林鳴琴，林家東，盧志娟，李建鋒，萬 穎，林馥純，黃新勝（通訊作者）

（1 廣東省東莞市中醫(yī)院超聲科 廣東 東莞 523000）

（2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬金沙洲醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 廣州 510000）

二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve, BAV）是最常見的先天性心臟病，發(fā)病率為0.5%～2%，這種瓣膜畸形將導(dǎo)致高達(dá)50%的患者出現(xiàn)瓣膜功能障礙，與普通人群相比，BAV 具有較高的主動脈瘤、主動脈夾層或主動脈瓣心內(nèi)膜炎的風(fēng)險[1]。近年來，隨著人口老齡化的趨勢及風(fēng)濕性心臟病的減少，退行性主動脈瓣病變的發(fā)病率逐年增加，可出現(xiàn)心律失常、猝死等情況，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。而關(guān)于二葉式主動脈瓣與退行性三葉式主動脈瓣超聲及臨床特點方面的比較鮮有報道，本研究回顧分析兩組患者超聲及臨床資料，旨在為臨床工作提供更多參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019 年1 月—2021 年4 月在東莞市中醫(yī)院行經(jīng)胸超聲心動圖檢查確診為二葉式主動脈瓣（BAV）的42 例患者設(shè)為BAV 組。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸超聲心動圖顯示瓣葉數(shù)目不清的患者。隨機選取本院同期42 例退行性三葉式主動脈瓣（TAV）患者（TAV 組）的超聲心動圖及臨床資料進(jìn)行對比。其中BAV 組患者年齡17 ～81 歲，平均50 歲，男性26 例，女性16 例；TAV 組患者年齡60 ～95 歲，平均74 歲，男性26 例，女性16 例。

1.2 儀器與方法

使用Philips IU22、Philips EPIQ7、GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1 M H z ～5 M H z。檢查時患者取左側(cè)臥位，無法側(cè)臥位時取平臥位，于胸骨旁、胸骨上窩等獲取左室長軸、主動脈短軸、主動脈弓長軸切面等。觀察瓣葉數(shù)目、啟閉；測量主動脈竇部直徑（AO）、升主動脈直徑（AAO）、主動脈瓣流速等，重點觀察瓣膜有無狹窄、反流等；注意有無合并主動脈縮窄等病變。

1.3 診斷測量標(biāo)準(zhǔn)

①主動脈瓣鈣化程度評分：無鈣化（1 分）；輕度鈣化（2 分，孤立的小斑點）；中度鈣化（3 分，多個較大斑點）；嚴(yán)重鈣化（4 分，所有瓣膜廣泛增厚和鈣化）[3]。②主動脈瓣狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)：參考美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）標(biāo)準(zhǔn)，輕度狹窄（平均跨瓣壓＜20 mmHg）、中度狹窄（平均跨瓣壓20 ～40 mmHg）、重度狹窄（平均跨瓣壓≥40 mmHg）[4]。③主動脈瓣反流應(yīng)用彩色多普勒根據(jù)反流束長度進(jìn)行半定量分析：輕度（彩色反流束僅達(dá)主動脈瓣）、中度（反流束達(dá)左室流出道、二尖瓣前葉水平）、重度（反流束超過二尖瓣前葉）[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料使用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，不符合正態(tài)分布的使用中位數(shù)±四分位數(shù)間距，連續(xù)變量符合正態(tài)分布的組間比較使用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的組間比較使用秩和檢驗。計數(shù)資料使用卡方檢驗進(jìn)行率（%）的比較。P＜0.05 表示兩組數(shù)據(jù)之間有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床資料

TAV 組主動脈瓣狹窄程度（輕度、中度）、主動脈瓣反流程度（輕度）、主動脈瓣狹窄合并反流、單純主動脈瓣狹窄、單純主動脈瓣反流發(fā)生率方面均顯著低于BAV組（P＜0.05）；TAV 組和BAV 組之間AO、AAO、AOV、平均年齡均存在顯著差異（P＜0.05）；BAV 組平均年齡及合并癥（高血壓）發(fā)生率方面均顯著低于TAV組（P＜0.05）；兩組患者在主動脈瓣鈣化評分、主動脈瓣狹窄程度（重度）、主動脈瓣反流程度（中度、重度）、合并癥（糖尿病、冠心?。?、臨床癥狀（暈厥、頭暈、心悸、胸悶）方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 BAV 組與TAV 組超聲及臨床資料比較[n（%）]（ ± s）

表1 BAV 組與TAV 組超聲及臨床資料比較[n（%）]（ ± s）

指標(biāo) BAV（n=42） TAV（n=42） t[χ2] P主動脈瓣鈣化評分0 分 22（52.4） 16（38.1） [1.729] 0.188 1 分 0（0.0） 1（2.4） [1.012] 0.314 2 分 12（28.6） 18（42.9） [1.867] 0.172 3 分 4（9.5） 6（14.3） [0.454] 0.500 4 分 4（9.5） 1（2.4） [1.914] 0.167主動脈瓣狹窄程度/%輕度 11（26.2） 2（4.8） [7.372] 0.007中度 4（9.5） 0（0.0） [4.200] 0.040重度 5（11.9） 1（2.4） [2.872] 0.090

