李泓玫，王希友，陳安龍，劉萃龍

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心泌尿外科，北京100048

前言

良性前列腺增生（BPH）為男性常見(jiàn)疾病之一，若患者合并急性尿潴留，多需行前列腺切除術(shù)［1］。目前臨床中治療前列腺增生的方法有經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）、經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)等［2］。TUPKP 并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，10年內(nèi)再手術(shù)率為10%～15%［3-4］。激光汽化術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)［5］。1 470 nm激光汽化術(shù)相比等離子電切術(shù)是否有著更加顯著的優(yōu)勢(shì)？本文旨在這方面進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2018年1月～2019年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心收治的62 例BPH 患者，進(jìn)行回顧性研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的BPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；排除標(biāo)準(zhǔn):（1）存在手術(shù)禁忌證，如無(wú)法糾正的凝血功能障礙、3 個(gè)月內(nèi)新發(fā)的腦梗死、心肌梗死等；（2）骨盆骨折導(dǎo)致的尿道狹窄；（3）前列腺腫瘤；（4）合并精神、神經(jīng)障礙者。依據(jù)不同治療方式分組：對(duì)照組采用TUPKP，研究組采用經(jīng)尿道1 470 nm 激光前列腺汽化術(shù)。對(duì)照組31 例，年齡50～80 歲，平均（66.9±3.3）歲，平均前列腺體積（87.6±12.2）cm3，國(guó)際前列腺癥狀（IPSS）評(píng)分（20.6±2.5）分，生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分（4.6±0.5）分，最大尿流率（Qmax）（7.4±1.1）mL/s，殘余尿量（PVR）（93.2±16.2）mL。研究組31 例，年齡范圍：50～80 歲，平均（66.8±3.0）歲，平均前列腺體積（87.4±12.3）cm3，IPSS 評(píng)分（20.3±2.2）分，QOL 評(píng)分（4.5±0.4）分，Qmax為（7.3±1.0）mL/s，PVR 為（93.1±16.4）mL?；€數(shù)據(jù)方面兩組具有可比性（P>0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用TUPKP（英國(guó)GYRUS 超脈沖等離子雙極電切系統(tǒng)，型號(hào)：744000），手術(shù)過(guò)程由具有3年以上該手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生完成，按照設(shè)備使用說(shuō)明操作。

1.2.2 研究組經(jīng)尿道1 470 nm 激光前列腺汽化術(shù)。手術(shù)過(guò)程：患者成功麻醉后，呈截石位，對(duì)術(shù)野位置的皮膚常規(guī)進(jìn)行消毒后鋪單，將沖洗液放置在汽化平面以上約60 cm 位置，沖洗液（溫生理鹽水）與激光鏡鞘相接后，通過(guò)經(jīng)尿道置入到膀胱中，將閉孔器拔出，將電切鏡置入后，對(duì)膀胱內(nèi)的詳細(xì)情況仔細(xì)觀察，明確輸尿管口的位置及周圍情況，對(duì)相關(guān)情況，如后尿道、尿道外括約肌、前列腺各葉及精阜情況進(jìn)行觀察，對(duì)前列腺大小及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行粗略性評(píng)估，從而便于麻醉醫(yī)生對(duì)有效麻醉時(shí)間進(jìn)行確定。將激光直輸光纖置入，精阜作為標(biāo)志，使用定終點(diǎn)分段切割法，增生前列腺體（圖1）依次汽化切割：首先從6點(diǎn)方向開(kāi)始，中葉汽化切除，依次分別為左側(cè)葉、右側(cè)葉及頂部，直至可見(jiàn)環(huán)形包膜纖維（即前列腺包膜）。徹底切割增生腺體后，使用Ellik 器對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，避免在膀胱內(nèi)殘留前列腺組織從而對(duì)判斷手術(shù)效果產(chǎn)生影響。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)觀察，徹底進(jìn)行止血之后將電切鏡拔除，用手經(jīng)腹外對(duì)恥骨上區(qū)進(jìn)行壓迫，對(duì)患者排尿情況進(jìn)行觀察，如患者通過(guò)外力作用之下尿流通暢、尿線粗則提示手術(shù)成功（圖2）。并將切除的前列腺組織常規(guī)送病理。

圖1 術(shù)前見(jiàn)兩側(cè)葉增生，中葉無(wú)明顯增生Fig.1 Before operation,there are bilateral lobe hyperplasia and no obvious middle lobe hyperplasia

