張艷麗 胡俊波 郭鵬 劉涵瀚

神經母細胞瘤(neuroblastoma，NB)是交感神經系統(tǒng)的胚性腫瘤，起源于腎上腺髓質或椎旁神經節(jié)的交感細胞，發(fā)生于胎兒或產后早期。先天性神經母細胞瘤是新生兒期最常見的顱外惡性腫瘤之一，占所有先天性腫瘤的20%。在所有活產新生兒中，發(fā)病率約1～10/10萬[1]。腫瘤多原發(fā)于腹部，尤其是腎上腺髓質，其次還有縱隔、頸部等。神經母細胞瘤具有廣泛的腫瘤異質性，可發(fā)生腫瘤的自發(fā)消退，或分化為良性的神經膠質瘤等，也可迅速惡化、轉移。本文回顧性分析6例先天性神經母細胞瘤，并進行臨床病理特征、免疫組化染色觀察及相關文獻復習，探討其臨床、病理學特點、發(fā)病機制及生物學行為、預后等，旨在提高對該腫瘤的認識及鑒別診斷，并深入了解該腫瘤的治療與預后。

對象與方法

一、對象

我院2016年1月～2020年11月術后病理診斷為先天性神經母細胞瘤的病例6例，其中4例為先天性囊性神經母細胞瘤。所有病例切片均由2位高年資病理醫(yī)師復閱確認。6例患兒中，男性4例，女性2例。5例于孕晚期常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹腔內包塊，發(fā)現(xiàn)時胎齡為33周、32周、30周、34周、36周，平均胎齡33周；1例為出生后10天因黃疸、新生兒肺炎入院查體發(fā)現(xiàn)后縱隔腫塊；患兒手術治療時的年齡分別為1天、11天、1天、1個月、5天、2個月。6例病人的臨床資料見表1。

表1 6例先天性NB的臨床及病理資料

二、方法

6例均經手術單純腫瘤切除，術前、術后均未行放療、化療，切除標本行病理檢查。所有標本均經4%中性緩沖甲醛固定，梯度脫水，石蠟包埋、4 μm厚切片，HE染色和光鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision二步法，羅氏全自動免疫組化儀進行染色，并用已知陽性切片作陽性對照。一抗包括PHOX2B、 Syn、 CgA、CD56、CD99、FLI-1、Ki-67等，抗體及試劑盒均購自Dako公司。熒光原位雜交(FISH)檢測采用N-myc探針，試劑盒購自康錄生物技術股份有限公司，均按試劑說明書進行操作。

結果

1.巨檢：6例標本均經手術完整切除。2例肉眼可見包膜；腫瘤最大直徑3.5～6 cm，平均約4.5 cm；4例切面為囊性，質軟，色灰黃灰白，部分區(qū)可見出血；2例切面為實性，均質、質軟，色灰白，魚肉樣，可見出血。5例發(fā)生部位為腎上腺，1例為后縱隔。

2.鏡檢：低倍鏡下，4例為囊性，囊壁外層可見腎上腺組織，腫瘤局限于腎上腺內(圖1)；6例均見小圓形原始腫瘤細胞由纖細的不完整纖維分割成巢團狀(圖2)、不規(guī)則分布，部分區(qū)可見出血、變性，2例可見鈣化。高倍鏡下，腫瘤細胞小而規(guī)則，稍大于淋巴細胞，胞漿稀少，邊界欠清晰，核圓形，深染，染色質細膩，可有小核仁(圖3)；1例局灶區(qū)腫瘤細胞排列呈假菊形團樣結構(圖4)，可見極少量神經氈；6例腫瘤細胞均未見典型節(jié)細胞分化，分型為未分化型，有絲分裂-核碎裂指數(shù)(mitosis-karyorrhexis index，MKI)為低度(<100/5 000)。

圖1 腫瘤細胞局限于腎上腺組織內(HE×40) 圖2 腫瘤細胞由纖細的纖維分隔成巢狀(HE×100) 圖3 腫瘤細胞小而規(guī)則，胞漿稀少，核圓形，深染，染色質細膩，可有小核仁(HE×200)

圖4 腫瘤細胞排列呈假菊形團樣結構(HE×200) 圖5 腫瘤細胞PHOX2B染色(+)(Envision二步法×100) 圖6 腫瘤細胞CD56染色(+)(Envision二步法×100)

3.免疫組化及免疫熒光原位雜交：6例PHOX2B陽性(圖5)，6例Syn陽性，6例CgA陽性，6例CD56陽性(圖6)，1例CD99局灶陽性，3例FLI-1陽性，4例Ki-67增殖指數(shù)>40%，2例Ki-67增殖指數(shù)<5%。免疫熒光原位雜交：6例N-MYC檢測均顯示N-MYC未擴增。

