杜榮輝

留置胃管在新生兒科臨床治療中是一項常用的護理操作，在改善患兒營養(yǎng)狀況、保護腸道功能等方面發(fā)揮著重要作用。雖然留置胃管已成為一項最基礎(chǔ)的操作，但有研究顯示[1]，在NICU 患兒中，采用鼻尖-耳垂-劍突的傳統(tǒng)測量方法，有59%的胃管末端置入位置是不合適的。胃管末端的合適位置應(yīng)在胃體部，放置不當(dāng)可能會導(dǎo)致嘔吐誤吸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，增加死亡風(fēng)險和住院費用，延長住院時間。正確測量胃管置入長度、評估胃管遠(yuǎn)端置入位置及保持胃管位置固定能增加新生兒使用胃管的安全性具有重要意義[3]。本文在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，對新生兒胃管置入長度的測量方法及評估胃管末端位置的技術(shù)綜述如下。

1 胃管置入長度的測量

1.1 傳統(tǒng)測量方法的局限性

大量研究表明傳統(tǒng)胃管置入長度測量方法即前額正中發(fā)際-劍突的距離或鼻尖-耳垂-劍突的距離，并不適用于新生兒。新生兒各個組織器官系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟,胎毛較多,頭發(fā)呈現(xiàn)短絨樣,前額正中發(fā)際模糊,不易掌握，且按前額發(fā)際-劍突測量的長度胃管末端往往達(dá)不到胃體內(nèi)，僅到達(dá)賁門附近[4]。而采用鼻尖-耳垂-劍突的外測量長度胃管末端僅平胃食管括約肌，胃管置入深度不夠，常出現(xiàn)惡心嘔吐、窒息等并發(fā)癥[5]，國外有研究表明采用這種方法測量的長度末端在胃內(nèi)的準(zhǔn)確率只有61%，臨床上不應(yīng)再使用這種方法作為經(jīng)口或經(jīng)鼻置胃管的長度[6]。而另一理論基礎(chǔ)為新生兒鼻孔至賁門的距離長于切牙到賁門的距離[5]，鼻飼體表測量方法不適用于經(jīng)口留置胃管，近年來國內(nèi)外的研究也提出了各種改良的胃管置入長度測量方法。

1.2 改良型體表標(biāo)志測量法

1.2.1 經(jīng)口置管 韋秀珍等[7]通過對180 例經(jīng)口胃管喂養(yǎng)的新生兒進行研究，比較了前額正中發(fā)際至劍突、耳垂至鼻尖+鼻尖至劍突的距離以及眉心(鼻根)至肚臍三種測量方法在置入深度、一次胃液回抽成功率、喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率三方面的差異，得出眉心(鼻根)至肚臍的測量法更接近新生兒門牙至胃入口的生理解剖值，且能增加置管時一次胃液回抽成功率，同時降低喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但因納入研究的質(zhì)量和數(shù)量有限，有待進行更多隨機對照實驗。

1.2.2 經(jīng)鼻置管 各種改良的鼻胃管長度測量方法包括印堂穴-臍的距離、眉弓-臍的距離、鼻尖-耳垂-劍突和臍中點的距離、耳垂-鼻尖-劍突距離+3cm 以及與基于年齡相關(guān)身高為基礎(chǔ)的ARHB方程用于身長在35～56.5 cm 的新生兒：胃管置入長度＝1.95+0.372×身高(cm)。丁楠楠等[5]在對這些方法進行Meat 分析后發(fā)現(xiàn)，改良后的測量方法均能提高鼻胃管置管位置成功率，減少因胃管置入過深或過淺而出現(xiàn)的并發(fā)癥，但同樣因納入研究的質(zhì)量和數(shù)量有限，對該分析結(jié)果保持謹(jǐn)慎態(tài)度，有待未來臨床開展更多大樣本、高質(zhì)量的隨機對照實驗加以論證。

1.3 改良型非體表標(biāo)志測量法

Freeman 等[8]認(rèn)為用于估計新生兒胃管插入長度的最佳形態(tài)學(xué)測量方法的證據(jù)是有限的，其準(zhǔn)確性還沒有得到充分的研究，通過一項為期6 個月的研究，共納入體質(zhì)量在397～4131 g（出生時妊娠期為23～42 周）的87 名嬰兒的218 張X 線片，其中，138 張(63%)為口胃管，80 張(37%)為鼻胃管。通過對數(shù)據(jù)的整合分析提出了基于體質(zhì)量的公式來估算合適的胃管插入長度，具體公式為口胃管長度(cm)=3×體質(zhì)量(kg)+12 cm，鼻胃管長度(cm)=3×體質(zhì)量(kg)+13 cm。使用其公式與形態(tài)學(xué)測量相結(jié)合的方法，總體準(zhǔn)確率可達(dá)到95%[9]，而該研究的局限性包括單一中心研究、未對胃管插入并發(fā)癥進行監(jiān)測，且只有1 名放射科醫(yī)生對X 線圖像進行了評估[10-11]。

