劉天玉 王宇

冠心病系世界性人群主要死因與疾病負(fù)荷之一，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）對該病癥具有積極治療效果[1]，糖尿病做為冠心病等危癥而存在，高達(dá)50%的CABG 患者并存糖尿病疾病[2]。受術(shù)后激素失衡的影響，CABG 合并糖尿病患者術(shù)后處于能量代償應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重?cái)_亂內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，血糖波動范疇增大[3]，顯著損及患者腎腦心功能與切口愈合進(jìn)程[4]，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上漲明顯[5]，對于血糖有效管理的需求迫切而現(xiàn)實(shí)[6]，本研究采用多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理對CABG 術(shù)后患者施加干預(yù)，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1—12 月醫(yī)院行CABG 治療的冠心病合并糖尿病患者90 例為研究對象，納入條件：糖尿病史，入院空腹血糖值≥7.0 mmol/L 或者住院期隨機(jī)血糖值≥11.1mmol/L，患者均知情同意。排除條件：并存1 型糖尿病，并存酮癥酸中毒，并存免疫系統(tǒng)疾病，并存結(jié)締組織疾病，惡性腫瘤，肝腎衰竭，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用者，瓣膜手術(shù)者。將2020年1—6 月收治的45 例患者設(shè)為對照組，其中男25例，女20 例 ；平均年齡51.36±8.78 歲。將2020年7—12 月收治的45 例患者設(shè)為觀察組，其中男26 例，女19 例；平均年齡51.57±8.59 歲。兩組CABG 合并糖尿病者在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)模式護(hù)理干預(yù)，每6 h 行中心靜脈壓及生命指征監(jiān)測1 次，心電、血氧及血壓行連續(xù)性監(jiān)測，每日空腹及3 個餐次后的2 h 行血糖監(jiān)測，以病情為據(jù)遵囑提供降糖用藥護(hù)理，自ICU 轉(zhuǎn)入心外科病區(qū)當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬行運(yùn)動與用藥、飲食與血糖監(jiān)測等相關(guān)知識的健康宣講，做好24 h 出入量記錄。

1.2.2 觀察組 接受多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理，具體實(shí)施方式如下：

（1）構(gòu)建多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理團(tuán)隊(duì)：由心外科、內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師各3 名、3 名糖尿病健康教育護(hù)士、5 名心外科?？谱o(hù)士、1 名營養(yǎng)管理師構(gòu)建多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理團(tuán)隊(duì)，所有團(tuán)隊(duì)成員皆具備專科工作經(jīng)歷5 年以上，并取得相關(guān)執(zhí)業(yè)證書，項(xiàng)目實(shí)施前，糖尿病健康教育護(hù)士開展面向心外科?？谱o(hù)士的血糖管理培訓(xùn)，為時1 周，集中面授，每日60 min，培訓(xùn)內(nèi)容涉及糖尿病飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、用藥、胰島素注射、糖尿病并發(fā)癥、CABG術(shù)后血糖異動機(jī)制及危害性、CABG 術(shù)后多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理價(jià)值與方案等。

（2）多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理的實(shí)施：①內(nèi)分泌?？漆t(yī)師在心外科專科護(hù)士協(xié)作下，每日對CABG術(shù)后患者行遠(yuǎn)程或床旁查房，以血糖動態(tài)情況調(diào)整血糖管理方案。②營養(yǎng)管理師按需對CABG 術(shù)后患者行營養(yǎng)會診，與心外科?？曝?zé)任護(hù)士協(xié)商擬訂個體化、可行性飲食管理方案并督導(dǎo)落實(shí)。③糖尿病健康教育護(hù)士每日CABG 術(shù)后患者床旁護(hù)理查房，以查房對象血糖狀況、病情等為據(jù)提供糖尿病管理知識宣講，內(nèi)容涉及疾病飲食與運(yùn)動管理、用藥與監(jiān)測管理、情緒與并發(fā)癥管理、胰島素注射等，針對查房對象的血糖管理依從性行跟進(jìn)式持續(xù)管理。④強(qiáng)化血糖監(jiān)測管理。心外科?？谱o(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行每日八次血糖監(jiān)測活動，監(jiān)測時機(jī)包括晨起空腹、三餐前、三餐后2 h、晚臨睡前，及時就護(hù)理對象血糖異動情況與醫(yī)師做出專項(xiàng)溝通，確保用藥劑量的適時合理調(diào)整；以中國2 型糖尿病防治指南（2017）版為據(jù)實(shí)施圍術(shù)期血糖管理活動，將護(hù)理對象血糖（住院期）控制于較為安全的7.8～10.0 mmol/L；以營養(yǎng)管理師個性化飲食方案意見為據(jù)，結(jié)合血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)行飲食與運(yùn)動方案調(diào)整，飲食管理原則秉持總熱量嚴(yán)格控制、低脂低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，每日攝入鹽量、總脂肪及蛋白質(zhì)攝入占比行細(xì)化量化控制；督導(dǎo)護(hù)理對象落實(shí)科學(xué)安全有效運(yùn)動治療方案；監(jiān)測到患者隨機(jī)血糖≥10.0 mmol/L 時，應(yīng)用胰島素治療方案，由心外科?？谱o(hù)士以中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016）版為據(jù)實(shí)施胰島素正確注射，確保胰島素安全有效用藥；晚夜班當(dāng)值護(hù)理人員強(qiáng)化護(hù)理巡視，尤其是加強(qiáng)對老年患者的關(guān)注，控制夜間低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及方法

