辛婷婷 丁嫻 祝文瀾 高涵 陳肖

計劃行為理論（theory of planned behavior,TPB）認為影響行為的主要因素是行為意圖，而行為的態(tài)度、主觀規(guī)范以及感知到的行為控制通過行為意圖影響實際的行為[1]。本文介紹宮頸癌篩查的基本背景進行介紹，概述了TPB 的基本結(jié)構(gòu)及內(nèi)涵和對TPB 在宮頸癌篩查中的運用，展望未來的研究進展。

1 宮頸癌篩查

宮頸癌（cervical cancer）是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排名第二[2]。宮頸癌在全世界范圍內(nèi)已有570 000 例新病例和311 000例死亡病例，超過其他婦科腫瘤[3]。

1.1 宮頸癌篩查簡介

在中國，宮頸癌每年新增病例約14 萬，死亡約3.7 萬[4]，居女性惡性腫瘤第5 位[5]。宮頸癌是由人類乳頭狀病毒（HPV）引起的，高危型HPV 感染與宮頸癌發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系[6]，可導致宮頸細胞的異常改變。臨床數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌晚期預后差。而宮頸癌是可防可控的惡性腫瘤，是目前臨床上已知的唯一一個有明確病因的婦科惡性腫瘤。雖然在2018 年我國開始正式引進 HPV 疫苗，并且國產(chǎn)疫苗也已正式上市，HPV 疫苗開始逐漸普及，但疫苗始終不能代替常規(guī)的宮頸癌篩查。因此，在未來很長一段時間內(nèi)，我國在推廣HPV 疫苗的同時，仍然需要依靠宮頸癌篩查以降低宮頸癌的發(fā)病率。

宮頸癌篩查是通過切斷人乳頭瘤病毒的傳播，發(fā)現(xiàn)異常的細胞并在癌變之前對其進行積極的治療[7]，從而達到預防這種疾病的目的。自2009 年開始，我國正式啟動針對農(nóng)村女性的“兩癌篩查”，開展以細胞學為基礎(chǔ)的篩查[8]，效果顯著，宮頸癌的發(fā)病率及病死率降低。數(shù)據(jù)顯示，宮頸癌在不同區(qū)域疾病的發(fā)病率和診斷率有很大差異，很大程度上取決于是否有一個強有力的人群篩查方案。在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)病率及病死率高，在發(fā)達國家中，宮頸癌的篩查率及檢出率均較高，因此其病死率也遠遠低于發(fā)展中國家及低收入人群[9]。例如，在尼日利亞出現(xiàn)晚期疾病很常見(占新病例的86%至89.3%)，而在英國，只有21.9%的女性患有晚期疾病[10]。

因此，宮頸癌篩查有著諸多益處，在促進女性健康、減輕家庭和社會部門的負擔等方面發(fā)揮著積極的作用，應當?shù)玫饺鐣钠毡橹匾暋?/p>

1.2 宮頸癌篩查現(xiàn)狀

1.2.1 國外篩查現(xiàn)狀 在美國，宮頸癌篩查是宮頸癌發(fā)病率和病死率下降的主要原因[11]。盡管宮頸癌篩查被證明很重要，但是各地區(qū)參加篩查項目的人數(shù)相差大。根據(jù)美國疾病控制與預防中心的數(shù)據(jù)，在確診宮頸癌的女性中，超過60%的人從未接受過檢查或在診斷前5 年內(nèi)沒有接受過檢查。早期宮頸癌篩查的患病率低和獲得治療的機會有限，主要原因是高收入國家和低收入國家在診斷率和病死率方面存在差異。

1.2.2 國內(nèi)篩查現(xiàn)狀 由于我國幅員遼闊、人口基數(shù)大,我國宮頸癌篩查工作成為一項艱巨而龐大的工程。由于宮頸癌癌前病變無明顯臨床癥狀，導致篩查的現(xiàn)況并不樂觀。調(diào)查結(jié)果[12]顯示，我國育齡期女性雖然宮頸癌篩查意向較高，但是宮頸癌篩查行為較低，宮頸癌篩查的總體達標率較低。尤其是農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村女性在宮頸癌篩查上存在支付愿意較低的問題，不愿意主動參與甚至放棄篩查機會[13]，說明宮頸癌篩查的重要性尚未被廣大女性所認識。由于我國對于宮頸癌篩查并沒有采取國家層面的強制性措施，且現(xiàn)如今各個地方針對宮頸癌篩查的人次組織多以社區(qū)和單位普查為基礎(chǔ)，因此宮頸癌篩查的真實覆蓋率較低。另外，各個省份針對宮頸癌普查對象和普查時間間隔的規(guī)定沒有統(tǒng)一標準，目前普遍是以單位的組織形式開展間隔期為1～2 年的婦科普查，所以宮頸癌篩查并不能做到完全覆蓋所有人群。總之受各種因素的制約，我國缺乏普遍性的篩查，宮頸癌篩查水平亟待提高。

