏性皮膚損傷、不明原因肝功異常、腹痛、便秘、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)考慮卟啉病可能。疑似病例應(yīng)盡早行相關(guān)病理活檢或FECH基因檢測，以便于早期明確診斷并制定最佳治療方案及臨床管理策略。

紅細胞生成性原卟啉?。‥PP）是一種由亞鐵螯合酶（由FECH基因編碼）缺乏引起的遺傳性代謝性疾病，1961年MAGNUS等［1］首次提出并確定其為獨立的卟啉癥。EPP屬罕見病，發(fā)病率為1/75 000～1/200 000［2］，是兒童中最常見的卟啉病類型。EPP常為不全外顯率常染色體顯性遺傳，由18號染色體上FECH基因的等位基因突變所致［3］。臨床上，典型EPP患者FECH基因突變率約為90%［4］。FECH基因突變導(dǎo)致線粒體中亞鐵鐵螯合酶缺乏，使得原卟啉代謝障礙，在人體紅細胞、血漿、肝臟和皮膚中蓄積，并出現(xiàn)皮損、腹痛及肝損傷等表現(xiàn)，2%～5%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能障礙［1］。但是肝臟受累、肝衰竭多出現(xiàn)在成人［5］，鮮有早發(fā)型出現(xiàn)于兒童期［2］，繼發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）乃至死亡的病例更是鮮有報道。本文報道FECH基因突變所致EPP，繼發(fā)MODS死亡患兒1例，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。患兒及其家屬同意本報道且已簽署知情同意書。

1 病例簡介

患兒男，9歲，因“間斷腹痛12 d”于2018-10-16入住寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科。入院12 d前因進食不當(dāng)（冷饅頭），運動后出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，以臍周為主，發(fā)作時疼痛劇烈，屈曲位疼痛稍減輕，無其他癥狀。外院予乳酶生及顛茄片口服治療，腹痛無緩解且發(fā)現(xiàn)肝酶異?！蔡於彼岚被D(zhuǎn)移酶（AST）106 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）99.0 U/L〕、皮膚黃染，考慮病情加重，轉(zhuǎn)至我院。追問病史，2歲起出現(xiàn)暴露部位反復(fù)皮疹，表現(xiàn)為紅斑、糜爛、結(jié)痂等，日曬后加重，伴皮膚紅腫、灼痛，避光休息后皮疹好轉(zhuǎn)，外院曾擬診“濕疹”；平素偶有腹痛，可自行緩解；生長發(fā)育與同齡兒相仿，智力正常；父母親為非近親結(jié)婚。查體：痛苦面容，精神反應(yīng)欠佳，全身皮膚及鞏膜黃染，面部、雙耳廓可見米粒至錢幣大小紅斑、破潰及結(jié)痂，雙手背部皮膚增厚，可見菱縮性紋理（圖1），口唇干燥，唇紋呈放射狀，腹軟，全腹壓痛陽性，臍周顯著，無反跳痛及肌緊張，肝肋緣下6 cm，質(zhì)硬，脾臟肋緣下3 cm，余查體未見異常。

圖1 患兒雙手萎縮性干裂狀瘢痕Figure 1 Atrophic chapped scar in the child's hands

入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù) 9.17×109/L，中性粒細胞分數(shù) 71%，淋巴細胞百分數(shù) 19%，血紅蛋白 109.0 g/L，血小板計數(shù) 260×109/L；生化常規(guī)：鉀 3.6 mmol/L，鈉144 mmol/L，氯 12.8 mmol/L，尿素氮2.22 mmol/L，肌酐32.9 mmol/L，總膽紅素130.5 μmol/L，直接膽紅素76.2 μmol/L，間接膽紅素28.7 μmoL/L，ALT 223.3 U/L，AST 186.0 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 110.5 U/L；超敏C反應(yīng)蛋白 4.38 mg/L；便常規(guī)和尿常規(guī)未見異常；血清各噬肝細胞病毒（甲、乙、丙、丁、戊型）抗體及巨細胞病毒-DNA、EB病毒DNA測定均陰性；病毒全套：風(fēng)疹病毒、弓形蟲、單純皰疹病毒抗體IgM均陽性；T-SPOT陰性，布氏桿菌凝集試驗陰性，血清銅藍蛋白0.238 g/L；末梢血涂片：紅細胞大小不等，部分紅細胞中心淡染區(qū)擴大；凝血檢查示凝血時間延長；免疫球蛋白+補體+風(fēng)濕組合、抗雙鏈脫氧核糖核酸、可溶性核蛋白+抗核抗體、抗線粒體抗體+抗組織細胞抗體、抗肝腎微粒體抗體測定均陰性；骨髓穿刺結(jié)果示感染性骨髓象，未見泡沫細胞及戈謝細胞；常規(guī)心電圖未見異常；腹部彩超提示：肝大、脾大，膽囊壁水腫增厚；脾門處低回聲結(jié)節(jié)，考慮副脾：腹腔系膜、網(wǎng)膜腫脹，上腹顯著，橫結(jié)腸腸壁形態(tài)飽滿，回聲減低，結(jié)腸內(nèi)充盈較多氣回聲，闌尾未見明確顯示；腸系膜淋巴結(jié)增大；全腹CT：脾大、副脾。

