郭潔 李瑋

腦卒中是由各種原因引起的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種[1]，該病具有發(fā)病率高、病死率高及治愈率低等特點(diǎn)，對(duì)患者健康和生活造成極大影響[2]。吞咽障礙是腦卒中患者中發(fā)生率較高的并發(fā)癥，發(fā)病后表現(xiàn)為吞咽困難及飲食和喝水嗆咳等，隨著病情延長可增加營養(yǎng)不良發(fā)生率[3]，加重患者基礎(chǔ)疾病，影響患者免疫水平，增加死亡率[4]。營養(yǎng)干預(yù)能糾正患者攝食及吞咽功能，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腦卒中合并吞咽障礙患者機(jī)體、神經(jīng)功能康復(fù)，能獲得較高的護(hù)理滿意度[5-6]。本研究以腦卒中合并吞咽障礙患者為觀察對(duì)象，探討營養(yǎng)干預(yù)在腦卒中合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年4 月—2020 年1 月河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中合并吞咽障礙患者82 例作為研究對(duì)象，納入條件：符合《中國腦出血診治指南（2019）》[7]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)腦CT、MRI 檢查確診；患者均伴有不同程度吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)為II～I(xiàn)V 級(jí)；能配合護(hù)士護(hù)理，具有一定的認(rèn)知水平，且患者具有完整的基線資料與隨訪資料。排除條件：合并精神異常、食管器質(zhì)性疾病或神經(jīng)性吞咽障礙；合并神經(jīng)退行性疾病者；腦卒中后伴有急性心肌梗死、上消化道占位病變，重癥肌無力，食管創(chuàng)傷等。按組間基本特征匹配原則分為觀察組和對(duì)照組，每組41 例。觀察組中男24例，女17 例；年齡68.11±5.74 歲；病程4.92±0.36個(gè)月；NIHSS14.56±2.11 分；疾病類型：腦出血8例，腦梗死33 例；對(duì)照組中男26 例，女15 例；年齡67.56±5.71 歲；病程4.94±0.38 個(gè)月；NIHSS 14.69±2.14分；疾病類型：腦出血7例，腦梗死34例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且在患者或其家屬簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。加強(qiáng)患者及家屬腦卒中相關(guān)疾病宣傳教育，包括：發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法等，讓患者及家屬有全面的認(rèn)識(shí)與了解，提高護(hù)理配合度；加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)干預(yù)，盡可能讓患者飲食營養(yǎng)價(jià)值較高食物，維持身體所需，增強(qiáng)機(jī)體免疫；根據(jù)患者護(hù)理指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉；積極邀請(qǐng)患者家屬參與其中，給予患者更多的關(guān)心、照顧；加強(qiáng)患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，訓(xùn)練患者鼓腮、下頜運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)吞咽反射；進(jìn)行構(gòu)音練習(xí)、聲帶及咳嗽訓(xùn)練；加強(qiáng)患者攝食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者保持仰臥位姿勢(shì)，盡可能選擇黏性、密度均勻且柔軟的食物，緩慢攝食，加強(qiáng)患者吞咽干預(yù)[8]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)。具體為：

（1）飲食指導(dǎo)干預(yù)：入院后完善患者身體狀態(tài)評(píng)估，了解慢性腦卒中患者恢復(fù)情況，根據(jù)患者恢復(fù)制訂詳細(xì)的飲食及護(hù)理方案；采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽困難程度進(jìn)行評(píng)估；加強(qiáng)患者個(gè)性化食物干預(yù)，采用容積黏度測(cè)試（VVST）評(píng)估患者適合哪種程度的食物；根據(jù)患者的吞咽功能選擇合適質(zhì)地的食物，避免飲食堅(jiān)硬或刺激口腔黏膜食物；飲食盡可能從流質(zhì)食物、糊狀食物及高黏稠食物過渡；其次正確指導(dǎo)患者選擇合適的飲食姿勢(shì)，加強(qiáng)患者代償性訓(xùn)練，必要時(shí)可改變食物的路徑（下鼻飼管）維持體內(nèi)代謝、體重和營養(yǎng)；對(duì)于能自行飲食患者，護(hù)士飲食時(shí)選擇合適的體位，遵循多餐少飲的原則，避免2 次食物重疊入口，每天3 次，每次5～10 min。