圖2 手術(shù)結(jié)束時(shí)可見(jiàn)后尿道呈寬敞的隧道樣Fig.2 At the end of the operation,the urethra looks like a wide tunnel

1.2.3 兩組患者的術(shù)后處理留置F22 三腔導(dǎo)尿管，并往氣囊中注入生理鹽水30～40 mL，無(wú)菌紗布（2條）依次在尿道外口位置的尿管周圍打結(jié)，進(jìn)行牽拉固定，與生理鹽水相接對(duì)膀胱進(jìn)行持續(xù)性沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3 天血紅蛋白、血鈉水平，相關(guān)圍術(shù)期指標(biāo)（包括術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)），IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax及PVR，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血紅蛋白、血鈉水平比較

研究組術(shù)后血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)后血納水平無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白、血鈉水平比較（± s）Tab.1 Comparison of hemoglobin and blood sodium before and after operation between two groups(Mean±SD)

表1 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白、血鈉水平比較（± s）Tab.1 Comparison of hemoglobin and blood sodium before and after operation between two groups(Mean±SD)

組別對(duì)照組研究組t值P值n 31 31血紅蛋白/g?L-1術(shù)前134.6±4.3 133.6±3.9 1.061>0.05術(shù)后120.6±3.3 130.5±3.1 17.021<0.05血鈉/mmol?L-1術(shù)前137.5±2.1 136.9±2.2 0.269>0.05術(shù)后143.6±2.6 144.5±2.4 1.336>0.05

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），研究組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（± s）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（± s）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between two groups(Mean±SD)

組別對(duì)照組研究組t值P值n 31 31手術(shù)時(shí)間/min 55.6±14.2 85.2±12.1 17.452<0.05術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間/d 1.9±0.6 1.1±0.4 19.075<0.05術(shù)后留置尿管時(shí)間/d 4.9±0.7 3.0±0.5 18.264<0.05術(shù)后住院時(shí)間/d 6.9±0.7 5.1±0.6 17.593<0.05

2.3 IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax及PVR比較

兩組治療后IPSS、QOL、Qmax及PVR 均無(wú)顯著性差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax及PVR（± s）Tab.3 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax and PVR(Mean±SD)

表3 IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax及PVR（± s）Tab.3 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax and PVR(Mean±SD)

組別對(duì)照組研究組時(shí)間治療前治療后治療前治療后IPSS評(píng)分/分20.6±2.5 7.4±0.6 20.3±2.2 7.5±0.7 QOL評(píng)分/分4.6±0.5 1.2±0.5 4.5±0.4 1.1±0.4 Qmax/mL?s-1 7.4±1.1 18.5±1.6 7.3±1.0 18.7±1.5 PVR/mL 93.2±16.2 6.1±2.1 93.1±16.5 6.2±1.9

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪3 個(gè)月，研究組未發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生繼發(fā)性出血1例。

3 討論

隨著人們生活習(xí)慣的改變，越來(lái)越多的人受到前列腺增生癥引起下尿路綜合癥的困擾，臨床中可采用α受體阻滯劑治療，但仍有大部分患者需行手術(shù)治療［7］。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為臨床治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但該術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有經(jīng)尿道電切綜合征、前列腺包膜穿孔尿外滲、出血、尿失禁、尿道狹窄等［8-9］。雙極等離子電切鏡電流經(jīng)生理鹽水形成回路，在電切環(huán)周圍形成等離子體進(jìn)而對(duì)前列腺組織進(jìn)行切割。相比單極電切來(lái)說(shuō)，雙極等離子的優(yōu)勢(shì)十分明顯：第一，發(fā)生電切綜合征的比率較低。單極電切的沖洗液是等滲甘露醇，其中不含電解質(zhì)，在對(duì)前列腺組織的切割過(guò)程中十分容易發(fā)生水中毒［10］。雙極等離子電切使用的沖洗液為生理鹽水，不易導(dǎo)致發(fā)生水中毒，進(jìn)而有效避免或降低發(fā)生電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；第二，術(shù)中出血量更少。雙極等離子的電切溫度相對(duì)低，并不會(huì)對(duì)前列腺血管組織產(chǎn)生較大損傷，同時(shí)還可以發(fā)揮凝固創(chuàng)面的效果，進(jìn)行電切的同時(shí)能夠有效止血［11］；第三，不會(huì)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。雙極等離子電切的電流不會(huì)通過(guò)人體，能夠有效避免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及電擊燒灼傷；第四，熱損傷??；第五，包膜穿孔少。即便雙極等離子電切技術(shù)相比單極電切優(yōu)勢(shì)巨大，但是針對(duì)前列腺體積較大時(shí)，或者患者接受抗凝治療時(shí)，雙極等離子電切術(shù)會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及比率［12］。

