楊雄濤 史立莉 張玉萍 唐媛 肖麗平 蔚茹 侯顏佳 楊青

喉癌是常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部所有惡性腫瘤的1/3，臨床治療喉癌以手術(shù)為主，輔以放化療。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，喉癌的手術(shù)方式愈加微創(chuàng)化，治療模式也越來越精準，提高了患者的生存率，但面對術(shù)后發(fā)音功能喪失、吞咽功能改變、形象改變及與外界交流困難等狀況，大多數(shù)患者仍難以接受。有研究提示，喉癌術(shù)后患者心理情緒變化大，嚴重影響喉癌患者的預后[1]。團體心理輔導又稱為團體心理咨詢，是有別于個體心理輔導，在團體情境下實施的一系列心理輔導形式，通過團體內(nèi)人際的交互作用，促使個體在交往中觀察、學習、體驗，認識自我、探索自我、調(diào)整改善與他人的關(guān)系，學習新的態(tài)度與行為方式，以促進良好的適應與發(fā)展的助人過程[2]。針對我國癌癥患者的團體心理治療研究較多[3-4]，主要涉及肺癌、直腸癌、乳腺癌、婦科腫瘤等，團體類型包括正念療法、認知行為治療、支持表達、知識教育、人際關(guān)系等，旨在提高患者生活質(zhì)量和改善情緒、緩解心理痛苦，但針對喉癌患者的團體心理輔導研究較少。本研究主要探討團體心理輔導對喉癌患者圍術(shù)期心理痛苦及焦慮抑郁情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年1 月頭頸外科108例喉癌患者為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各 54 例。對照組中男51 例，女3 例；年齡31～63 歲，平均43.42±5.40 歲；聲門上型11 例，聲門型39 例，跨聲門型4 例；臨床分期：II 期7 例，III 期43 例，IV 期4 例；有轉(zhuǎn)移31 例，無轉(zhuǎn)移23 例；喉部分切除術(shù)36 例，喉全切除術(shù)18例；術(shù)后配偶照顧31例，子女照顧16例，其他7 例；學歷：大學11 例，高中37 例，初中6例；干部24 例，工人13 例，農(nóng)民17 例；經(jīng)濟情況：良好6 例，一般41 例，差7 例。觀察組中男50 例，女4 例；年齡35～65 歲，平均41.36±5.35 歲；聲門上型13 例，聲門型37 例，聲門下型1 例，跨聲門型3 例；臨床分期II 期5 例，III 期47 例，IV 期2 例；有轉(zhuǎn)移35 例，無轉(zhuǎn)移19 例；喉部分切除術(shù)39 例，喉全切除術(shù)15 例；術(shù)后配偶照顧24 例，子女照顧19 例，父母照顧1 例，其他10 例；學歷：大學10 例，高中41 例，初中3 例；干部21 例，工人15 例，農(nóng)民18 例；經(jīng)濟情況：良好7 例，一般38 例，差9 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取喉癌患者常規(guī)護理干預。從患者入院到出院，包括醫(yī)護人員介紹、環(huán)境制度介紹，術(shù)前檢查準備、術(shù)前健康宣教、術(shù)后治療護理、并發(fā)癥處理、氣管造瘺口護理、發(fā)音訓練、吞咽功能訓練、飲食活動指導、功能鍛煉、心理護理、康復隨訪等內(nèi)容實施路徑式健康宣教指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予團體心理輔導，團體心理輔導小組由心理治療師2 名，頭頸?？漆t(yī)護專家各1 名，有心理學背景的護士4 名組成，分別于入院第2 天，術(shù)前1 d，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d給予團體心理輔導。心理治療師在治療過程中接受專家督導，使用理論涉及團體心理學、敘事護理、認知行為心理學及積極心理學。團體心理輔導干預的房間：溫度適宜，通風，隔音良好，有避光設(shè)備（遮光窗簾）。每個團體小組8～10 例患者，每次活動90 min，共干預4 次。干預過程中語言通俗易懂，保證患者能正確理解。具體技術(shù)為：①心理教育[5]。倡議組員合理表達情緒，提供應對方式和技巧等。②支持表達[6]。以座談形式，鼓勵組員表達困擾，通過團體交流獲得外部支持。③患者教育[7]。向患者講解喉癌的危險因素、治療方法，預后、常見并發(fā)癥的觀察與處理、自護技術(shù)及延續(xù)護理注意事項等。④認知行為治療[8-9]。該技術(shù)核心是幫助患者探求如何通過改變自己對事情的看法和行為來減輕疾病帶來的負性情緒，識別與改變不合理的疾病認知、應對技巧訓練等。

1.3 評價指標

（1）心理痛苦溫度計（DT）：由 Roth 等制定，評分范圍為0～10 分，0 分為無心理痛苦，10 分為心理極度痛苦。DT 分界點為 4 分，即 DT ≥ 4 分定義為顯著心理痛苦，此情況下需要得到專業(yè)的心理輔導和精神科的進一步評估和治療。