診療經(jīng)過：入院后予西咪替丁抑酸、頭孢他啶抗感染、復(fù)方甘草酸苷保肝及補液對癥治療。3 d后患兒腹痛癥狀較前緩解，面部、雙耳廓皮損處有好轉(zhuǎn)，部分結(jié)痂脫落，雙手背部皮膚仍厚、粗糙并可見菱縮性紋理。皮膚科會診考慮：卟啉癥？多形日光疹？限于技術(shù)無法完善血、尿卟啉檢查，遂將患兒尿液在日光下放置約3 h后發(fā)現(xiàn)尿色轉(zhuǎn)為紫紅色，建議行基因檢測。采集患兒及父母的外周血2～3 ml，在北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗所采用高通量測序技術(shù)對患兒及其父母進行全外顯子檢測，檢測結(jié)果示：染色體位置Chr18-55253785［6］，全外顯子FECH基因存在雜合變異，突變位點位于c67+1G＞T，為剪接突變，導(dǎo)致氨基酸結(jié)構(gòu)改變，遺傳方式AR常染色體顯性遺傳，疾病表型EPP，變異來源母親（圖2）。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南（ACMG，2005）［7］，該變異初步判定為致病性變異（Pathogenic），PVS+PS1+PM2；PVS：該變異為零效變異（剪接突變），可能導(dǎo)致基因功能喪失；PS1：HGMD數(shù)據(jù)庫已有Erythropoietic protoporphyria該位點變異的致病性報道［6］；PM2：在正常人群數(shù)據(jù)庫中為低頻變異。經(jīng)家系驗證分析，患兒父親該位點無變異，患兒母親該位點雜合變異，但臨床未發(fā)病。

圖 2 患兒及父母基因測序圖Figure 2 Genetic sequencing of the child and his parents

第4天出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶氣短，伴劍突下疼痛，查體：心率120～130次/min，心前區(qū)可聞及收縮期Ⅰ～Ⅱ級雜音。心電圖示竇性心動過速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)運動未見明顯異常，左房室、右房室反流（少量），心功能測定正常。予口服美托洛爾降心率治療。完善動態(tài)心電圖示竇性心動過速，偶發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮。第7天患兒胸悶氣短癥狀較前好轉(zhuǎn)，腹痛緩解，家長要求出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。出院1個月后，因“感冒”出現(xiàn)皮膚黃染加重，伴全身水腫，呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心臟彩超示心包積液及房間隔缺損；腹部彩超示腹腔積液及肝脾腫大，3 d后出現(xiàn)血便、血尿，轉(zhuǎn)至我院7 h后因MODS死亡。

2 文獻復(fù)習(xí)

分別在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中以“紅細胞生成性原卟啉病”為檢索詞檢索2000年1月至2020年6月的中文文獻，檢索到17篇文獻，共報道24例患者。同時在PubMed中以“Erythropoietic protoporphyria”為檢索詞，以“病例報告”為文獻類型，檢索2010年1月至2020年6月的英文文獻46篇，共報道病例58例，加上本文1例，共計83例，其中男60例，女23例，男∶女2.6∶1；發(fā)病年齡1～54歲不等；有28例兒童在6歲之前起病，但僅有6例被確診。83例（100.0%）患者存在光過敏皮損，其中有80例患者自幼出現(xiàn)光過敏皮損。39例（46.9%）患者存在肝酶增高/膽紅素增高，20例（24.1%）患者出現(xiàn)腹痛，34例（40.9%）患者出現(xiàn)貧血，5例（6.0%）患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常。病理檢查包括肝臟穿刺活檢22例（26.5%）和皮膚病理活檢14例（16.9%）。FECH基因組測序為 EPP 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，共46例（55.4%）患者行基因測序。該病一般預(yù)后較好，本研究中有4例出現(xiàn)死亡，病死率為4.8%。

