孔麗惠 朱惠璇 何杏芳

護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療病歷的重要組成部分,是護(hù)理人員對(duì)住院患者病情發(fā)展和變化的記載，展現(xiàn)患者治療及護(hù)理的全過(guò)程[1-2]。2018 年10 月1 日起，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)查閱、復(fù)印包括護(hù)理文書(shū)在內(nèi)的全部資料。因此,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量越來(lái)越受到各級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)的重視[3]。隨著科技的不斷發(fā)展，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,在電子護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控過(guò)程中，常發(fā)現(xiàn)記錄時(shí)間不正確、記錄缺乏完整性、計(jì)量錯(cuò)誤、漏項(xiàng)缺項(xiàng)等質(zhì)量問(wèn)題，環(huán)節(jié)質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及三級(jí)質(zhì)控體系管理是電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，是保證終末病歷質(zhì)量的前提[4-5]。臨床上常用的文書(shū)質(zhì)控方法為護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本[6]，質(zhì)控本的使用過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)漏登記、增加臨床護(hù)士的工作量、沒(méi)有及時(shí)修改錯(cuò)誤文書(shū)等問(wèn)題，增加出院質(zhì)控環(huán)節(jié)的壓力。我院從2019 年12 月開(kāi)始全面開(kāi)展三級(jí)質(zhì)控聯(lián)合批注式電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控方案，通過(guò)改進(jìn)質(zhì)控模式，細(xì)化流程，大大提高了終末病歷質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 病歷選擇

選取2019 年11—12 月我院口腔頜面外科出院護(hù)理病歷共126 本，其中2019 年11 月出院病歷67本為對(duì)照組，2019 年12 月出院病歷59 本為觀察組。納入條件：住院天數(shù)≥7 d 的住院病歷；在我院行手術(shù)的住院病歷。排除條件：非計(jì)劃二次手術(shù)及以上的病歷；危重癥患者的病歷；患有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的病歷。對(duì)照組平均住院時(shí)間14.39±6.76 d；平均護(hù)理文書(shū)頁(yè)數(shù)7.27±7.22 頁(yè)。觀察組平均住院時(shí)間13.15±5.26 d；平均護(hù)理文書(shū)頁(yè)數(shù)5.83±5.20 頁(yè)。兩組平均住院時(shí)間、平均護(hù)理文書(shū)頁(yè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參與調(diào)查的質(zhì)控人員19 名，入選條件：管床護(hù)士為本科室N1 級(jí)（工齡1～3 年）、N2 級(jí)（護(hù)師或工齡3 年以上）護(hù)士；出院質(zhì)控為組長(zhǎng)N3 級(jí)(主管護(hù)師或工齡10 年及以上)護(hù)士。其中N1 級(jí)護(hù)士2 名，N2 級(jí)護(hù)士11 名，N3 級(jí)護(hù)士6 名。

1.2 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控方案

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)行護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本質(zhì)控方案，質(zhì)控本內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、檢查人、存在問(wèn)題、責(zé)任人、修改簽名。一級(jí)質(zhì)控由各管床護(hù)士共同參與，每人分管2～3 個(gè)床位，每周至少1 次對(duì)自己所管床位的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)控,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題按照質(zhì)控本要求記錄[6]，責(zé)任人上班后及時(shí)查找質(zhì)控本并修改錯(cuò)誤文書(shū)。二級(jí)質(zhì)控由本科室組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組長(zhǎng)每日檢查組員文書(shū)質(zhì)控及修改情況，以及當(dāng)日出院病歷質(zhì)控，及時(shí)反饋進(jìn)行整改。每月文書(shū)總質(zhì)控員抽查質(zhì)控情況，若問(wèn)題未能解決則及時(shí)在科室例會(huì)上做出反饋與整改。三級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每天對(duì)3 d 內(nèi)出院病歷實(shí)行終末質(zhì)控以及對(duì)危重癥患者病歷的核查、抽查其他運(yùn)行病歷的質(zhì)控情況。每月與總質(zhì)控員進(jìn)行病案的檢查及問(wèn)題分析。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上將質(zhì)控方式改為批注式電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控，并細(xì)化流程，明確三級(jí)質(zhì)控人員的分配及崗位職責(zé)。管床護(hù)士使用批注式電子文書(shū)質(zhì)控方案每周至少1 次負(fù)責(zé)質(zhì)控自己所管患者的運(yùn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況。當(dāng)責(zé)任修改人登錄護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)時(shí)，系統(tǒng)彈出對(duì)話窗，雙擊即可進(jìn)入需要修改的界面進(jìn)行相關(guān)處理，修改后點(diǎn)擊解決即可。若沒(méi)及時(shí)修改，下次登錄系統(tǒng)時(shí)會(huì)再次彈出對(duì)話框提醒，直至修改完成為止。