Irving 等[12]在胃管放置與驗證的最佳實踐建議中推薦采用從鼻尖-耳垂-臍與劍突中點的方法來測量胃管插入長度，這也是澳大利亞新南威爾士州衛(wèi)生部發(fā)布的嬰兒和兒童胃管置管指南[13]中采用的測量方法，研究表明采用上述這種測量方法不論經(jīng)鼻或經(jīng)口置入胃管，其置管準(zhǔn)確率可達(dá)到90%以上[6]。Dias 等[10]在2017 年對新生兒胃管置入長度測量方法的系統(tǒng)評價中表明鼻尖-耳垂-劍突與臍中點的測量方法是目前最好的測量方法，基于身高和體質(zhì)量的公式測量法由于試驗性研究不足，只能作為一種輔助測量方法，但其在后續(xù)的研究中[14]，比較了鼻胃管測量公式與鼻尖-耳垂-臍與劍突中點兩種測量方法在經(jīng)鼻置胃管中的準(zhǔn)確率，該研究共納入162 名平均出生體質(zhì)量1886.8 g、平均胎齡32.9 周的新生兒，通過pH 檢測及放射學(xué)確認(rèn)，最終得出基于體質(zhì)量的公式[鼻胃管長度(cm)=3×體質(zhì)量(kg)+13 cm]優(yōu)于鼻尖-耳垂-臍與劍突中點的測量方法，建議在臨床實踐中采用基于體質(zhì)量的公式用于新生兒鼻胃管的插入，該研究未進行經(jīng)口置管公式的研究，也未收集身高數(shù)據(jù)與基于身高的ARHB 公式對比，有待于未來進行更多的隨機對照試驗。

2 評估胃管末端位置技術(shù)的現(xiàn)狀及研究進展

2.1 放射學(xué)檢查

胸腹部的X 線檢查能定位管端以及使插入路徑可視化而被認(rèn)為是檢驗胃管留置的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管這是最可靠的結(jié)果，但它只能驗證拍攝X 線片時胃管的位置，胃管在留置過程中也可能發(fā)生移位或脫出，臨床操作時需頻繁確認(rèn)末端位置，這項技術(shù)成本昂貴，且新生兒組織對輻射的有害影響比成人組織更敏感[15]，所以在新生兒臨床實踐中并不常用，因此需要使用除X 線檢查之外其他評估胃管位置的技術(shù)。

2.2 傳統(tǒng)位置判斷方法的局限性

聽診是臨床常用來確定胃管是否在胃內(nèi)的方法之一，然而大量的臨床案例和研究表明，肺和胃都是能傳遞聲音的共振器官，無論胃管末端在食道、氣管還是胃內(nèi)，從胃管注入空氣時，都有可能在上腹部聽到氣泡聲，單憑聽診成功驗證胃管置入末端位置的準(zhǔn)確率僅為34.4%[16]，因為其極低的準(zhǔn)確率以及可能帶來的嚴(yán)重后果，兒童健康與患者安全組織在2012 年發(fā)布了患者安全警告，建議醫(yī)院停止這種方法來驗證胃管末端的位置，臨床操作中不應(yīng)再使用這種方法[12，17]。

臨床中另一種較常用的輔助驗證方法為將胃管末端置于水中觀察有無氣泡逸出，但其準(zhǔn)確度尚值得懷疑，胃脹氣的患兒插入胃管后也可能有氣泡逸出[18]，而未觀察到規(guī)律的氣泡逸出也并不能確保胃管末端置入胃中,其有可能僅到達(dá)食管中或進入腸道內(nèi)。此外，有研究指出[19]，胃管末端置于水中會增加誤吸的風(fēng)險,尤其對于呼吸機輔助通氣的患兒。

2.3 判斷胃管末端位置的新技術(shù)

雖然近年來的研究調(diào)查提出了除X 線外的各種驗證技術(shù)，包括電磁跟蹤法、天藍(lán)溶液法、CO2測定法、回抽胃液進行膽紅素和胃蛋白酶等生化檢測法以及超聲檢查等，但每種方法都有其局限性。

2.3.1 電磁跟蹤法 電磁跟蹤裝置的使用顯示出良好的精度和準(zhǔn)確性，電磁儀由顯示屏、接收裝置、電磁信號發(fā)生裝置組成，該方法由胃管末端發(fā)出的電磁信號，經(jīng)接收器轉(zhuǎn)換后通過計算機直觀顯示胃管的插入過程和位置,及時調(diào)整進一步進入的方向，避免誤入氣道，雖然在新生兒中應(yīng)用前景廣闊，但技術(shù)非常昂貴且裝有電磁儀的胃管直徑較大，在兒科及新生兒科患者的研究樣本甚少，值得進一步研究，因此很難進行概括[10，20]。