3 討論

EPP是一種FECH基因突變致亞鐵螯合酶缺乏、原卟啉代謝障礙的遺傳性代謝性疾病，大多數(shù)呈原發(fā)性，極少數(shù)為后天繼發(fā)性EPP，研究發(fā)現(xiàn)這與骨髓異常增生綜合征、鐵幼粒細胞性貧血、惡性腫瘤等密切相關(guān)［8］。因此疑診EPP時，首先行骨髓穿刺術(shù)排除繼發(fā)性是很有必要的。

原發(fā)性EPP臨床表現(xiàn)不一，具有多樣性、間歇性、隱匿性等特點，加之該病十分罕見，極易漏診。本文統(tǒng)計83例EPP患者臨床特點發(fā)現(xiàn)平均起病年齡6歲，而確診年齡28歲，有明顯的診斷延遲。MICHAELLE等［9］對瑞士的51例患者研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀及被確診的平均年齡分別為1歲和22歲，日本ALAGAPPAN等［10］研究發(fā)現(xiàn)，90%的患者首發(fā)癥狀出現(xiàn)年齡＜13歲。

EPP三大臨床癥狀為光過敏、腹痛、神經(jīng)病變。其中，典型光過敏皮損具有早期診斷價值，主要表現(xiàn)為日照皮膚出現(xiàn)紅斑、癢感、腫脹及水泡等，最終進展為皮膚苔蘚樣變。本文文獻復(fù)習(xí)中96.3%的患者在兒童期即出現(xiàn)光過敏皮損，但由于初診醫(yī)師認識不足，常忽視這一重要的早期診斷機會。本例患兒自幼出現(xiàn)日光過敏、顏面部及雙手皮疹典型皮損現(xiàn)象，但因家屬誤認為“曬傷”以及初診醫(yī)師誤診為“濕疹”，而延誤診治。

目前認為，EPP腹痛原因主要為血紅蛋白合成障礙時，胃腸組織內(nèi)5-羥色胺增加，胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，同時卟啉前體蓄積，毒性作用直接刺激胃腸道平滑肌。另外，EPP累及自主神經(jīng)時，可表現(xiàn)為急性劇烈腹痛發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐和便秘［11］。其他自主神經(jīng)癥狀可以有心動過速、高血壓、體位性低血壓。本例患兒有劇烈腹痛，治療過程中出現(xiàn)竇性心動過速、偶發(fā)室性期前收縮等心律失常，考慮自主神經(jīng)受累可能性大。本文文獻復(fù)習(xí)中出現(xiàn)腹痛占24.1%（20/83）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀占6.0%（5/83），國內(nèi)主要以光過敏皮膚表現(xiàn)為主［12］。這提示當(dāng)出現(xiàn)光過敏皮損、腹痛以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，嘗試著用一元論解釋，更有助于EPP的早期發(fā)現(xiàn)。

EPP病程一般呈良性演變，較少累及肝膽系統(tǒng)，當(dāng)原卟啉生成過多超過肝臟代謝時，大量原卟啉不能及時排出，在肝臟及小膽管聚集導(dǎo)致膽汁淤積、膽石癥、肝纖維化等，進而引起肝功能衰竭［13］。本例患兒出現(xiàn)皮膚黃染、肝酶異常，提示肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸（谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶升高為主，膽紅素以直接膽紅素升高為主），完善相關(guān)檢驗檢查，除外感染、自身免疫性及遺傳代謝方面疾病引起肝損傷，考慮EPP引起肝功能損害可能性大。肝功能損害又導(dǎo)致血紅蛋白合成紊亂，從而造成貧血，貧血負反饋促進骨髓造血進而加重原卟啉的聚集。本例患兒有肝臟受累及貧血表現(xiàn)，同時伴心臟受累，最終進展為MODS而死亡。本文文獻復(fù)習(xí)中46.9%（39/83）的患者有肝功能損害，其中肝酶異常（38例）幾乎伴隨著膽紅素升高（31例）同時出現(xiàn)，這提示肝功能相關(guān)檢驗指標(biāo)對早期診斷EPP有一定的幫助。

