王冬梅 楊亞娟

臨床護(hù)理?？苹l(fā)展程度是衡量護(hù)理專業(yè)化水平重要標(biāo)志與推動(dòng)因素。神經(jīng)科疾病專業(yè)性極強(qiáng)，患者通常病情危重、變化快，監(jiān)護(hù)護(hù)理復(fù)雜且對(duì)護(hù)士專業(yè)需求非常高，其護(hù)理走向?qū)I(yè)化、專科化與專家化方向發(fā)展至關(guān)重要[1-3]。核心能力培養(yǎng)又稱勝任力培訓(xùn)，是決定危重患者搶救成功率和治愈率，改善組織中員工工作崗位要求知識(shí)、技能、能力與特質(zhì)的手段。國(guó)外?？谱o(hù)士常被稱作高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(Advanced Practice Registered Nurse，APRN)，具有較為成熟的核心能力培訓(xùn)和管理體系，如美國(guó)?？谱o(hù)士設(shè)置的包括執(zhí)照(Licensure)、評(píng)審(Accreditation)、認(rèn)證(Certification)、教育(Education)共4 項(xiàng)基本要素的統(tǒng)一監(jiān)管模式，其中對(duì)神經(jīng)科護(hù)士培養(yǎng)亦較早。相反，現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)神經(jīng)領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士管理體系研究極少，其核心能力系統(tǒng)培訓(xùn)尚未普及，角色定位不清、發(fā)展方向不明、溝通不良等問(wèn)題頻繁出現(xiàn)[4-5]。美國(guó)麻省理工學(xué)院聯(lián)合4 所大學(xué)于2000 年創(chuàng)立的構(gòu)思（conceive）-設(shè)計(jì)（design）-實(shí)施（implement）-運(yùn)行（operate）工程教育理念，簡(jiǎn)稱為CDIO,該教育理念強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生為中心，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培養(yǎng)實(shí)踐，構(gòu)建TOPCARES-CDIO 革新人才培養(yǎng)模式（T—C）。我院基于T—C 構(gòu)建綜合教學(xué)考核體系，探索對(duì)神經(jīng)外科?？谱o(hù)士核心能力培養(yǎng)實(shí)踐的影響，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年9 月—2019 年9 月神經(jīng)外科專業(yè)護(hù)士48 名為研究對(duì)象，經(jīng)過(guò)筆試與面試合格后統(tǒng)一進(jìn)行神經(jīng)外科專科護(hù)士培訓(xùn)。納入條件：女性；從事神經(jīng)外科專業(yè)護(hù)理≥2 年；有護(hù)士及以上職稱。按照組間基線資料可比的原則，分為對(duì)照組和觀察組，各24 名。兩組護(hù)生基線資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)神經(jīng)外科?？谱o(hù)士培訓(xùn)方法，參照我國(guó)指南構(gòu)建的“護(hù)士核心能力培養(yǎng)為目標(biāo)的課程體系”，采取專題理論講座、培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會(huì)議等多樣教學(xué)形式，定期考核，針對(duì)新入科或?qū)嵙?xí)護(hù)士實(shí)行“一對(duì)一”帶教；對(duì)高年資護(hù)士集中學(xué)習(xí)與培訓(xùn)新知識(shí)、較難課程學(xué)習(xí)[6-8]。通過(guò)演講和互動(dòng)形式結(jié)合理論與實(shí)踐操作，培養(yǎng)護(hù)理人員協(xié)調(diào)溝通能力。

1.2.2 觀察組 實(shí)施構(gòu)建基于TOPCARES-CDIO理念的綜合教學(xué)考核體系，予以對(duì)應(yīng)指標(biāo)下的核心能力培養(yǎng)考核方案?？己藰?biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。具體如下：