4.隨訪：隨訪截止2020年11月，1例失隨訪，5例患兒獲取隨訪資料，隨訪時間1～53個月；5例均無病生存(分別術后53個月、14個月、11個月、6個月、6個月)，暫無復發(fā)、轉移。

討論

NB是一種未分化的胚胎神經細胞瘤，最常發(fā)生于腎上腺(90%)，也可見于后縱隔或交感神經節(jié)。先天性NB少見，且NB通常為實性，很少出現(xiàn)囊性變，故腹膜后的囊性NB更是極為罕見。先天性NB通常發(fā)現(xiàn)于妊娠晚期，以32周以后較為多見，診斷時平均胎齡約36周左右[2]。

切除標本肉眼觀通常較大，平均直徑4.5 cm。早期出血多時類似血腫，也可發(fā)生囊性變，外觀如腎上腺囊腫。鏡下觀：腫瘤細胞呈大小一致的小圓形原始未分化細胞，常由纖細的不完整的纖維分隔呈模糊的結節(jié)狀，可形成假血管樣或腺泡狀結構，常見出血、壞死及鈣化灶。鈣化可能為突出特征，可表現(xiàn)為粉末樣嗜堿性點彩狀，同心圓或圍繞單個腫瘤細胞呈雞籠樣結構。腫瘤細胞小而規(guī)則、核圓形、深染，胞漿少，邊界不清。1/4～1/3可見Homer-Wright菊形團。電鏡特點：可見有縱行排列微小管的外周齒狀突起，其特點是含有兒茶酚氨的電子致密的小圓顆粒。依據2003年修訂的Shimada分類系統(tǒng)[3]，其組織學分類分為4個亞型:(1)神經母細胞瘤：未分化型、分化差型、分化型；(2)節(jié)細胞神經母細胞瘤(混雜型)；(3)節(jié)細胞神經母細胞瘤(結節(jié)型)：經典型、多結節(jié)型、巨結節(jié)型、無結節(jié)型；(4)節(jié)細胞神經瘤：即將成熟型和成熟型。1999年Shimada根據神經母細胞瘤分化程度、基質多少、年齡、MKI等，將NB分為預后良好型、預后不良型。本文報道的6例先天性NB組織學病理特征與以往報道的NB相同，未發(fā)現(xiàn)特殊的組織學特征。6例均為未分化型，其中4例為先天性囊性NB。免疫表型：表達神經元標志物(CD56、NSE和NF)、神經內分泌標志物(CgA和Syn)和交感腎上腺標志物(酪氨酸羥化酶、NB84和GD2)等，但輔助診斷的敏感性和特異性較差。PHOX2B陽性是診斷神經母細胞瘤具有高度敏感性和特異性的的免疫標志物，其在所有未分化型和分化型神經母細胞瘤中均可見彌漫的細胞核表達。 本文報道的6例形態(tài)學及免疫表型與文獻報道相符。

預后相關因素及分子機制包括以下幾個方面[3-5]:(1)年齡及確診時的分期；(2)組織學類型；(3)兒茶酚氨及其代謝產物的水平;(5)TrK家族;(6)染色體核型(DNA倍性);(7)N-MYC擴增;(8)染色體大片段丟失或獲得。

先天性NB根據臨床生物學行為不同，轉歸差異較大，可自然退化，或分化為良性的神經膠質瘤等，也可迅速惡化、轉移。相關研究證實，胎兒期NB的生物學特征與新生兒期NB有很大不同，其發(fā)現(xiàn)年齡早，分期多為Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ-S期，一般無N-MYC擴增和雙倍體DNA表達，常與1號染色體斷臂遠端(1p36.1-p36.2或1p34-p35)缺失相關，多數(shù)病理檢查為未分化型，部分可自行消退，預后常常良好[6]。先天性NB的診斷時間及診斷時的腫瘤分期被公認為其預后的獨立因素，5年無病生存率及存活率分別為91%和96%。胎兒NB退化的時間有較大差異性，常發(fā)生在診斷后1～8個月內，34%患兒可發(fā)生在診斷后1年內。因此有部分報道認為對胎兒NB無需過度治療，每月進行超聲檢查、密切隨訪等待可能的自發(fā)消退、若腫瘤增大或不消退再進行單純手術治療或手術后化療即可，但這一觀點仍存在爭議。本文報道5例為胎兒期發(fā)現(xiàn)腫物，1例為新生兒期發(fā)現(xiàn)腫物，分期5例為Ⅰ期，1例為Ⅳ-S期，病理組織學均為未分化型，N-MYC均未發(fā)現(xiàn)擴增，未行DNA、1p17q等染色體檢查。6例均在出生后不久行單純的腫塊切除，未行術后放化療等。目前除1例失隨訪外，其余5例均無病生存，但大多數(shù)病例隨訪時間較短，需要進一步密切長期隨訪。