2 TPB 概述

計劃行為理論[14]（TPB）最早是由Ajzen 提出的，是在特定的背景下預測和理解特定行為的理論，其本質(zhì)是通過分析影響行為的因素、預測行為意圖而試圖解釋個體行為決策過程的社會認知理論，被認為是行為指導的有效理論框架。該理論也是用于理解意圖與行為之間關(guān)系的最廣泛使用的社會認知理論之一。

2.1 TPB 的由來

計劃行為理論是在Ajzen 和Fishbein 提出的理性行為理論(Theory of Reasoned Action，TRA)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[15]，理性行為理論主要認為行為意向（behavior intention）是決定實際行為的直接因素，而行為態(tài)度(behavioral attitude)和主體規(guī)范(subjective norms)直接影響行為意向[16]。而在實際情況中，受環(huán)境條件的限制，實際行為不是只取決于個體的行為意向。因此Ajzen 對理性行為理論進行了擴展，引入了感知行為控制（perceived behavioral control,PBC）這一變量[17]，形成了計劃行為理論。

2.2 TPB 理論框架和內(nèi)涵

計劃行為理論具有五個主要成分：行為態(tài)度、主觀規(guī)范、感知行為控制、行為意圖以及實際執(zhí)行的行為。

TPB 的核心觀點[14]是：人們參與行為的意圖是決定這種行為是否發(fā)生的關(guān)鍵因素，有三個核心變量能夠高度精確地預測行為意向，即行為態(tài)度、主觀規(guī)范以及感知行為控制。當個人的感知行為控制反映了對參與行為的實際控制程度時，感知行為控制可以直接影響參與行為。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和感知的行為控制這三個基本因素可以最準確地預測人類的行為。計劃行為理論模型見圖1。

圖1 計劃行為理論

信念將TPB 模塊分為三類：行為信念（behavioral beliefs）、規(guī)范信念（normative beliefs）和控制信念（control belief）。

行為信念是指個體認為某種預期為真的可能性，而行為信念是一種主觀的可能性，即行為會產(chǎn)生一個給定的結(jié)果或經(jīng)驗。行為信念是將感興趣的行為與預期的結(jié)果和經(jīng)歷聯(lián)系起來。

規(guī)范信念是指個體認為的重要他人或群體對某特定行為期望的感知，如家人、朋友、醫(yī)生、同事等。

控制信念是指個體對現(xiàn)有的可能會促進或阻礙某特定行為執(zhí)行的因素的信念?？刂菩拍钆c促進或阻礙行為執(zhí)行的感知存在有關(guān)。每個控制因素阻礙或促進行為表現(xiàn)的感知能力與感知者的主觀概率成正比，從而有助于感知行為控制。

行為態(tài)度、主體規(guī)范和感知行為控制是決定行為意圖的3 個主要變量，個體的行為態(tài)度越積極，重要他人的正向支持和影響越大，個體感知到的難度越小、執(zhí)行能力越強時，個體的行為意向就越強。

行為態(tài)度是指個體對某特定行為的表現(xiàn)給予的積極或消極的總體評價，包括行為強度和結(jié)果價值評估，即個體對行為結(jié)果發(fā)生可能性的信念和對行為結(jié)果的正負評價。根據(jù)期望-價值模型，行為信念影響行為態(tài)度。

主觀規(guī)范是指個體從事或不從事某種行為時感知到的社會壓力，通常社會距離越近的他人，對個體的主觀規(guī)范的影響越大。主體規(guī)范受兩個因素的影響：一是規(guī)范信念，二是順從動機，即個體愿意遵從這種期望的程度。

感知行為控制是指個體能夠感知到的成功執(zhí)行某特定行為的能力。感知行為控制主要受兩個因素的影響：一是控制信念，即可能會促進或阻礙行為表現(xiàn)的因素的感知存在；二是感知到的力量，即個體估計自己是否有能力控制這些促進或阻礙行為執(zhí)行的因素。

行為意圖是指做出行動之前的思想傾向和行為動機。在TPB 結(jié)構(gòu)中行為意圖是中心因素，即個體實施某一特定行為的意向越強，則該行為被執(zhí)行的可能性越大，可通過有關(guān)量表進行測量。

