黃燕青 劉雅清 周翠云 楊秀平 陳梅

乳腺癌為臨床常見的惡性腫瘤，多由家族遺傳、雌激素分泌異常導(dǎo)致，患者在確診后需及早采取治療措施[1]。目前，改良根治術(shù)為臨床治療乳腺癌患者的常用外科手術(shù)，能夠在切除腫瘤病灶的同時(shí)，最大限度地保留胸大肌組織，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，從而確保術(shù)后外觀美感[2]。宋海燕等[3]的研究表明，部分乳腺癌患者術(shù)后情緒極為不穩(wěn)定，無(wú)法積極對(duì)待生活，甚至常常采取屈服、回避等方式應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激事件，不利于術(shù)后身心狀態(tài)的恢復(fù)。身體意象狀況是指患者對(duì)自己身體外貌特征的感受與評(píng)價(jià)，以及所感受到的別人對(duì)自己外貌特征的看法，且已有相關(guān)研究證實(shí)，患者身體意象與心理困擾呈正相關(guān)，身體意象紊亂越嚴(yán)重，心理困擾程度也越高[4]。由此推測(cè)，年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況與其應(yīng)對(duì)方式的選擇可能亦具有一定聯(lián)系，但目前臨床缺乏相關(guān)研究?；诖?，本研究主要分析年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況與其應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年10 月—2020 年4 月醫(yī)院96 例擬行改良根治術(shù)治療的年輕乳腺癌患者作為研究對(duì)象，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。納入條件：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[5]中乳腺癌的判定標(biāo)準(zhǔn)；精神正常，可配合研究；接受乳腺癌改良根治術(shù)治療。排除條件：存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他類型的惡性腫瘤；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；乳房皮膚水腫超過(guò)乳房面積的50%；上肢重度水腫?；颊吣挲g25～35 歲，平均年齡29.89±2.17 歲；腫瘤部位：左側(cè)42 例，右側(cè)48 例，雙側(cè)6 例；文化水平：高中及以下28 例，大專37 例，本科及以上31 例；婚姻情況：未婚36 例，已婚60例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集方法

本研究由研究者一對(duì)一地對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，且在調(diào)查前主動(dòng)向患者說(shuō)明調(diào)查目的、意義，在經(jīng)患者同意后向其詳盡地說(shuō)明問卷填寫方法，之后再進(jìn)行正式調(diào)查；問卷采用不記名方式填寫，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收。

（1）術(shù)后應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估 ：分別于術(shù)后3 d（T0）、術(shù)后1 個(gè)月（T1）、術(shù)后3 個(gè)月（T2）、術(shù)后6 個(gè)月（T3）時(shí)采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷（SCSQ）[6]評(píng)估患者術(shù)后應(yīng)對(duì)方式，該量表包括積極應(yīng)對(duì)（1～12條目）與消極應(yīng)對(duì)（13～20 條目）共2 個(gè)維度20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3 分的4 級(jí)計(jì)分法，0 分表示“從未有過(guò)、無(wú)效”，3 分表示“經(jīng)常用、很有效”，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高則表示患者積極應(yīng)對(duì)方式越好，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高則表示患者應(yīng)對(duì)方式越差。

（2）術(shù)后身體意象狀況評(píng)估：分別于T0、T1、T2、T3 時(shí)采用Hormes 制定的身體意象與關(guān)系量表（BIRS）[7]評(píng)估患者術(shù)后身體意象狀況，該量表包含3 個(gè)維度共32 個(gè)條目，分別為力量與健康維度（14 個(gè)條目，用以評(píng)估感知到的與治療相關(guān)的身體損傷，包括精力下降、感覺虛弱、對(duì)健康與力量的控制力下降）、身體外觀和性關(guān)系維度（11 個(gè)條目，用以評(píng)估對(duì)性行為的滿意度、愉悅度以及對(duì)身體外觀的感知與尷尬感）、社交障礙維度（7 個(gè)條目，用以評(píng)估社會(huì)活動(dòng)中的損傷，包括因生理或心理癥狀導(dǎo)致的社會(huì)活動(dòng)能力降低）；每個(gè)條目采用1～5 分5 級(jí)評(píng)分法，1 分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”，各維度得分相加為量表總分，分?jǐn)?shù)越高則表示身體意象狀況越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況與其應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性采用Pearson分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后不同時(shí)期應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

與T0 時(shí)比較，年輕乳腺癌患者T1、T2、T3 時(shí)積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均逐漸提高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（n=96）

2.2 年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后不同時(shí)期身體意象評(píng)分比較

與T0 時(shí)比較，年輕乳腺癌患者T1、T2、T3 時(shí)BIRS 量表中力量與健康維度、身體外觀和性關(guān)系維度、社交障礙維度評(píng)分及總分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)身體意象評(píng)分比較（n=96）

2.3 年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況與其應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性

經(jīng)一般雙變量Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析，年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后JCS 中積極應(yīng)對(duì)評(píng)分與BIRS 各維度評(píng)分及總分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；JCS 中消極應(yīng)對(duì)評(píng)分與BIRS 各維度評(píng)分及總分均呈正相關(guān)（P<0.05）。見表3。

表3 年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況與應(yīng)對(duì)方式的Pearson 相關(guān)性分析

