王潔，孫國珍，*，楊剛，鮑志鵬，劉沈馨雨，王琳

本研究價值：

我國慢性病康復(fù)工作進入一個新的發(fā)展階段，遠程居家康復(fù)理念逐漸滲透到慢性治療與康復(fù)中。盡管干預(yù)期間患者運動獲益顯著且依從性良好，但這種益處有賴于其長期依從，目前心臟病患者運動依從性隨干預(yù)終點變化的規(guī)律鮮見報道。本研究通過構(gòu)建潛變量增長曲線模型發(fā)現(xiàn)心房顫動射頻消融術(shù)后患者居家運動依從性呈現(xiàn)兩階段變化趨勢，即干預(yù)期間強度-時間依從性和頻率依從性為曲線遞增，隨訪期間兩者均下降；兩階段中患者運動頻率達標(biāo)程度越高，越容易完成運動強度、時間的目標(biāo)。建議醫(yī)務(wù)人員在臨床實踐中可優(yōu)先鼓勵患者“動起來”，先完成運動頻率目標(biāo)，再實現(xiàn)運動強度和時間的達標(biāo)。本研究結(jié)果可以為開展心房顫動射頻消融術(shù)后患者院外管理及健康促進工作提供參考依據(jù)。

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常類型之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人房顫患病率為0.71%，且隨年齡增長呈上升趨勢［1］。新型藥物的不斷出現(xiàn)、消融技術(shù)的日臻成熟已使得更多患者獲益，但術(shù)后患者仍存在活動耐力下降［2］、睡眠質(zhì)量差［3］等問題。研究表明，基于運動的心臟康復(fù)是安全且有效的，能夠改善房顫射頻消融術(shù)后患者心血管健康狀況、提高運動耐力、降低靜息心率、減輕焦慮抑郁情緒和提高健康相關(guān)生活質(zhì)量［4-5］。盡管諸多益處已被證實，但房顫射頻消融術(shù)后患者運動康復(fù)參與率較低、依從性不佳，嚴重影響康復(fù)的效果［6］。近年來，伴隨科技進步衍生出許多健康管理新模式，基于互聯(lián)網(wǎng)的移動醫(yī)療給患者全面、全程管理帶來了全新的模式、思路和希望［7］。而目前在我國有關(guān)心臟病患者運動依從性的研究多為干預(yù)性研究或橫斷面研究，依從性隨干預(yù)終點變化的規(guī)律尚不明確。本研究通過構(gòu)建潛變量增長曲線模型，探究房顫射頻消融術(shù)后患者在互聯(lián)網(wǎng)+居家心臟康復(fù)模式下干預(yù)及隨訪期間運動依從性的動態(tài)變化規(guī)律，為指導(dǎo)臨床制定房顫患者居家運動康復(fù)隨訪計劃進而提升運動康復(fù)效果提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年2月至2020年8月就診于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行射頻消融手術(shù)的72例房顫患者為研究對象。納入標(biāo)準：（1）確診為房顫且行射頻消融術(shù)的患者；（2）年齡≥18歲；（3）患者本人或其主要照顧者會使用智能手機；（4）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準：（1）因語言、理解能力等導(dǎo)致溝通障礙；（2）有精神疾病史；（3）合并嚴重軀體疾病或出現(xiàn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥；（4）合并有急性心肌梗死等其他運動禁忌證。本研究為縱向研究，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2021-NT-36）。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)+居家心臟康復(fù)模式下的運動康復(fù)

1.2.1 成立互聯(lián)網(wǎng)+居家心臟康復(fù)團隊 團隊成員包括心內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，主任護師2名，康復(fù)師1名，?？谱o士1名和研究生2名。研究前團隊成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，分工明確。

1.2.2 互聯(lián)網(wǎng)+居家運動康復(fù) 患者住院期間接受疾病與健康相關(guān)教育，知情同意后由研究者為患者建立個人數(shù)據(jù)庫，術(shù)后1個月（考慮到術(shù)后傷口愈合時間等問題，運動康復(fù)從術(shù)后1個月開始）至門診復(fù)查時進行心肺運動試驗及其他醫(yī)學(xué)評估，康復(fù)師根據(jù)評估結(jié)果為患者制定個性化運動處方，并通過“術(shù)康”APP醫(yī)護端發(fā)送至患者端?；颊甙凑仗幏竭M行居家運動，結(jié)合智能心率帶監(jiān)測和記錄運動中的心率變化、維持在靶心率范圍的有效運動時長等，數(shù)據(jù)可同步至醫(yī)護端。團隊成員定期匯總運動處方的完成情況和進展程度，并向患者反饋結(jié)果和督促其積極運動。此外，患者可通過微信共享平臺自主反饋每日運動情況，分享和交流運動感受，放大運動監(jiān)督效應(yīng)。

