馮素美 顧品花 莊翠芳 吳英 范捷娜
冠心病在全世界范圍內(nèi)是常見(jiàn)的心血管疾病,而急性心肌梗死是患者致死致殘的主要原因[1],嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是急性心肌梗死患者心肌血運(yùn)重建行之有效的手段,能大大降低急性期病死率[2],但并不能消除長(zhǎng)期面臨的危險(xiǎn)因素[3]。由醫(yī)院-康復(fù)中心-社區(qū)-家庭組成的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)多元化干預(yù)、針對(duì)性管理,開(kāi)展PCI 術(shù)后心臟康復(fù)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[4],有效提高患者疾病的知識(shí)水平和自我管理行為能力,有效控制危險(xiǎn)因素,促進(jìn)康復(fù)[5],讓患者盡快恢復(fù)日常生活。結(jié)合當(dāng)前情況,我院自2018 年籌建心臟康復(fù)門(mén)診,培養(yǎng)專(zhuān)職人員,聯(lián)合心臟康復(fù)中心,并向社區(qū)人員延伸培訓(xùn),實(shí)施延續(xù)護(hù)理模式,取得較好效果。
選取2019 年1—12 月松江區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科行PCI 術(shù)后住院患者65 例為研究對(duì)象,納入條件:符合2019 心肌梗死診斷和治療指南定義[6];首次行PCI 術(shù);冠心病危險(xiǎn)分層為低危,心功能Killip分級(jí)為I~Ⅲ級(jí),左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%;年齡40~74 歲;理解溝通能力良好,精神狀況良好;同意加入本研究。排除條件:既往有心肌梗死病史;不穩(wěn)定型心絞痛;嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙或其他軀體疾病。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組32 例和觀察組33 例。對(duì)照組中1 例患者因突發(fā)意外中途退出,實(shí)際有效病例31 例。對(duì)照組中男15 例,女16 例;年齡64.2±9.9 歲;學(xué)歷:小學(xué)及以下7 例,初中及以上24 例;吸煙11 例;合并糖尿病9 例,高血壓24 例,血脂異常15 例。觀察組中男21 例,女12 例;年齡65.9±8.1 歲;學(xué)歷:小學(xué)及以下7 例,初中及以上26 例;吸煙13例;合并糖尿病8 例,高血壓25 例,血脂異常17例。兩組患者一般資料的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
對(duì)照組采用常規(guī)治療護(hù)理及出院隨訪宣教。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施PCI 術(shù)后心臟康復(fù)延續(xù)性護(hù)理,主要涵蓋院內(nèi)、康復(fù)中心、社區(qū)、家庭4 個(gè)部分,具體方法如下:
1.2.1 院內(nèi)支持
(1)組建團(tuán)隊(duì):成立延續(xù)性護(hù)理心臟康復(fù)診療小組,組長(zhǎng)由院內(nèi)胸痛中心主任擔(dān)任,組員主要包括胸痛中心護(hù)士長(zhǎng)、心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)、心臟康復(fù)專(zhuān)職護(hù)士、康復(fù)醫(yī)院及社區(qū)護(hù)士,共14 名,均為中級(jí)職稱(chēng)以上,且接受過(guò)心臟康復(fù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。
(2)制訂和設(shè)計(jì)臟康復(fù)隨診記錄本和居家監(jiān)控記錄本:依據(jù)專(zhuān)家共識(shí)[4]集中探討、設(shè)計(jì)并制訂PCI 術(shù)后心臟康復(fù)隨診記錄本和居家監(jiān)控記錄本,兩本均包含患者一般狀況和專(zhuān)科評(píng)估,不斷修改完善,使之合理化、規(guī)范化。
(3)信息采集:出院前2 d,由專(zhuān)職護(hù)士收集并登記患者資料,針對(duì)性講解冠心病知識(shí)及各處方宣教,建立信息檔案和微信群,發(fā)放居家監(jiān)控本并告知記錄要點(diǎn)。
(4)強(qiáng)化復(fù)診:依據(jù)醫(yī)囑,利用互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送下一次復(fù)診預(yù)約信息至患者或家屬手機(jī),由護(hù)士確認(rèn)患者或家屬收到消息的有效性,再次告知其隨訪意義及不接受隨訪的危險(xiǎn)性。