在電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)上，所有護(hù)理文書(shū)均可實(shí)時(shí)批注，并自動(dòng)關(guān)聯(lián)責(zé)任人和責(zé)任科室，完成批注后將批注內(nèi)容實(shí)時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人以及責(zé)任病區(qū)，文檔中的批注內(nèi)容按Word 批注的顯示格式進(jìn)行展現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士可以直接在文檔進(jìn)行相關(guān)處理。系統(tǒng)中病區(qū)白板作為病區(qū)重要信息的一個(gè)綜合展示窗口，顯示每位責(zé)任修改人需要修改的內(nèi)容，相關(guān)責(zé)任人點(diǎn)擊即可進(jìn)入修改界面。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）參考衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》以及廣東省衛(wèi)生廳《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》等相關(guān)護(hù)理文書(shū)規(guī)范作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控護(hù)理文書(shū)里面的所有護(hù)理文件包括入院評(píng)估單、健康教育單、體溫單、護(hù)理記錄單、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表、疼痛評(píng)估與護(hù)理記錄、微量血糖檢測(cè)記錄單、護(hù)囑單。分析每本病歷出院質(zhì)控所需時(shí)間、出現(xiàn)錯(cuò)誤的次數(shù)。

（2）自制“電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控方案護(hù)士滿意度調(diào)查表”，使用第三方網(wǎng)絡(luò)軟件發(fā)放，調(diào)查方案使用前后護(hù)士的滿意度，分為滿意和不滿意2 項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷出院質(zhì)控所需時(shí)間、出現(xiàn)錯(cuò)誤的次數(shù)比較

觀察組病歷出院質(zhì)控所需時(shí)間短于對(duì)照組，出現(xiàn)錯(cuò)誤的次數(shù)少于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病歷出院質(zhì)控所需時(shí)間、出現(xiàn)錯(cuò)誤的次數(shù)比較

2.2 使用批注式電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控前后護(hù)士滿意度比較

使用批注式電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控后護(hù)士滿意度高于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 使用批注式電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控前后護(hù)士滿意度比較

3 討論

蔡珊珊[7]研究顯示臨床上常用護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本，質(zhì)控本的記錄內(nèi)容主要包括質(zhì)控時(shí)間、質(zhì)控人、問(wèn)題闡述、護(hù)理文件內(nèi)容及頁(yè)碼、責(zé)任修改人等[8]。在繁忙的臨床護(hù)理工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，手寫(xiě)質(zhì)控本增加了護(hù)士工作量，轉(zhuǎn)抄質(zhì)控本時(shí)常有字跡潦草、模糊等導(dǎo)致漏修改、重復(fù)書(shū)寫(xiě)等情況。每次護(hù)士上班都要翻找質(zhì)控本，查看有無(wú)需要修改的錯(cuò)誤文書(shū)，耗時(shí)耗力，導(dǎo)致經(jīng)常忘記修改，影響出院病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，而且護(hù)理質(zhì)量管理數(shù)據(jù)的收集，難以在質(zhì)控本上體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，使用三級(jí)質(zhì)控聯(lián)合批注式電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控方案后，終末護(hù)理文書(shū)缺陷顯著減少。原因分析：批注后將批注內(nèi)容實(shí)時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人以及責(zé)任病區(qū)，責(zé)任護(hù)士可以直接在登錄系統(tǒng)后進(jìn)行相關(guān)處理，護(hù)士能及時(shí)、準(zhǔn)確地修改錯(cuò)誤文書(shū)。如果忘記修改，下一次登錄系統(tǒng)時(shí)會(huì)再次提醒，直至修改完為止。病區(qū)白板公開(kāi)修改護(hù)士以及修改內(nèi)容，從而引以為戒，相互監(jiān)督及提醒。護(hù)理文書(shū)質(zhì)控實(shí)施電子化，可大大提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)、修改效率，且不存在手工轉(zhuǎn)抄質(zhì)控本字跡潦草、模糊等情況。通過(guò)實(shí)時(shí)有效的環(huán)節(jié)質(zhì)控，可以有效地保證病歷及時(shí)性和真實(shí)性,真正達(dá)到提高病案質(zhì)量的目的[9]。