（1）構(gòu)思階段：查閱神經(jīng)科護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括臨床護(hù)理能力(CC)、批判性思維及科研能力(CR)、專業(yè)發(fā)展能力(PD)、人際關(guān)系能力(IR)、教育咨詢能力(TC)、法律與倫理實(shí)踐能力(LE)等。為將上述內(nèi)容轉(zhuǎn)化為培養(yǎng)過(guò)程可實(shí)踐方案，我院邀請(qǐng)神經(jīng)外科專家設(shè)計(jì)培養(yǎng)要求與目標(biāo)，咨詢省內(nèi)外科護(hù)理專家，組織帶教老師集體開(kāi)會(huì)備課。利用yahhp10.3 軟件設(shè)計(jì)層次模型，其中TOPCARESCDIO 模式目標(biāo)層作為篩選后的核心能力一級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，準(zhǔn)則層作為二級(jí)指標(biāo)，方案層為三級(jí)指標(biāo)。

（2）設(shè)計(jì)階段：預(yù)先對(duì)每次神經(jīng)外科護(hù)士學(xué)員按照年資、年齡、性格等分組，4～5 名為1 個(gè)線上群組，各組配備1 名臨床帶教導(dǎo)師與科研護(hù)理導(dǎo)師。針對(duì)臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、管理能力培養(yǎng)目標(biāo)以及TOPCARES-CDIO 模式的理論大綱，設(shè)計(jì)改革后實(shí)踐學(xué)習(xí)的10 大模塊，包括：①腦神經(jīng)檢查與意識(shí)狀態(tài)評(píng)估；②定期接受培訓(xùn)；③了解神經(jīng)學(xué)科現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)；④緊急搶救時(shí)操作嫻熟、準(zhǔn)確；⑤結(jié)合指南或共識(shí)給予護(hù)理措施改進(jìn)；⑥運(yùn)動(dòng)功能檢查與評(píng)估；⑦肌力評(píng)估量表的準(zhǔn)確應(yīng)用；⑧與患者及其照顧者的有效溝通；⑨顱腦手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；⑩掌握病房突發(fā)事件（腦出血、癲癇發(fā)作等）的處置流程。10 項(xiàng)各模塊課內(nèi)外線上學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)占比均為3:1，每項(xiàng)模塊分為2個(gè)實(shí)踐課時(shí)（60 min/課時(shí)）。

（3）實(shí)施階段：對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容分區(qū)為理論培訓(xùn)與臨床實(shí)踐2 大類。其中理論培訓(xùn)階段1 次/周，邀請(qǐng)知名神經(jīng)科醫(yī)療專家、護(hù)理專家與多學(xué)科聯(lián)合教授集中授課，包括專題講座、體驗(yàn)式教學(xué)、視頻播放講解等新媒體形式。臨床實(shí)踐階段則2～3 次/周，結(jié)合小組學(xué)習(xí)與個(gè)案管理，實(shí)踐示范與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐模式，設(shè)計(jì)側(cè)重平時(shí)實(shí)踐的形成性考核量表（見(jiàn)表1），每組導(dǎo)師組織討論、答疑、追蹤指導(dǎo)，開(kāi)設(shè)強(qiáng)相關(guān)性主題工作坊活動(dòng)，并要求組員以“思維導(dǎo)圖”形式呈現(xiàn)日常作業(yè)；設(shè)立讀書或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)促進(jìn)組間交流溝通。整個(gè)學(xué)期綜合教學(xué)考核共6 次，每次5 分。

表1 神經(jīng)?？谱o(hù)士核心能力形成性考核標(biāo)準(zhǔn)