（2）鼻飼營養(yǎng)干預(yù)：對(duì)于初期攝食訓(xùn)練相對(duì)困難不能滿足日常營養(yǎng)需要患者，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，維持患者日常營養(yǎng)需求，根據(jù)患者每天營養(yǎng)需求量計(jì)算進(jìn)食量，包括：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物，控制配比比例為3:2:5，鼻飼量為300～500 ml，保證患者在20～30 min 內(nèi)鼻飼或進(jìn)行泵注，治療過程中觀察組患者是否存在反流、腹瀉、腹脹等癥狀，2 d 后調(diào)整泵入速度，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量；加強(qiáng)患者飲食護(hù)理，對(duì)營養(yǎng)不良患者，每天給予充足熱量、蛋白質(zhì)，盡可能讓患者飲食牛奶、蛋類，減少或避免飲食硬飯、粗糧及粗硬的肉類。同時(shí)，飲食過程中盡可能給予流質(zhì)膳食，可選擇增稠劑；營養(yǎng)干預(yù)后采用溫開水完成鼻飼管的沖洗，兩組均完成4 周護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：兩組護(hù)理前、護(hù)理后4 周采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估；I 級(jí)：正常飲水能1 次咽下，且未見嗆咳；II 級(jí)：正常飲水能2 次咽下，且未見嗆咳；III 級(jí)：正常飲水能1 次咽下，存在輕微嗆咳；IV 級(jí)：正常飲水能2 次咽下，且存在嗆咳；V 級(jí)：嗆咳頻繁，難以咽下[9]。

（2）滿意度[10]；兩組患者家屬護(hù)理后4 周分別從護(hù)理方法、護(hù)患溝通、護(hù)理內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理形式方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)總分100 分，≥90分為滿意。

（3）依從性及并發(fā)癥發(fā)生率：采用醫(yī)院自擬依從性調(diào)查問卷對(duì)兩組遵醫(yī)治療、吞咽訓(xùn)練、飲食姿勢(shì)依從性進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)總分100 分，≥90 分為依從[11]；記錄兩組護(hù)理過程中感染、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

兩組患者干預(yù)前洼田試驗(yàn)分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者護(hù)理后4 周吞咽功能分級(jí)優(yōu)于護(hù)理前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組家屬滿意度比較

護(hù)理后4周，觀察組家屬對(duì)護(hù)理方法、護(hù)患溝通、護(hù)理內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理形式的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組家屬滿意度比較

2.3 兩組依從性及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組護(hù)理后4 周遵醫(yī)治療、吞咽訓(xùn)練、飲食姿勢(shì)依從性高于對(duì)照組；感染、吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組；組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者依從性比較

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腦卒中是威脅人類健康的常見腦血管疾病，給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，造成胃腸動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致胃腸吸收力減弱，從而增加肺部感染、尿路感染發(fā)生率。目前，臨床上對(duì)于腦卒中合并吞咽障礙患者多需經(jīng)口喂食，雖然能滿足患者治療需要，但營養(yǎng)吸收不充分，感染發(fā)生率較高。因此，積極采取有效的措施改善腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)改善其預(yù)后具有重要的意義[12-13]。

腦卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病因相對(duì)較多，容易引起腦部血管發(fā)生損傷，影響患者吞咽相關(guān)神經(jīng)功能，并且隨著病程的延長，將會(huì)影響機(jī)體對(duì)于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，增加營養(yǎng)不良發(fā)生率。因此，加強(qiáng)患者進(jìn)食姿勢(shì)指導(dǎo)，能改善患者生理功能，建立良好的生活習(xí)慣，利于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)，加強(qiáng)患者營養(yǎng)干預(yù)可糾正其吞咽功能，提高患者攝食能力，有助于改善其營養(yǎng)狀態(tài)[14-15]。近年來，營養(yǎng)支持干預(yù)在腦卒中患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，兩組護(hù)理后4 周吞咽功能分級(jí)優(yōu)于護(hù)理前（P<0.05）；觀察組護(hù)理后4 周吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示營養(yǎng)干預(yù)有助于提高腦卒中合并吞咽障礙患者吞咽功能，利于患者恢復(fù)。

本研究中營養(yǎng)支持干預(yù)主要從個(gè)性化食譜與進(jìn)食姿勢(shì)兩部分展開。前者根據(jù)患者吞障礙程度進(jìn)行飲食指導(dǎo)，做到患者的飲食從流質(zhì)飲食過渡到正常普食，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，亦可恢復(fù)患者吞咽功能。臨床上，將營養(yǎng)干預(yù)用于腦卒中合并吞咽障礙患者中發(fā)揮營養(yǎng)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)，不僅能提高患者吞咽功能，亦可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中，觀察組護(hù)理后4 周護(hù)理方法、護(hù)患溝通、護(hù)理內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度及護(hù)理形式滿意度均高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組護(hù)理后4 周遵醫(yī)治療、吞咽訓(xùn)練、飲食姿勢(shì)依從性高于對(duì)照組（P<0.05）；感染、吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示營養(yǎng)干預(yù)能提高腦卒中合并吞咽障礙患者護(hù)理滿意度，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理依從性。

綜上所述，營養(yǎng)干預(yù)可提高腦卒中合并吞咽障礙患者吞咽功能，提高護(hù)理依從性和護(hù)理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。