3 討論

目前，改良根治術(shù)是治療乳腺癌患者的常用方法，能夠?qū)⒉∽內(nèi)榉俊⒁赶碌牧馨徒Y(jié)以及部分脂肪組織切除，從而最大限度地抑制癌細(xì)胞的增殖[8-9]。但乳腺癌改良根治術(shù)會(huì)對(duì)年輕患者造成較大的生理與心理創(chuàng)傷，患者要面對(duì)失去乳房與形態(tài)完美的事實(shí)，短時(shí)間內(nèi)心理壓力過(guò)大[10]；另一方面，術(shù)中的侵入性操作可引起術(shù)后上肢功能障礙，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限、肌力下降等，患者不能進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉[11]。相關(guān)研究表明，部分乳腺癌患者改良根治術(shù)后存在較大的心理負(fù)擔(dān)，在面對(duì)各項(xiàng)檢查項(xiàng)目時(shí)通常處于一種茫然、不確定狀態(tài)，面對(duì)術(shù)后治療亦是采取妥協(xié)、回避的應(yīng)對(duì)方式，這不僅加重了患者的負(fù)面情緒，還嚴(yán)重影響預(yù)期治療和術(shù)后康復(fù)效果[12-13]。因此，積極探究年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)因子并及時(shí)予以有效的干預(yù)措施極為重要。

身體意象是個(gè)體對(duì)于自身軀體的綜合性感受，包括感知覺、思維、情感和行為表現(xiàn)等，容易受外部環(huán)境、他人反應(yīng)、社會(huì)文化等因素的影響[14-15]。已有研究證實(shí)，身體意象在乳腺癌患者的患病體驗(yàn)中扮演著重要角色，除了癌癥本身帶來(lái)的軀體疼痛外，乳腺癌患者會(huì)因自身形體意象的破損或缺失引起感知覺障礙和個(gè)人性意識(shí)的改變，嚴(yán)重影響患者的心理健康[16]。本研究結(jié)果顯示，與T0 時(shí)比較，年輕乳腺癌患者T1、T2、T3 時(shí)積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均逐漸提高，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分均逐漸降低，提示年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)對(duì)方式較差，對(duì)各類突發(fā)事件更傾向于采取消極的態(tài)度，而隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，該現(xiàn)象得以明顯改善。此外，本研究中年輕乳腺癌患者T1、T2、T3 時(shí)BIRS 量表中力量與健康維度、身體外觀和性關(guān)系維度、社交障礙維度評(píng)分及總分均逐漸降低，初步推測(cè)年輕乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)對(duì)方式與個(gè)人身體意象狀況可能具有一定聯(lián)系。分析其原因可能為：乳腺癌患者術(shù)后上肢功能嚴(yán)重受限，對(duì)自身力量與健康的評(píng)估較差，部分患者可能擔(dān)心永遠(yuǎn)喪失個(gè)人自理能力，因此BIRS量表中力量與健康維度評(píng)分較高，患者在生活中更易自暴自棄，對(duì)術(shù)后康復(fù)項(xiàng)目較為悲觀；同時(shí)，乳房作為女性自尊、魅力和性感的象征，乳房切除可直接導(dǎo)致患者的身體意象受到嚴(yán)重影響，對(duì)性生活的興趣也明顯減低，甚至加重諸多心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響夫妻的婚姻生活與家庭、社會(huì)關(guān)系的穩(wěn)定，促使患者對(duì)于術(shù)后檢查、治療項(xiàng)目更易采取消極應(yīng)對(duì)的方式[17-19]。而隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者上肢功能逐漸改善，且能夠切實(shí)感受到父母、配偶的理解與關(guān)懷，重塑穩(wěn)定和諧的家庭結(jié)構(gòu)，且自信的狀態(tài)有助于身體意象狀況的改善；因此，患者在術(shù)后康復(fù)中更愿意同家屬溝通，堅(jiān)信自身乳房缺陷只是暫時(shí)的，從而樂觀地面對(duì)各種突發(fā)事件，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分均逐漸提高。本研究中經(jīng)雙變量Pearson 直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后JCS 中積極應(yīng)對(duì)評(píng)分與BIRS 各維度評(píng)分及總分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），JCS 中消極應(yīng)對(duì)評(píng)分與BIRS 各維度評(píng)分及總分均呈正相關(guān)（P<0.05），這進(jìn)一步證實(shí)年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況與其應(yīng)對(duì)方式具有密切聯(lián)系，良好的身體意象狀況有助于增強(qiáng)個(gè)人自信心，改善應(yīng)對(duì)方式。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后與家屬、病友交流自己身體的變化，聯(lián)系乳腺癌慈善機(jī)構(gòu)為患者提供化妝美容等服務(wù)，協(xié)助患者術(shù)后更有信心面對(duì)生活[20]；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)向患者介紹乳房重建術(shù)的成熟度及義乳的選擇與佩戴，幫助患者術(shù)后早期回歸社會(huì)，改善身體意象狀況[21]；此外，提供專業(yè)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，提倡適量運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)機(jī)體活力，進(jìn)一步提升身體意象狀況，這對(duì)于改善患者術(shù)后應(yīng)對(duì)方式具有重要意義。

綜上所述，年輕乳腺癌患者改良根治術(shù)后身體意象狀況及其應(yīng)對(duì)方式息息相關(guān)，即身體意象狀況越佳，患者越容易采取積極的應(yīng)對(duì)方式。