（1）血糖監(jiān)測：CABG 合并糖尿病者轉(zhuǎn)至心外科普通病室3 d 內(nèi)的日均血糖水平、每日血糖波動幅度[7]。

（2）血糖管理護(hù)理滿意度測評：包括管理理念、管理人員、管理方式、管理內(nèi)容與管理成效5 項(xiàng)，每項(xiàng)為0～10 分，分值愈高提示CABG 合并糖尿病者對血糖管理護(hù)理滿意度愈高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用“ 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度的比較

干預(yù)后，觀察組CABG 合并糖尿病者干預(yù)后日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度的比較 (mmol/L)

2.2 干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意度評分比較

干預(yù)后，觀察組CABG 合并糖尿病者干預(yù)后血糖管理護(hù)理滿意度評分值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者血糖管理護(hù)理滿意度評分的比較

3 討論

糖尿病被公認(rèn)為是冠心病的等危癥疾病，在接受CABG 治療的冠心病患者中并存糖尿病者占比接近50%，術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激可引發(fā)受術(shù)者能量及物質(zhì)代謝紊亂問題，故CABG 合并糖尿病者術(shù)后血糖異動情況極為普遍，會誘發(fā)患者的全身性氧化應(yīng)激與炎性反應(yīng)，使之微血管及心肌受損，傷口愈合困難，術(shù)后肺部感染、房顫等并發(fā)癥高發(fā)，預(yù)后質(zhì)量堪憂[7-8]。CABG 患者術(shù)后于ICU 短暫停留病情穩(wěn)定后會轉(zhuǎn)回心外科繼續(xù)術(shù)后康復(fù)管理，心外科護(hù)理人員因缺乏血糖管理專科素質(zhì)多無力為CABG 合并糖尿病者提供積極見效的術(shù)后血糖管理服務(wù)，置該類患者于術(shù)后血糖異動發(fā)現(xiàn)及控制困難的危險(xiǎn)境地。探討適用于心外科CABG 合并糖尿病患者的術(shù)后血糖管理模式至關(guān)重要。

本研究采用多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理對CABG 術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，表1 所示，觀察組CABG 合并糖尿病者干預(yù)后日均血糖水平、每日血糖平均波動幅度明顯低于對照組，提示多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理模式有助于降低患者的術(shù)后血糖波動程度。CABG 患者術(shù)后3 d 均處于血糖劇烈波動高危時期，術(shù)后首日在ICU 就治期間一般均可獲得血糖的強(qiáng)化監(jiān)測管理，但術(shù)后2～3 d 自ICU 轉(zhuǎn)入心外科病室后則多處于血糖管理疏忽狀態(tài)，這與心外科?？谱o(hù)士非糖尿病?？谱o(hù)士的客觀現(xiàn)狀密切相關(guān)。多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理模式的實(shí)施，將CABG 術(shù)后血糖管理主體人員自心外科專科護(hù)士擴(kuò)充至心外科與內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師、營養(yǎng)管理師、糖尿病健康教育護(hù)士，大力夯實(shí)了血糖管理專業(yè)化基礎(chǔ)[9]，心外科護(hù)士在接受專項(xiàng)培訓(xùn)后具備了一定的正規(guī)血糖管理能力，提高了血糖綜合管理護(hù)理舉措的落實(shí)度[10]，營養(yǎng)管理師、內(nèi)分泌?？漆t(yī)師直接間接參與CABG 患者術(shù)后血糖管理活動，確保糖尿病飲食管理、用藥管理方案等的專業(yè)化與實(shí)時動態(tài)適用性調(diào)整，糖尿病健康教育護(hù)士以自身優(yōu)勢開展系統(tǒng)化宣教活動，催生CABG患者自身糖尿病管理主觀潛能，提升患者及家屬對糖尿病管理舉措的配合依從性[11]，多崗工作人員就CABG 術(shù)后患者的血糖管理進(jìn)行信息共享與協(xié)作管控，在發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢的同時高效協(xié)作運(yùn)行，最終實(shí)現(xiàn)了較好的術(shù)后血糖波動控制效果[12]。

表2 顯示，觀察組CABG 合并糖尿病者干預(yù)后血糖管理護(hù)理滿意度評分明顯高于對照組，究其原因，多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理以多學(xué)科管理理念為指導(dǎo)，管理理念積極先進(jìn)，將多個可在CABG 術(shù)后患者血糖管理中起到積極作用的專業(yè)崗位工作者納為管理人員，高度協(xié)作運(yùn)行于血糖管理實(shí)踐中，管理人員專業(yè)度高，以近遠(yuǎn)程查房、專項(xiàng)健康指導(dǎo)、目標(biāo)管理、量化管理、信息共享、協(xié)作運(yùn)行的方式進(jìn)行血糖管理，管理方式科學(xué)高效、實(shí)用適用，將飲食與運(yùn)動、監(jiān)測與教育等納入血糖管理范疇，管理內(nèi)容全面且具系統(tǒng)性，在先進(jìn)管理理念、專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)、高效性管理方式、系統(tǒng)性管理內(nèi)容的共同加持下，最終助力CABG 患者于術(shù)后血糖劇烈波動高危期處于較為平穩(wěn)的血糖水平狀態(tài)，管理成效積極可見，故多崗協(xié)作血糖強(qiáng)化管理模式贏得了CABG 術(shù)后患者在血糖管理方面的高度認(rèn)可。