表1（續(xù)）

2.2 經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)

2.2.1 BAV 組 超聲表現(xiàn)為收縮期瓣葉呈拱頂狀，雙葉大小可不對稱；20 例（47.6%）主動脈瓣狹窄，其中5 例（11.9%）重度狹窄（見圖1a、圖1b）；15 例（35.7%）主動脈瓣反流，其中少量反流者11 例（26.2%）。

圖1 經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)

2.2.2 TAV 組 超聲表現(xiàn)為瓣膜增厚、回聲增強；3 例（7.1%）主動脈瓣狹窄，其中1 例（2.4%）重度狹窄；37例（88.1%）主動脈瓣反流，其中少量反流者34例（81.0%）。

兩組患者其他超聲表現(xiàn)具體見表1。

與TAV組對比，BAV組AO及AAO顯著更寬（P＜0.05）；AOV流速顯著更高（P＜0.05）。BAV 組在主動脈瓣狹窄（輕度、中度）、主動脈瓣狹窄合并反流、單純主動脈瓣狹窄發(fā)生率方面均高于TAV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而TAV 組在主動脈瓣反流（輕度）、單純主動脈瓣反流方面發(fā)生率高于BAV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在主動脈瓣鈣化評分、主動脈瓣狹窄（重度）、主動脈瓣反流（中度、重度）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

正常主動脈瓣由3 個半月瓣組成，而先天性二葉式主動脈瓣是發(fā)育過程中相鄰2 個半月瓣融合且融合瓣面積小于2 個正常半月瓣的面積[6]。二葉式主動脈瓣與退行性三葉式主動脈瓣均可伴各種并發(fā)癥，如主動脈瓣狹窄、主動脈瓣反流、升主動脈擴張等，與主動脈瓣三葉瓣相比，BAV 患者因瓣膜解剖結(jié)構(gòu)特殊,瓣膜鈣化出現(xiàn)時間較早，程度相對較重，出現(xiàn)主動脈瓣狹窄癥狀亦較早，在成年患者中，BAV 合并主動脈瓣狹窄主要與瓣膜鈣化有關(guān)[7]，本研究中BAV 組20 例主動脈瓣狹窄患者均合并主動脈瓣鈣化，在主動脈瓣鈣化評分方面與TAV 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能與研究例數(shù)過少及沒有按同等年齡段比較有關(guān)。研究顯示BAV 患者主動脈瓣狹窄的發(fā)生率在15.0%～71.0%，其是BAV 最常見的并發(fā)癥之一[8]，本研究中BAV 患者主動脈瓣狹窄的發(fā)生率為47.6%，高于主動脈瓣反流發(fā)生率，與報道相符。BAV患者中男性占多數(shù)，但女性則較男性多見中度或重度主動脈瓣狹窄，本研究BAV 組共5 例重度狹窄患者，其中女性占3 例[9]。文獻(xiàn)報道，在458 例尸檢病例中，老年人的各種類型的瓣膜疾病中以退行性主動脈瓣反流最常見，主動脈瓣反流占45%，主動脈瓣狹窄占10%[10]，本研究中TAV 組主動脈瓣反流發(fā)生率最高，與文獻(xiàn)相符。而老年人有臨床意義的瓣膜性心臟病最常見的是鈣化性主動脈瓣狹窄。一項多中心研究顯示，BAV 行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)難度也高于三葉式主動脈瓣，BAV 患者中轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)及需再次進(jìn)行二次手術(shù)的比率比三葉式患者高[11]。經(jīng)胸超聲心動圖是顯示主動脈瓣瓣葉數(shù)目的首選檢查，但二葉瓣合并未分化的界嵴或嚴(yán)重鈣化時，與三葉瓣難以區(qū)分,使用經(jīng)食管超聲心動圖檢查可能有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，但在重度鈣化時診斷的可靠性仍較差，有文獻(xiàn)報道使用收縮期彩色多普勒分析可提高經(jīng)食管超聲心動圖診斷BAV 的準(zhǔn)確性[12]。多個研究認(rèn)為三葉主動脈瓣患者升主動脈擴張的進(jìn)展速度低于二葉式主動脈瓣[13]。

老年人群中合并高血壓者發(fā)病率較高，TAV 組合并癥（高血壓）的發(fā)生率明顯高于BAV 組，兩組部分患者均有冠心病、高血壓、糖尿病等病變，上述疾病對主動脈瓣、主動脈的影響尚未知，且本研究選取病例數(shù)較少，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，二葉式主動脈瓣與退行性三葉式主動脈瓣經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)多樣，均可出現(xiàn)瓣葉鈣化、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣反流、主動脈擴張等超聲表現(xiàn)，兩者比較，BAV 出現(xiàn)病變更早、主動脈更寬，更易合并主動脈瓣狹窄，而退行性三葉式主動脈瓣更易合并主動脈瓣反流。