EPP診斷主要依靠：（1）光過敏皮損等癥狀，（2）游離原卟啉檢驗，（3）組織病理學(xué)改變，（4）基因檢測。EPP重在早期診斷，當(dāng)出現(xiàn)腹痛、神經(jīng)癥狀合并肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸時，尤其是有日光過敏皮損病史的患者應(yīng)當(dāng)警惕是否為EPP。疑診EPP時，原卟啉檢測是臨床中重要的診斷方式。血漿原卟啉參考范圍為0～560 nmol/L，大部分患者的原卟啉水平可以達到1 000 nmol/L以上，但限于大部分醫(yī)院缺乏檢測血尿原卟啉的條件，單靠臨床癥狀較難診斷。本研究將患兒尿液置于日光下曝曬后尿色轉(zhuǎn)為紫紅色，這不失為基層醫(yī)院早期初篩EPP的一種良好簡便方法，可能原理為經(jīng)400～595 nm波長的光照后會發(fā)生光動力反應(yīng)，原卟啉轉(zhuǎn)變?yōu)榧ぐl(fā)態(tài)的卟啉，導(dǎo)致各種活性氧產(chǎn)生［11］。近年來雖然基因檢測方法興起，但組織病理檢查仍為EPP確診的金標(biāo)準(zhǔn)，皮損病理可見PAS陽性、耐淀粉酶嗜酸性物質(zhì)沉積，肝穿活檢可見雙折光性原卟啉結(jié)晶沉積于肝細胞Kupffer細胞內(nèi)［9］?？傊谌鄙貴ECH基因測序檢查的情況下，依靠臨床癥狀、游離原卟啉檢驗及組織病理學(xué)檢查也能盡早診斷EPP。

近年來，隨著臨床對卟啉病認識的加深，F(xiàn)ECH基因在診斷EPP方面有很高的特異性。該基因位于染色體18q21.3～22區(qū)域［14］，大部分EPP是由該區(qū)域基因異常導(dǎo)致FECH基因部分缺失。本文患兒及父母基因檢測顯示，F(xiàn)ECH基因存在雜合突變，突變位點位于chr18-55253785，2010年WHATLEY等［15］首次報道該位點與EPP相關(guān)，核苷酸氨基酸序列c67+1G＞T，為剪接突變。經(jīng)家系驗證分析，先證者為FECH基因雜合變異，先證者母親也存在該位點變異，先證者父親無該位點變異。但先證者母親臨床未發(fā)病，若為隱性遺傳，理論上先證者需從雙親分別繼承一個致病基因，但基因結(jié)果示先證者父親無等位基因突變，考慮該患兒顯性遺傳可能大。由先證者母親合并基因變異但臨床未發(fā)病，進一步推測為不全外顯型常染色體顯性遺傳，該遺傳方式是EPP最常見的遺傳方式［16］。研究報道，EPP發(fā)病的閾值為突變基因使殘留酶的活性＜30%時臨床才會發(fā)病，因檢測條件有限，未能具體檢測本例患兒及其母親突變基因殘留酶活性，推測先證者殘留酶活性＜30%，表現(xiàn)為卟啉病的典型臨床表現(xiàn)，而先證者母親突變基因殘留酶活性＞30%，臨床未發(fā)?。?7］。WHATLEY等［18］發(fā)現(xiàn)有小部分EPP患者并未發(fā)現(xiàn)FECH基因突變位點，而是在5-氨基乙酰丙酸合酶2（ALAS2）發(fā)現(xiàn)突變位點，使ALAS2功能增強，隨著其功能的增加，F(xiàn)ECH 成為新的限制酶，導(dǎo)致原卟啉IX的積累。通過對基因的分析發(fā)現(xiàn)85.6%的患者FECH基因的內(nèi)含子3存在一單核苷酸多態(tài)性（SNP）IVS3-48T＞C（rs2272783），導(dǎo)致信使RNA的錯誤剪接，亞鐵螯合酶活性損失20%～40%，當(dāng)剪接突變與另一等位基因的失活突變配對時，酶活性可降低70%～90%，達到原卟啉癥狀的閾值。IVS3-48C等位基因頻率在不同人群中有較大的差異，日本［19］較高約43%，法國［20］約11%，在西非［21］則＜1%，同時發(fā)現(xiàn)其他的基因突變，包括c.1078-lG＞A、c.315-48T＞C、c.68-23C＞T、c.921A＞G，P307P）、c.953C＞A 等突變。