1.2.2 康復(fù)中心支持 由團(tuán)隊(duì)人員根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等指標(biāo),結(jié)合患者個(gè)體特點(diǎn)制訂科學(xué)合理的康復(fù)計(jì)劃,專(zhuān)職護(hù)士及時(shí)跟進(jìn)各處方的落實(shí),如有氧運(yùn)動(dòng)處方、運(yùn)動(dòng)的形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、維持運(yùn)動(dòng)方法,運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生胸悶、胸痛不適如何快速自救等。
1.2.3 社區(qū)支持 由團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)固定專(zhuān)職護(hù)士對(duì)8所街道的社區(qū)選派人員進(jìn)行為期3 個(gè)月培訓(xùn)并考核。利用信息網(wǎng)絡(luò),與社區(qū)共享隨診患者病情信息。每周以視頻或者現(xiàn)場(chǎng)參與方式組織1 次病友討論會(huì)及心臟康復(fù)操鍛煉,鼓勵(lì)分享自行管理有效方法,如語(yǔ)音服藥提醒、組隊(duì)鍛煉等,重視同伴教育。
1.2.4 居家教育 每?jī)芍? 次通過(guò)電話(huà)、微信或者上門(mén)聯(lián)系患者,利用5~10 min 時(shí)間了解居家監(jiān)測(cè)落實(shí)情況,解答疑難問(wèn)題。①飲食:依據(jù)冠心病指南指導(dǎo)低鹽、低脂、低膽固醇飲食,每天吃瘦肉和其他肉類(lèi)食品不超過(guò)100 g;②運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻次等;③合理用藥:指導(dǎo)患者按時(shí)服用藥物,注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。服用抗凝藥時(shí)注意有無(wú)皮下、黏膜、牙齦等部位出血,有無(wú)血尿,血壓監(jiān)控是否到位,有無(wú)體位性頭暈、頭痛、惡心等癥狀;④心理狀況:患者若有焦慮或抑郁癥狀,多加鼓勵(lì),并告知其伴侶、子女引起重視;⑤生活習(xí)慣:讓患者保持心情愉悅,合理作息,忌煙、戒酒等。針對(duì)配合程度不佳的患者,醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬(或陪護(hù))共同分析原因,商討對(duì)策,及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。
(1)心臟康復(fù)知識(shí)掌握程度:以專(zhuān)家共識(shí)[7]及第六版內(nèi)科護(hù)理學(xué)[8]為依據(jù),自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷,包括冠心病概述、危險(xiǎn)因素、合理膳食、規(guī)范用藥、有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、生活方式、安全管理8 個(gè)維度共40 個(gè)條目,分為掌握、未掌握2 個(gè)維度。
(2)冠心病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè):包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、體重指數(shù)(BMI)、6 min 步行距離、血壓控制達(dá)標(biāo)率。
(3)生活質(zhì)量情況:采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)進(jìn)行評(píng)估,從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度評(píng)價(jià),各維度滿(mǎn)分均為100 分,得分越高表示生活質(zhì)量越好。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
出院后3 個(gè)月,兩組患者規(guī)范用藥掌握率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者冠心病概述、危險(xiǎn)因素、合理膳食、有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、生活方式、安全管理等冠心病知識(shí)掌握率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者心臟康復(fù)知識(shí)掌握程度比較
兩組患者出院時(shí)TC、LDL-C、LVEF、6 min步行距離、BMI、血壓控制達(dá)標(biāo)率的比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);出院后3 個(gè)月觀察組患者TC、LDL-C 均低于對(duì)照組,LVEF、6 min 步行距離、血壓控制達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者出院時(shí)、出院后3 個(gè)月心臟康復(fù)監(jiān)控指標(biāo)比較
出院后3 個(gè)月,觀察組SF-36 各項(xiàng)生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者出院后3 個(gè)月SF-36 生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)