運動處方結(jié)合患者意愿和偏好制定，具體如下：以有氧運動為主，包括快走、慢跑、瑜伽等；運動強度為中等強度，靶心率=心率儲備×運動強度范圍+安靜心率，其中心率儲備根據(jù)心肺運動試驗獲得的最大心率和靜息心率計算，運動強度范圍60%～80%；每周至少進行3次運動；每周達到靶心率時間累計≥150 min。干預(yù)總時間為12周。

1.2.3 創(chuàng)建“過好房顫人生俱樂部” 該俱樂部是致力于房顫患者的自助互助，兼具治療性、支持性、互助性的疾病康復(fù)自治組織。俱樂部中有醫(yī)生、護士、運動康復(fù)師、醫(yī)務(wù)社工等多學(xué)科合作團隊支持，定期開展線上線下各項活動，包括“房顫康復(fù)”專題線下講座2次、網(wǎng)絡(luò)直播講課1次和戶外團體活動2次，幫助患者恢復(fù)最佳的心理、生理狀態(tài)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分，如性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)（在職、退休或無業(yè)）及是否合并其他慢性?。òǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）等。

1.3.2 運動依從性 結(jié)合DEKA等［8］研究和POZEHL等［9］研究，本研究將強度-時間依從性定義為患者運動時心率達到靶心率范圍的有效運動時長占每周規(guī)定運動時長的比例；并劃分依從性等級：＞0.8，依從性好；0.2～0.8，部分依從；＜0.2，不依從。此外，本研究將頻率依從性定義為每周實際運動天數(shù)與每周規(guī)定運動天數(shù)下限的占比。

1.4 資料收集方法 通過“術(shù)康”APP醫(yī)護端收集和導(dǎo)出患者運動數(shù)據(jù)，追蹤至24周，共測評7次，強度-時間依從性和頻率依從性均取測量節(jié)點前均值（0～1、2～4、5～8、9～12、13～16、17～20、21～24 周）作為測量節(jié)點的數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)和描述性統(tǒng)計分析，分別對強度-時間依從性和頻率依從性進行描述統(tǒng)計并計算其相關(guān)關(guān)系；采用Mplus 8.3軟件對7次測量數(shù)據(jù)進行潛變量增長建模［10］，分別考察強度-時間依從性和頻率依從性的變化軌跡是呈線性增長、二次型增長、階段性線性增長還是階段性二次增長，通過比較模型擬合結(jié)果，選取最優(yōu)模型；綜合考慮模型與實際數(shù)據(jù)整體擬合的χ2值，反映模型擬合優(yōu)劣的比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）、Turker Lewis擬合指數(shù)（TLI）、近似均方根誤差（RMSEA）和標(biāo)準化均方根殘差（SRMR）等指標(biāo)。模型擬合優(yōu)劣劃分標(biāo)準：（1）χ2越小，模型擬合越好；（2）CFI和TLI≥0.90，則模型擬合良好；（3）RMSEA和SRMR＜0.08，模型擬合較好。

以截距、線性斜率、二次斜率為潛變量，采用穩(wěn)健極大似然估計法（robust maximum likelihood estimate，MLR）［11］對均值、方差、協(xié)方差進行估計，分析初始運動水平、增長速度和加速度的關(guān)系。截距均值表示初始狀態(tài)，線性斜率均值表示平均增長速度；截距方差表示個體在各時間點的離散程度，線性斜率方差反映個體增長速度的離散程度。二次斜率描述加速或減速的變化過程，二次斜率方差反映個體間增長加速度的離散程度。

另基于上述最優(yōu)模型，以既往研究結(jié)果為依據(jù)［12-13］，遴選性別、教育程度、工作狀態(tài)和是否有合并癥作為時間恒定的協(xié)變量，以頻率依從性作為時間變化的協(xié)變量對強度-時間依從性進行條件潛變量增長建模。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究納入的72例房顫射頻消融術(shù)后患者中男43例，女29例；年齡25～80歲，平均年齡（58.6±11.5）歲；文化程度：小學(xué)及以下9例，初中或中專15例，高中28例，大專5例，本科及以上15例；工作狀態(tài)：退休47例，在職25例；有合并癥39例，無合并癥33例。