實際行為是指對行為的可觀察到的響應。

研究證明，與其它的認知動機理論（例如健康信念模型和保護動機理論）相比，TPB 可以更好地預測意圖和行為，因為其構(gòu)造具有相對較大的效應量[16]。

3 TPB 在宮頸癌篩查中的應用

TPB 因為具有較好的解釋力和預測力，因此被許多研究作為理論基礎(chǔ)運用。其應用的行為領(lǐng)域較為廣泛，例如飲食行為、運動行為、醫(yī)療篩檢行為等[18-20]。TPB 可以更好地幫助人們了解身體檢查的意圖，促進人們接受身體檢查的意愿和效果，更好地預防和發(fā)現(xiàn)疾病。國外有大量研究證明，TPB 可以成功預測健康行為，例如進行乳腺癌篩查、直腸癌篩查、前列腺篩查行為[21-23]等。已有部分學者針對宮頸癌篩查進行了TPB 的應用，發(fā)現(xiàn)TPB 可有效地預測宮頸癌篩查。

女性的決策是個人內(nèi)在因素的結(jié)果，決策過程反映了人們的價值觀和態(tài)度，朝著特定的方向行事需要人們按照自己的動機和態(tài)度行事。了解女性的篩查動機能夠有助于加強篩查和治療工作。Angelica[24]等檢驗了計劃行為理論TPB 模型在預測拉丁人宮頸癌篩查意圖方面的效用，模型包括適應性和過去的宮頸癌篩查行為以及態(tài)度、主觀規(guī)范和感知覺的行為控制。研究對206 名女性進行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，感知覺行為控制是行為意圖的最強預測因子，其次是行為態(tài)度。

Fira 等[25]探討了埃塞俄比亞南部接受母嬰保健服務的女性中使用宮頸癌篩查意圖的心理因素，結(jié)果表明，對宮頸癌及篩查知識與宮頸癌篩查意向呈正相關(guān)。對于任何健康行為的理性決策，知識也很重要和必要。知識可能會對態(tài)度產(chǎn)生積極影響，從而影響打算進行篩查的個人。此外，主觀規(guī)范也顯示出是行為意圖的相關(guān)因素，這意味著：那些對自己的重要伴侶表示強烈支持的女性，表示她們希望接受宮頸癌篩查的意愿更強。因此，加強認為對她們重要的人期望她們接受篩查信念的信息，能夠提高篩查行為。

有學者應用計劃行為理論模型對女性宮頸癌篩查進行干預研究[26]，研究方法主要采用了一名非專業(yè)的醫(yī)護人員進行干預以提高拉丁裔女性子宮頸癌篩查的有效性，對符合條件的女性進行焦點小組訪談收集定性數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括有關(guān)篩查歷史、對篩查和宮頸癌的態(tài)度和信念的調(diào)查。探索了關(guān)于宮頸癌的信念以及進行宮頸篩查的文化障礙，結(jié)果證實了接受干預措施的女性更有可能接受宮頸癌篩查。

由此可總結(jié)出，更強烈的宮頸癌篩查的感知行為控制、更積極的主觀規(guī)范、更積極的態(tài)度以及更高的適應性水平和既往宮頸癌篩查行為與較高的篩查意愿有關(guān)。

因此，為了減少宮頸癌的高發(fā)率，最重要的是要了解影響篩查行為的因素。主觀規(guī)范和感知覺行為控制與接受宮頸癌篩查的意愿呈正相關(guān)，且接受篩查的意愿可預測實際的宮頸癌篩查，有意接受宮頸癌篩查的人也會更有可能接受篩查。目前應用TPB 模型進行干預的研究較少，指導干預策略可以增強女性對宮頸癌篩查情況的控制感，對篩查的意圖和行為產(chǎn)生潛在影響。干預措施包括加強女性認為對其重要的人希望其接受篩查的信念的信息[26]。成功增加意圖的干預措施可能會對篩查行為產(chǎn)生積極影響。

4 展望

經(jīng)過多年的發(fā)展，TPB 已日趨成熟和完善。TPB 是一種認知模型，是許多研究的良好理論基礎(chǔ)，它假設行為決策是理性制定的，又主要是在個人的自愿控制下進行的。研究證實，計劃行為理論能夠更好的了解并預測女性宮頸癌篩查的意圖及其控制感。

但是TPB 也有一定的局限性，例如TPB 雖能較好的解釋行為意向的變異，但部分行為變異仍不能被解釋。TPB 在宮頸癌篩查中的應用仍處于初步探索階段，需要更加深入的探索。目前多數(shù)研究都將TPB 應用停留在解釋和預測宮頸癌篩查意愿的行為上，進行干預研究的報道較少，因此有必要通過完善TPB 測量方法、加深對干預行為的認識等，從而提高TPB 的實際應用價值。

基于理論的預防計劃對于提高宮頸癌篩查率至關(guān)重要，宮頸癌是完全可以預防的疾病，制定可行的有效計劃，鼓勵女性進行子宮頸癌篩查，從而減少與宮頸癌相關(guān)的疾病。