不斷改進(jìn)科室中護(hù)理文書(shū)質(zhì)控的環(huán)節(jié)，重新細(xì)化流程，明確科室各人的職責(zé)。在一級(jí)質(zhì)控管理中全員質(zhì)控，每位管床護(hù)士所管床位只有2～3 張床，只需花費(fèi)較少的時(shí)間即可檢查完所管床位的運(yùn)行護(hù)理文書(shū)，并通過(guò)批注即時(shí)關(guān)聯(lián)修改者，減少尋找以及手工書(shū)寫(xiě)質(zhì)控本耗費(fèi)的時(shí)間。組長(zhǎng)通過(guò)系統(tǒng)一級(jí)質(zhì)控審核痕跡以及白板的提示，即可查看組員的質(zhì)控及修改記錄，起監(jiān)督管理的作用。在積極有效的一級(jí)質(zhì)控基礎(chǔ)上，運(yùn)行病歷的合格率明顯提高，更有利于二級(jí)三級(jí)質(zhì)控的實(shí)施，出院質(zhì)控環(huán)節(jié)所需時(shí)間較前大大減少，有效分解了科室人員的工作量[8]。

臨床護(hù)理工作的繁重以及低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)的不足，導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)出現(xiàn)較多錯(cuò)誤和缺陷，病歷質(zhì)量降低，需花費(fèi)較多時(shí)間進(jìn)行病歷的質(zhì)控與修改，導(dǎo)致不能準(zhǔn)時(shí)下班，增加護(hù)士壓力。高效智能的質(zhì)控模式在電子信息化的現(xiàn)在，能最大限度地提高工作效率，減輕護(hù)士工作壓力，從而提高護(hù)士滿意度，使?jié)M意度從31.58%提高到100%。

通過(guò)系統(tǒng)建立質(zhì)控問(wèn)題反饋機(jī)制，實(shí)現(xiàn)質(zhì)控問(wèn)題處理過(guò)程管理，所有批注問(wèn)題均可查詢并追蹤處理動(dòng)態(tài)，還可以進(jìn)行各類(lèi)差錯(cuò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，給護(hù)理質(zhì)量檢查和控制提供了便捷可靠的數(shù)據(jù)支持[10]。傳統(tǒng)的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理中，各文書(shū)信息均需人工查閱、抄寫(xiě)、統(tǒng)計(jì)、分析、存檔，效率極低[11]。在完善電子信息系統(tǒng)后，通過(guò)既往批注的文書(shū)問(wèn)題分類(lèi)，相關(guān)文書(shū)質(zhì)控信息可隨時(shí)查閱、統(tǒng)計(jì)分析，極大降低時(shí)間成本，提高護(hù)理管理效率。

綜上所述，此方案優(yōu)化了臨床電子護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控流程,有效改善了護(hù)理人員對(duì)工作中存在的問(wèn)題的改正執(zhí)行效率[7]，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)管理，大大節(jié)約了護(hù)士的管理時(shí)間成本,也能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理的要求和趨勢(shì)[12]。本質(zhì)控方案暫時(shí)實(shí)行于第一第二級(jí)質(zhì)控，未來(lái)將完善電子護(hù)理系統(tǒng)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，優(yōu)化系統(tǒng)配置，助力臨床護(hù)理管理。