2.2 運動相關(guān)數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計 對房顫射頻消融術(shù)后患者強度-時間依從性和頻率依從性的7次測評數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量方差分析，并結(jié)合表1的相關(guān)矩陣及均值、標(biāo)準差來看，個體強度-時間依從性的相關(guān)關(guān)系在0.28～0.87，呈現(xiàn)先上升后下降的動態(tài)趨勢，轉(zhuǎn)折點存在運動第12周；個體頻率依從性的相關(guān)關(guān)系為0.33～0.89，呈現(xiàn)先上升后穩(wěn)定于高水平再下降的趨勢，轉(zhuǎn)折點仍在運動第12周；個體強度-時間依從性與個體頻率依從性的相關(guān)關(guān)系為0.24～0.96。

表1 各變量均值、標(biāo)準差和相關(guān)系數(shù)矩陣Table 1 The mean value，standard deviation and correlation coefficient matrix of each variable

2.3 強度-時間依從性動態(tài)變化趨勢 整體來看，二階二次增長模型擬合良好，見表2。初始強度-時間依從性的估計值為0.580，截距因子與線性斜率因子的相關(guān)系數(shù)為-0.578（P＜0.001），二次斜率因子與截距因子和線性斜率因子的相關(guān)系數(shù)分別為0.480（P＜0.001）和-0.973（P＜0.001）。第二階段呈現(xiàn)線性下降趨勢，估計值為-0.081。見表3。

表2 強度-時間依從性潛變量增長模型擬合情況Table 2 Intensity-time dependent latent variable growth model fitting situation

表3 強度-時間依從性二階二次增長模型擬合參數(shù)Table 3 Intensity-time compliance second-order quadratic growth model fitting parameters

2.4 頻率依從性的增長趨勢分析 整體來看，二階二次擬合模型更接近可接受值，見表4。初始頻率依從性的估計值為0.910，截距因子與線性斜率因子的相關(guān)系數(shù)為-0.277（P＞0.05），二次斜率因子與截距因子和線性斜率因子的相關(guān)系數(shù)分別為0.236（P＞0.05）和-0.984（P＜0.001）。第二階段二次增長因子與線性增長因子呈負相關(guān)且相關(guān)系數(shù)較高（相關(guān)系數(shù)為-0.829），見表5。

表4 頻率依從性潛變量增長模型擬合Table 4 Frequency dependent latent variable growth model fitting

表5 頻率依從性二階二次增長模型擬合參數(shù)Table 5 Frequency compliance second-order quadratic growth model fitting parameters

2.5 強度-時間依從性動態(tài)變化趨勢的影響因素 該條件模型對數(shù)據(jù)的整體擬合數(shù)據(jù)良好：χ2=82.434，P=0.112，CFI=0.985，TLI=0.979，RMSEA=0.054，SRMR=0.068。

性別、教育程度、工作狀態(tài)對房顫消融術(shù)后患者的初始強度-時間依從性水平、變化速度及加速度無明顯影響，是否有合并癥對患者初始強度-時間依從性水平存在明顯影響（P＜0.05），即患者合并癥越多，初始強度-時間依從性水平越低（P＜0.05），但對強度-時間依從性動態(tài)變化速度和加速度無明顯影響（P＞0.05）。運動1周內(nèi)至運動24周，患者頻率依從性對強度-時間依從性均具有正向影響（P＜0.001），見表6。

表6 二階二次型的條件潛變量增長模型的分析結(jié)果Table 6 Analytical results of the conditional latent variable growth model of the second-order quadratic condition

3 討論

3.1 房顫消融術(shù)后患者居家運動康復(fù)依從性動態(tài)變化趨勢 本研究在文獻回顧基礎(chǔ)上科學(xué)定義強度-時間依從性與頻率依從性，通過構(gòu)建潛變量增長曲線模型發(fā)現(xiàn)兩者均呈現(xiàn)兩階段變化趨勢，轉(zhuǎn)折點為運動第12周。其中，強度-時間依從性第一階段呈曲線遞增趨勢，增長速度逐漸減緩，第二階段呈線性下降趨勢；頻率依從性第一階段增長速度隨時間減緩，但穩(wěn)定于依從性良好水平，第二階段呈曲線下降趨勢，下降速度逐漸加快，與SWEET等［14］的研究結(jié)果相似。分析可能原因：（1）本研究中以運動1周內(nèi)的依從性代表初始狀態(tài)，處于較低水平，此時患者擔(dān)心體力活動會導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)、心臟不適甚至意外事件而產(chǎn)生對運動的恐懼心理，從而出現(xiàn)運動回避行為及運動量減少［15-16］。（2）在運動2～12周，臨床醫(yī)務(wù)人員的線上指導(dǎo)和鼓勵、同伴的正向反饋以及能夠滿足個體需求的運動方案，在很大程度上幫助患者消除安全顧慮，增強了信心［17-18］。此外，術(shù)后3個月內(nèi)是最佳恢復(fù)時機，大部分患者表現(xiàn)強烈的康復(fù)欲望，因此運動12周內(nèi)依從性逐漸增加。（3）本研究的干預(yù)周期為12周，之后醫(yī)務(wù)人員對于依從性弱化傾向的患者聚焦不足、教育反饋不及時，家屬在參與患者康復(fù)運動監(jiān)督的主動性減弱，因而運動依從性下降；另一方面，在運動12～24周隨訪期間，患者機體功能狀態(tài)得到改善，運動耐力提高［18-19］，社會、家庭角色恢復(fù)，有強烈意愿去恢復(fù)正常的工作和社會活動，使得其在參與康復(fù)方面產(chǎn)生沖突［19］，也導(dǎo)致運動依從性下降。提示醫(yī)務(wù)人員對患者院外隨訪管理中，需做到長期動態(tài)管理，督促個體定期報告運動執(zhí)行情況及問題；緊盯重點人群，對有依從性弱化苗頭和傾向的個體及時提醒，加強教育；發(fā)揮榜樣力量和個體主動協(xié)同作用，強化患者自我監(jiān)督意識，把運動行為內(nèi)化為自身的習(xí)慣。