EPP目前治療以緩解癥狀為主，缺乏針對病因的治療［22］。針對皮損，主要是通過衣物和遮光劑如二氧化鈦和二氧化鋅來避免陽光照射。口服β-胡蘿卜素，可通過熄滅激發(fā)狀態(tài)的氧和游離根的作用來阻斷光敏反應(yīng)，或與卟啉有相同的最大吸收光譜，在角質(zhì)層起屏蔽作用［23］，從而增強患者對日光的耐受，對大部分患者起到保護作用，推薦每日口服60～180 mg，維持血清濃度在4～6 mg/L。另外，維生素B、維生素E或煙酰胺也有一定的治療作用。針對貧血，規(guī)律口服鐵劑具有較好療效［24］。相反的是，有研究稱缺鐵使原卟啉更容易從尿中排泄，一種“人工缺鐵”的方法是口服用小劑量羥基氯喹（100 mg）或氯喹（125 mg）；當(dāng)鐵蛋白水平＞1 000 ng/ml或更高時，可進行靜脈切開術(shù)使血清鐵蛋白減少有助于病情緩解，減少目標(biāo)為150 ng/ml［25］。低水平的血清鐵蛋白同時限制酒精、煙草和雌激素，可以使病情緩解［26］。

針對EPP患者肝臟受累，治療方法很有限。目前，認為考來烯胺通過阻斷原卟啉的腸肝循環(huán)，可促進原卟啉從糞便中排出；當(dāng)有膽汁淤積時，以熊去氧膽酸等保肝治療并在短期內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，具有減輕淤膽作用［27］。也有研究者采用反復(fù)輸血、血漿置換等方法來清除過多的原卟啉，緩解急性膽汁淤積［28］。當(dāng)EPP合并肝功能衰竭時，可以考慮肝移植［29］，但是肝移植不能改變患者的基因缺陷，移植后卟啉再次沉積于肝臟導(dǎo)致復(fù)發(fā)。可喜的是，肝移植術(shù)后早期進行骨髓移植，能夠糾正基因缺陷，可以作為一種根治的方法［30］，但對造血干細胞移植的選擇時機及適應(yīng)證暫不明確。文獻報道有1例嚴(yán)重肝功能損害的EPP患者血漿置換（Therapeutic plasma exchange，TPE） 及 紅 細 胞 置 換（RBC exchange，RCE）的治療效果優(yōu)于造血干細胞移植（HSCT），另一例接受的肝臟移植及HSCT的患者使得病情好轉(zhuǎn)［13］。

本例患兒入院后一直處于室內(nèi)避光治療，予復(fù)方甘草酸苷及茵梔黃保肝退黃、酒石酸美托洛爾緩解竇性心動過速、開塞露潤腸通便以及補液等其他對癥治療。治療后患兒皮膚及鞏膜黃染癥狀較入院時減輕，轉(zhuǎn)氨酶下降，結(jié)合膽紅素降低，精神癥狀較前好轉(zhuǎn)，患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，1個月后患兒因“感冒”使原有病情加重，伴全身水腫，呼吸困難，肉眼血尿及便血，心臟彩超示大量心包積液，考慮MODS，因搶救無效死亡，屬于EPP中較少見的多臟器受累的嚴(yán)重病例。本文統(tǒng)計中4.8%（4/83）的患者最終死亡，致死率較高，應(yīng)盡早診治EPP，有助于改善預(yù)后。

綜上，EPP是一種罕見疾病，目前相關(guān)研究和報道文獻不多，該病起病隱匿，病變累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)也具有多樣性，容易誤診和延誤診斷，臨床遇到光敏性皮膚損傷、不明原因肝功異常、腹痛、便秘、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)考慮EPP可能。疑似病例應(yīng)盡早行相關(guān)病理活檢或FECH基因檢測，有助于早期明確診斷并制定最佳治療方案及臨床管理策略，以減少患兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 。

作者貢獻：馬春苗進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責(zé)；于辛酉、陸彪、謝新寶進行評估及文章的修改；謝新寶負責(zé)英文修訂；梁麗俊指導(dǎo)論文撰寫與修改，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。