2.3.2 天藍(lán)溶液法 Imamura 等[21]在驗證胃管位置的研究中提出了天藍(lán)溶液法用于新生兒胃管更換時的驗證，具體實施為在更換胃管前使用舊的胃管將稀釋后的靛藍(lán)胭脂紅溶液以2 ml/kg 的劑量注入胃腔，檢查稀釋后的靛藍(lán)胭脂紅溶液是否可以通過更換后的胃管回抽出，結(jié)果顯示了94.4%的成功率。該實驗中使用的靛藍(lán)胭脂紅溶液無毒性，既不與黏膜反應(yīng)，也不被黏膜吸收，但局限性在于只限于計劃內(nèi)胃管更換時的驗證，對于初次放置胃管時以及注入該溶液前無法使用。

2.3.3 CO2測定法 CO2測定法是在胃管遠(yuǎn)端通過運用化學(xué)反應(yīng)的比色法和儀器檢測CO2波形法進行胃管內(nèi)的CO2檢測，以判斷胃管是否在呼吸道內(nèi)，但有研究表明，該方法的準(zhǔn)確性有待研究，因為即使胃管不在呼吸道內(nèi)，也可能在口腔、口咽、食道和胃內(nèi)檢測到CO2的存在[22]，且使用這個方法并不能判斷胃管置入的深度。

2.3.4 生化檢測法 回抽胃液進行膽紅素、胃蛋白酶和胰蛋白酶的生化檢測法已在兒童中進行了研究，胃蛋白酶是胃內(nèi)的一種酶，而胰蛋白酶主要位于腸道中，回抽的胃液中應(yīng)該含有高胃蛋白酶和胰蛋白酶水平，且這兩種酶都不應(yīng)該存在于呼吸系統(tǒng)中，而從腸道回抽的液體應(yīng)該含有更高的膽紅素，這可能是確定胃管末端位置有前景的技術(shù)，但該研究無法預(yù)測管端位于十二指腸的情況，且有待于在更多新生兒群體中進行研究[10，23-24]。

2.3.5 超聲檢查 研究表明[25]腹部超聲檢查驗證胃管位置的準(zhǔn)確性為92.2%，可實時觀察胃管進入食道和胃的路徑，能用于臨床替代X 線檢查減少患兒輻射暴露，但常規(guī)使用超聲檢查需要額外的儀器和專業(yè)人員的輔助，在臨床中往往不能立即使用而得到結(jié)果，其他限制包括肥胖、運動過度和胃腸道氣體等都能影響超聲視覺而干擾判斷。

2.4 推薦使用的判斷方法

回抽胃內(nèi)分泌物測量pH 值并判斷其顏色是臨床工作中最容易獲得的指標(biāo)[24]，研究表明[23，26]，將測量pH 值與評估分泌物顏色相結(jié)合使用會使評估更為安全準(zhǔn)確，因為臨床中使用胃酸抑制劑、H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑或喂養(yǎng)原因稀釋胃液等會增加胃液pH 值，盡管如此這仍是目前用于床邊評估胃管末端位置準(zhǔn)確度測試中除X 線外最好的方法。兒童健康與患者安全組織[27]推薦使用的胃部、腸道、胸膜腔及氣道抽吸物顏色區(qū)別，具體見表1。

表1 抽吸物顏色

腸道和氣管內(nèi)分泌物pH 值一般≥6[28]，也有研究發(fā)現(xiàn)呼吸道分泌物pH 值可低至5.5[13]。Metheny 等[29]在嬰幼兒胃管末端測試的實驗中表明pH 值<5 時可判斷胃管在胃內(nèi)，當(dāng)pH 值>5 時，應(yīng)考慮使用醫(yī)學(xué)成像技術(shù)驗證胃管末端是否在胃內(nèi)，這與澳大利亞新南威爾士州衛(wèi)生部2016 年發(fā)布的指南[13]基本相一致，指南建議當(dāng)pH 值>4 時考慮使用醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，當(dāng)pH 值>5 時必須使用醫(yī)學(xué)成像技術(shù)來確認(rèn)胃管位置，也建議不再使用石蕊試紙，而建議使用pH 值范圍較窄最小增量為0.5 的試紙或pH 計進行測量。

3 小結(jié)

對于新生兒這個特殊群體，在胃管置入方面國內(nèi)尚無明確指南和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雖然目前臨床上已經(jīng)出現(xiàn)多種且可靠有效的測量胃管長度和判斷胃管位置的方法，但國內(nèi)大部分護士在臨床操作及科學(xué)研究中仍采用傳統(tǒng)方法進行操作和判斷。本文總結(jié)了國內(nèi)外對新生兒胃管置入長度的測量方法及評估胃管末端位置技術(shù)的現(xiàn)狀及研究進展，旨在為臨床護理工作者提供參考，護理人員可結(jié)合臨床情境和患兒需求展開相關(guān)研究，以期更好地維護患兒安全。