（2）焦慮和抑郁自評量表：采用Zung[10]編制的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估焦慮、抑郁程度。SAS、SDS 中文版均已證實具有較好的信度和效度[11]。SAS 包括20 個條目，按標準分50～59 分、60～69 分、69 分以上分別視為輕度、中度、重度焦慮；SDS 包括20 個條目，按標準分53～62 分、63～72 分、72 分以上分別視為輕度、中度、重度抑郁。

（3）護理服務總滿意度：患者出院時采用我院自制滿意度調(diào)查表對患者的護理滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)師或護士專業(yè)水平、護理質(zhì)量及護理效果等方面，總分100 分，≥90 分為非常滿意，70～89 分為滿意，60～69 分為一般，<60 分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后心理痛苦、焦慮、抑郁水平比較

干預前，兩組心理痛苦、焦慮、抑郁水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組心理痛苦水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而觀察組焦慮、抑郁水平均降低，且各項指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組干預前后心理痛苦、焦慮、抑郁水平比較（分）

2.2 兩組患者對護理服務的總滿意度比較

觀察組患者出院時護理服務總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者對護理服務的滿意度比較（例）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，入院次日觀察組心理痛苦得分4.29±2.01分，焦慮得分55.25±4.31 分，抑郁得分57.32±3.39 分；對照組心理痛苦得分4.42±2.18 分，焦慮得分56.00±6.33 分，抑郁得分56.54±3.61 分。提示喉癌患者存在較明顯的心理痛苦和焦慮抑郁情緒。得知患癌，患者意識到生命受到威脅，可能會聯(lián)系到死亡，或因恐懼手術(shù)，對治療效果不確定，對預后及是否復發(fā)轉(zhuǎn)移感到擔心等等因素，導致患者心理狀況復雜，發(fā)生抑郁和焦慮。

本研究結(jié)果顯示：干預后，觀察組和對照組患者心理痛苦評分均較前降低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能由于患者術(shù)后呼吸、語言、進食等正常功能受到限制，無法通過語言交流和表達情感，生活方式發(fā)生改變，自我形象紊亂以及氣道口自護能力不足有關(guān)。觀察組患者干預后焦慮、抑郁評分降低，且均低于對照組（P<0.05）。提示團體心理輔導可降低喉癌患者焦慮抑郁情緒，同范改萍[17]相關(guān)報道結(jié)果一致。

喉癌患者不僅擔心療效、家庭、經(jīng)濟等問題，還因喉位于頸部，是發(fā)音、呼吸及吞咽的重要器官，對術(shù)后發(fā)音、呼吸和吞咽功能等情況也存在擔憂，同時對外貌、社交、認知等更加關(guān)注，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒[12]。研究表明，隨著焦慮程度加重，BMI 和ALB 均下降，提示術(shù)后焦慮會降低患者的營養(yǎng)狀況并免疫抑制，且焦慮程度越重，營養(yǎng)狀況和免疫功能受抑制情況越明顯[13-15]。張?zhí)煅嗟萚16]研究認為，疼痛和抑郁可能是影響癌癥患者生存質(zhì)量的2 個重要因素，疼痛和抑郁程度越高，癌癥患者的生存質(zhì)量越差。

團體心理輔導作為一種較新的干預模式，將具有相似問題的患者按照一定人數(shù)比例，分組、分批次進行輔導，通過團體內(nèi)的人際互動，引導成員共同討論大家關(guān)心的問題，相較于其他心理護理措施，更能讓成員間建立相互支持、相互理解、相互影響、共同成長的積極關(guān)系，為團體成員提供安全感、歸屬感和自我相同感，有利于改善患者的負面情緒，提高依從性，進而提高護理滿意度。

喉癌手術(shù)常伴氣管切開，術(shù)后可能出現(xiàn)頻繁咳嗽、分泌物增多、吞咽障礙、誤咽嗆咳、喉狹窄、呼吸困難等癥狀，并且因為長期佩戴套管，容易引起人們異樣的目光，誘發(fā)患者的心理負擔。本研究團體心理輔導過程貫穿心理教育、支持表達、患者教育和認知行為治療，指導患者合理表達情緒，提供應對方式與技巧，講解喉癌相關(guān)健康知識。鼓勵改善消極的情緒，以樹立自信心及積極主動的生活態(tài)度。

喉癌患者不僅要求切除腫瘤、減少復發(fā)、提高生存率，也對術(shù)后生活質(zhì)量提出要求。近年來，喉癌術(shù)后患者的護理及心理學問題越來越被關(guān)注。團體心理輔導過程中，問題相似的成員在觀點的交互碰撞中更容易從多角度分析，解決問題，也更易產(chǎn)生共鳴，從而改善負面情緒，提高護理滿意度。