（4）運(yùn)作階段：每位神經(jīng)外科?？谱o(hù)士培訓(xùn)期末均需完成終結(jié)性理論考核，內(nèi)容包括個(gè)案護(hù)理、實(shí)踐拓展培訓(xùn)過(guò)程理論與實(shí)踐知識(shí)。實(shí)踐內(nèi)容考核4 人1 組，在其他班級(jí)組員觀摩下展示自身工作思考、循證證據(jù)、護(hù)理難點(diǎn)處理、設(shè)計(jì)思路與實(shí)現(xiàn)過(guò)程，運(yùn)作過(guò)程可邀請(qǐng)導(dǎo)師共同參與討論與探討，分享總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）GSES 量表評(píng)分：選擇德國(guó)教授及其同事編制的一般自我效能感量表(GSES)進(jìn)行自我效能評(píng)分，該量表共含10 個(gè)條目，各條目采取Likert 4 級(jí)計(jì)分，從“1 分”至“4 分”分別代表“完全不正確”到“完全正確”。要求被調(diào)查者必須全部答光10 項(xiàng)條目，否則無(wú)效。累計(jì)評(píng)分范圍10～40 分，評(píng)分越高表明患者自我效能水平越高。該量表有簡(jiǎn)便易操作，信效度良好等優(yōu)點(diǎn)[9]。

（2）自制神經(jīng)外科?？谱o(hù)士核心能力量表：參考劉明等編制的中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力量表(CIRN)，結(jié)合我院實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，我科研究者設(shè)計(jì)自制神經(jīng)外科?？谱o(hù)士核心能力量表，內(nèi)容包括臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、管理能力5 個(gè)維度，各維度分別由6、4、3、3、3 個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法，“1 分”到“5 分”分別代表“無(wú)能力”至“很有能力”，評(píng)分越高，說(shuō)明對(duì)應(yīng)神經(jīng)科護(hù)士專科核心能力越強(qiáng)。經(jīng)檢驗(yàn)信效度良好[10-11]。

（3）理論與護(hù)理實(shí)踐考核：理論考核以上機(jī)考試形式進(jìn)行，試卷內(nèi)容包括專科知識(shí)、消毒隔離、質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)管理、疑難病例分析、教育培訓(xùn)等。護(hù)理實(shí)踐考核2～4 個(gè)人1 組，考查團(tuán)隊(duì)答辯分?jǐn)?shù)，主題隨機(jī)選取氣道內(nèi)吸痰（含聲門下吸引）、鼻飼、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇等15 項(xiàng)操作。

1.4 調(diào)查方法

調(diào)查前向所有護(hù)士說(shuō)明本次調(diào)查意義，獲得同意，培訓(xùn)前后采取問(wèn)卷星互聯(lián)網(wǎng)方式向納入研究者問(wèn)卷調(diào)查，并要求獨(dú)立自主完成填寫。共發(fā)放48 份，回收有效問(wèn)卷48 份。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士自我效能感評(píng)分與核心能力得分情況對(duì)比

觀察組自我效能評(píng)分、臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通與協(xié)調(diào)能力和管理能力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)外科專科護(hù)士自我效能感評(píng)分與核心能力得分情況比較

2.2 兩組神經(jīng)外科?？谱o(hù)士理論和護(hù)理實(shí)踐考核成績(jī)對(duì)比

觀察組神經(jīng)外科專科護(hù)士理論考核和實(shí)踐考核成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）,見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)外科?？谱o(hù)士理論和護(hù)理實(shí)踐考核成績(jī)比較

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)神經(jīng)科專科護(hù)士核心能力教學(xué)培養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系現(xiàn)狀

神經(jīng)外科存在患者病情危重、復(fù)雜、變化快與并發(fā)癥多、工作量繁重以及護(hù)理技術(shù)難度大等特點(diǎn)，對(duì)?？谱o(hù)士專、深、細(xì)、精要求高。神經(jīng)外科?？谱o(hù)士核心能力強(qiáng)弱直接影響護(hù)理工作質(zhì)量和效率。查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的專科護(hù)士培訓(xùn)、考核及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基于臨床需求和符合專業(yè)發(fā)展需求的核心能力指標(biāo)體系仍有待研發(fā)和驗(yàn)證[12-13]。但是報(bào)道提及總文獻(xiàn)量較少，部分醫(yī)院已有初步探索與嘗試，使用范圍含神經(jīng)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)ICU；構(gòu)建方式上均選取文獻(xiàn)分析法，部分利用訪談法、問(wèn)卷調(diào)查、層次分析法或者對(duì)比研究法等；指標(biāo)體系中一級(jí)指標(biāo)多數(shù)涵蓋知識(shí)、技能和態(tài)度，部分同時(shí)納入臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、管理能力等，并細(xì)分至二級(jí)到三級(jí)。而樣本量偏小、培訓(xùn)對(duì)象不一、培訓(xùn)方式不一、核心能力指標(biāo)衡量差異等是當(dāng)前待解決主要問(wèn)題。