患者對(duì)疾病知曉度是指對(duì)所患疾病種類(lèi)、預(yù)后和生活預(yù)期的理解與認(rèn)識(shí)程度[9]?;颊呒膊≈獣远鹊奶岣撸芴嵘颊叩闹委熞缽男?,改善患者自我管理能力[10]。良好的自我管理能力能有效降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)性[11]和不良心臟事件發(fā)生率[12]。本研究從患者出院前-康復(fù)中心-社區(qū)-居家的不同時(shí)間段,提供有針對(duì)性的知識(shí)輸入,加深患者對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療的認(rèn)識(shí),進(jìn)一步調(diào)整患者飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、安全等行為。干預(yù)后觀察組對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素、合理膳食、有氧運(yùn)動(dòng)、控制體重、生活方式、安全管理掌握率均高于對(duì)照組(P<0.05),與張倩[13]研究結(jié)果一致。兩組患者的服藥規(guī)范均很高,考慮可能和科室宣教、對(duì)新PCI 支架植入記憶猶新、迫切期望疾病恢復(fù)有關(guān)[14]。
PCI 術(shù)后心臟康復(fù)包括3 個(gè)階段[15]:I 期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(院外康復(fù)早期)和Ⅲ期康復(fù)(家庭康復(fù)),Ⅱ期康復(fù)是I 期院內(nèi)康復(fù)的延續(xù)。心臟康復(fù)Ⅱ期是PCI 術(shù)后患者有效恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期,一般指PCI 術(shù)后2~12 周[16],為高風(fēng)險(xiǎn)期。TC、LDL-C 指標(biāo)升高,加速冠狀動(dòng)脈硬化,促使冠心病發(fā)生、進(jìn)展[17]。通過(guò)多元聯(lián)動(dòng)形式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),多方干預(yù),及時(shí)跟進(jìn)患者生活方式,控制危險(xiǎn)因素,使TC、LDL-C、血壓控制、LVEF 等監(jiān)控指標(biāo)趨于合理(P<0.05),進(jìn)一步減少心血管事件。兩組患者BMI 均有減少但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮可能觀察時(shí)間短以及處于新發(fā)心血管疾病期間,有很強(qiáng)的控制飲食的意識(shí)有關(guān)。觀察組患者6 min 步行距離優(yōu)于對(duì)照組,6 min 步行距離越長(zhǎng),運(yùn)動(dòng)耐量越好,說(shuō)明心功能恢復(fù)的越好,越能有效減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。
行PCI 術(shù)后患者的日常生能力會(huì)有不同程度的下降,由于活動(dòng)后可能會(huì)出現(xiàn)不適現(xiàn)象、家人對(duì)患者的關(guān)懷不夠,以及健康狀況的擔(dān)心,患者不愿與別人交流,社交能力下降[18]。本研究通過(guò)對(duì)心臟康復(fù)患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù),通過(guò)醫(yī)院及社區(qū)定期跟蹤,心臟康復(fù)中心的訓(xùn)練指導(dǎo),同伴教育的支持,多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)措施,增加了患者參加運(yùn)動(dòng)的意愿,促使患者對(duì)疾病引起了足夠的重視,增強(qiáng)了疾病主觀感受,能提高患者的生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力[19]。表3 可見(jiàn),干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),患者生活信心和社會(huì)參與度明顯提高。
本研究利用互聯(lián)網(wǎng)的信息便捷,下沉護(hù)理資源,通過(guò)有針對(duì)性、多角度、多渠道的延續(xù)護(hù)理干預(yù),提升患者自我行為管理能力,利于疾病恢復(fù)。在醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)機(jī)制的基礎(chǔ)上增加康復(fù)中心的支撐,拓展服務(wù)領(lǐng)域,進(jìn)行多元化干預(yù)滲透,提供更合理的康復(fù)方案和康復(fù)措施,有效保障護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性。在研究過(guò)程也存在不足,如信息化資源不足、社區(qū)設(shè)備不足、心臟專(zhuān)職護(hù)士配備不足、專(zhuān)職護(hù)士工作量大等因素限制,在以后還需要更進(jìn)一步的完善。