3.2 房顫消融術(shù)后患者居家運動康復(fù)依從性動態(tài)變化的影響因素 目前已有研究證實，心臟病患者運動康復(fù)參與率和依從性與性別、教育程度、工作狀態(tài)及合并慢性病相關(guān)［20-23］，但對于房顫射頻消融術(shù)后患者運動康復(fù)依從性動態(tài)變化的影響因素分析較少。本研究以性別、教育程度、工作狀態(tài)及是否存在合并癥作為時間恒定的協(xié)變量建模后，發(fā)現(xiàn)性別、教育程度、工作狀態(tài)對強度-時間依從性的發(fā)展趨勢均無影響，可能與本組患者退休男性居多、受教育程度均較高有關(guān)；但合并癥越多的患者，其初始強度-時間依從性水平越低，原因可能是術(shù)后1個月時的運動耐力仍較低，且合并癥越多，患者癥狀常越多、身體功能較差，這會進一步加重運動恐懼心理，導(dǎo)致初始依從性不高。

在調(diào)查的7個時間段內(nèi)，患者運動頻率依從性的變化能正向影響強度-時間依從性的軌跡，且各時間段內(nèi)頻率依從性明顯高于強度-時間依從性。良好的頻率依從性表明，患者具有積極的運動康復(fù)意愿，但對增加運動強度和時間心存顧慮；隨著頻率的增加，患者的強度-時間依從性得到相應(yīng)改善。提示未來醫(yī)務(wù)人員在患者運動康復(fù)初始階段可以從運動頻率達標(biāo)開始，無需過分強調(diào)對運動強度和運動時長的達標(biāo)，在一定的運動頻次后，患者可獲得身體上的舒適體驗和積極的心理體驗，且通過在運動康復(fù)中的不斷嘗試和探索，逐步掌握運動技巧并推進運動進程，克服運動恐懼，最終實現(xiàn)規(guī)定運動強度、時間和頻率的同時達標(biāo)。

本研究的局限性：（1）本研究的樣本量偏小，且隨訪時間較短，導(dǎo)致相關(guān)臨床結(jié)果說服力不足；（2）本研究探討的影響因素局限于一般人口學(xué)和疾病特征，未來研究可延長追蹤時間，考慮心理社會因素在房顫射頻消融術(shù)后患者運動依從性變化中的作用。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+居家心臟康復(fù)模式下的運動康復(fù)對房顫射頻消融術(shù)后患者運動依從性有較好的助推和維持作用，干預(yù)期間強度-時間依從性和頻率依從性均遞增并穩(wěn)定于較高水平，隨訪追蹤期間依從性呈下降趨勢。頻率依從性的變化能正向影響強度-時間依從性。本研究亦提示，智能監(jiān)測設(shè)備聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)患者居家安全康復(fù)，但仍需設(shè)計患者居家運動康復(fù)的驅(qū)動機制，并將康復(fù)輔助器具納入醫(yī)保以保障民生擴大內(nèi)需，進而實現(xiàn)成本-效益最大化。

作者貢獻：王潔、孫國珍、楊剛、鮑志鵬、劉沈馨雨、王琳共同參與文章的構(gòu)思與設(shè)計；王潔、鮑志鵬、劉沈馨雨、王琳進行數(shù)據(jù)收集、整理；王潔進行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果分析與解釋，撰寫論文；孫國珍、楊剛、鮑志鵬負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；孫國珍進行論文修訂并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。