半導(dǎo)體激光在臨床中又被稱之為二極管激光。這種激光在臨床泌尿外科的治療中主要使用的波長(zhǎng)包括兩種：980和1 470 nm。最早在臨床中被使用的主要為980 nm波長(zhǎng)的半導(dǎo)體激光，這一波長(zhǎng)可以剛好與最高血紅蛋白及水的聯(lián)合吸收率相符合，發(fā)揮較高的組織消融效果及止血效果。但相關(guān)研究指出，半導(dǎo)體激光所產(chǎn)生的止血凝固深度與激光功率之間呈正相關(guān)性［13-16］。切割凝固距離較深時(shí)會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)者的操作難度顯著增加，限制了激光在臨床當(dāng)中的廣泛使用。隨后出現(xiàn)的1 470 nm波長(zhǎng)激光使得980 nm波長(zhǎng)激光的缺陷得到了有效彌補(bǔ)［17］。國(guó)外學(xué)者首次在2007年在前列腺汽化術(shù)中使用1 470 nm激光，并隨后進(jìn)行了活體實(shí)驗(yàn)，提示1 470 nm激光汽化術(shù)對(duì)前列腺組織進(jìn)行汽化的同時(shí)對(duì)創(chuàng)面血管進(jìn)行封閉，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)良好的止血效果。與980 nm激光相比，1470 nm激光的切割汽化效率更加顯著，同時(shí)還能夠確保穿透深度較淺。采用該術(shù)治療BPH可以有效降低損傷正常組織，對(duì)前列腺包膜進(jìn)行有效保護(hù)，并使術(shù)中出血量降低［18］。在BPH手術(shù)過(guò)程中，1 470 nm激光能夠被氧合血紅蛋白和水雙重吸收，其可以穿透2 mm組織，熱量集中且高，在切割靶組織的同時(shí)能夠?qū)?chuàng)面進(jìn)行有效凝固，實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行切割及止血的效果。實(shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在切割前列腺組織時(shí)，使用1 470 nm激光時(shí)極少見(jiàn)到噴血的小血管，偶見(jiàn)較大直徑的血管出血，手術(shù)過(guò)程中視野十分清晰。雙極等離子電切術(shù)即便相比單極電切術(shù)出血量更少，但在進(jìn)行雙極等離子電切時(shí)，電切環(huán)所形成的等離子體溫度比1 470 nm激光較低，在對(duì)血管及組織的電凝效果方面不如1 470 nm激光。實(shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)施經(jīng)尿道等離子電切時(shí)，常見(jiàn)前列腺的切割創(chuàng)面出現(xiàn)小血管噴血，手術(shù)操作視野較模糊，手術(shù)過(guò)程中的膀胱沖洗液肉水樣，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全止血，止血過(guò)于頻繁時(shí)會(huì)使得手術(shù)時(shí)間增加，同時(shí)還會(huì)增加圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)及比率［19-20］。

本研究中兩組沖洗液為生理鹽水，且雙極等離子電切及1 470 nm 激光相比單極電切的切割效率更高，手術(shù)操作時(shí)間更短，可有效降低創(chuàng)面吸收沖洗液。沖洗液為生理鹽水，不易發(fā)生水中毒，進(jìn)而降低發(fā)生心衰及電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)前術(shù)后的血納水平無(wú)顯著性差異，提示兩種手術(shù)方式未對(duì)患者的血鈉產(chǎn)生較大影響。

對(duì)手術(shù)安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)就是手術(shù)時(shí)間。對(duì)上述兩種手術(shù)方法的特點(diǎn)及原理進(jìn)行綜合分析，手術(shù)切割的效率十分相近，本研究結(jié)果提示研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。分析可能的原因?yàn)橄啾入p極等離子電切技術(shù)，經(jīng)尿道1 470 nm 激光前列腺汽化術(shù)的開(kāi)展時(shí)間更晚，在操作熟練度方面不如雙極等離子電切術(shù)，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，采用1 470 nm 激光汽化術(shù)和TUPKP治療BPH 均能顯著緩解患者相關(guān)下尿路癥狀，使患者生活質(zhì)量水平得到顯著提高，臨床療效相近；與TUPKP 相比，經(jīng)尿道1 470 nm 激光汽化術(shù)對(duì)BPH 進(jìn)行治療的手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)快，臨床安全性較高。