3.2 基于TOPCARES-CDIO 理念的綜合教學(xué)考核體系構(gòu)建

相關(guān)研究[14-15]提及以往神經(jīng)外科?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作普遍目標(biāo)不明、培訓(xùn)內(nèi)容形式與考核針對(duì)性弱，而加強(qiáng)護(hù)士核心能力培養(yǎng)，可有效增加專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因而為解決這一問(wèn)題，我院研究者參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合神經(jīng)外科臨床工作實(shí)際，基于學(xué)員自身能力，構(gòu)建“核心能力培養(yǎng)”的目標(biāo)，利用TOPCARES-CDIO 教學(xué)理念，采取構(gòu)思（conceive）-設(shè)計(jì)（design）-實(shí)施（implement）-運(yùn)行（operate）系列措施，激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力與學(xué)習(xí)興趣，通過(guò)計(jì)劃性、步驟性專業(yè)課程構(gòu)思與設(shè)計(jì)，將專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、急危重癥及疑難病案管理、質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)管理、臨床教學(xué)與科研、專業(yè)素養(yǎng)等多模塊內(nèi)容融入核心能力的目標(biāo)內(nèi)容、培養(yǎng)能力指標(biāo)以及掌握程度，并為整套核心能力培養(yǎng)建立形成性考核與終結(jié)性考核。

3.3 培養(yǎng)實(shí)踐效果

本次神經(jīng)外科專科護(hù)士培訓(xùn)開(kāi)始前，構(gòu)思與設(shè)計(jì)階段，圍繞對(duì)臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、管理能力5 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)目標(biāo)內(nèi)容解讀，構(gòu)思整個(gè)培養(yǎng)能力指標(biāo)與掌握程度設(shè)定，同時(shí)通過(guò)線上線下貫穿明確考核項(xiàng)目與考核內(nèi)容，使得培訓(xùn)大綱、進(jìn)度和具體運(yùn)作過(guò)程每步均獲得受訓(xùn)護(hù)士具體學(xué)習(xí)效果反饋。結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士自我效能感以及臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通與協(xié)調(diào)能力、管理能力等各維度均更優(yōu)，理論考核和護(hù)理實(shí)踐考核成績(jī)也高于對(duì)照組護(hù)士（P<0.05）。由于培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程，1 次/周集中式理論授課，加上2-3 次/周臨床實(shí)踐提供的小組學(xué)習(xí)與個(gè)案管理結(jié)合，實(shí)踐示范與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐模式結(jié)合，為每位學(xué)員保障持續(xù)“浸潤(rùn)”臨床工作與學(xué)習(xí)時(shí)間；要求組員以“思維導(dǎo)圖”形式呈現(xiàn)日常作業(yè)，開(kāi)設(shè)強(qiáng)相關(guān)性主題工作坊活動(dòng)等多元參與方式，也激發(fā)其判斷、分析、應(yīng)用以及創(chuàng)造能力，促使綜合教學(xué)考核體系內(nèi)靈活應(yīng)用病情觀察與提升臨床思維能力。設(shè)計(jì)的形成性考核標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)作階段核心能力終結(jié)性理論和實(shí)踐考核做了補(bǔ)充與發(fā)展，學(xué)員需提交并匯報(bào)個(gè)案護(hù)理、開(kāi)題報(bào)告和實(shí)踐拓展項(xiàng)目，不斷挖掘自身潛力，調(diào)動(dòng)工作積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性與使命感。