趙啟利，吳麗鵬，張楊，張曦，鄭艷龍

廊坊市人民醫(yī)院磁共振CT科，河北廊坊065000

前言

腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見且多發(fā)的疾病之一，約占神經(jīng)系統(tǒng)總住院病例的1/4～1/2，該病可引起腦組織缺血或出血性意外［1］。腦血管病病因以及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其中以缺血性腦血管病最為常見，顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄和閉塞是誘發(fā)缺血性腦血管病變的重要因素［2］。證據(jù)表明，深入分析腦血管病的病因和潛在危險因素，可為尋找腦血管病的最佳治療方法提供支持［3］。數(shù)字減影血管造影是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法存在一定比例的對比劑過敏、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等風(fēng)險［4］。三維T1加權(quán)可變反轉(zhuǎn)角快速自旋回波（3D T1-SPACE）高分辨率磁共振管壁成像能夠進(jìn)行三維、高空間分辨率以及大范圍顱內(nèi)動脈管壁成像，進(jìn)而對顱內(nèi)動脈管壁進(jìn)行全方位成像，同時還可顯示顱內(nèi)斑塊成分及斑塊負(fù)荷，有可能成為腦血管病病因分型的新手段［5］。本研究旨在分析3D T1-SPACE高分辨率磁共振管壁成像在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2018年1月至2020年1月于廊坊市人民醫(yī)院進(jìn)行3D T1-SPACE 高分辨率磁共振管壁成像檢查的100 例缺血性腦血管病患者，其中男67 例，女33例；年齡40～80歲，平均年齡（61.24±9.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)常規(guī)磁共振檢查和臨床癥狀明確患者既往存在缺血性腦梗死；（2）磁共振血管成像檢查顯示大腦中動脈（MCA）狹窄程度>30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并動脈炎等引起的缺血腦卒中；（2）排除高度疑似心源性栓子所導(dǎo)致的腦卒中；（3）頸動脈超聲顯示顱內(nèi)病變血管同側(cè)顱外動脈狹窄程度>50%；（4）磁共振檢查禁忌證；（5）患者無法配合檢查。根據(jù)有無癥狀將100 例腦血管病患者分為有癥狀組（n=61）和無癥狀組（n=39），其中有癥狀定義為15 d 內(nèi)MCA 供血區(qū)發(fā)生缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作，無癥狀定義為無腦缺血事件發(fā)生或者缺血事件累及MCA 以外血管區(qū)域。兩組患者性別分布、年齡構(gòu)成、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、酗酒比例以及血葡萄糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及通過，患者簽訂知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 檢查方法及圖像分析

采用Skyra 3.0T 超導(dǎo)磁共振成像掃描儀（德國，西門子公司）和32 通道顱頸聯(lián)合高分辨率線圈進(jìn)行檢查。首先進(jìn)行常規(guī)三維時間飛躍法（3D-TOF）磁共振成像檢查，包括黑血技術(shù)的T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）以及質(zhì)子密度加權(quán)成像（PDWI）。掃描序列參數(shù)：T1WI：重復(fù)時間（TR）/回波時間（TE）：700/26 ms，激勵次數(shù)：2；T2WI：TR/TE：2 800/50 ms，激勵次數(shù)：4；PDWI：TR/TE：1 800/29 ms，激勵次數(shù)：2，T1WI、T2WI 和PDWI 均采用：層數(shù)：9，層厚：2 mm，層間距：0.5 mm，矩陣：256×256，F(xiàn)OV：140 mm×140 mm。然后應(yīng)用3D T1-SPACE 序列垂直于目標(biāo)血管獲得圖像，斜冠狀位覆蓋前后循環(huán)主要血管，空間分辨率：0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm，TR/TE：2 000/38 ms，掃描時間：7.9 min，對比劑為釓噴酸葡胺注射液（廣州康臣藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H10950270），0.4 mL/kg體質(zhì)量靜脈注射，測量狹窄血管以及評估斑塊穩(wěn)定性。數(shù)據(jù)采用全腦管壁成像后處理軟件處理，將圖像放大2～3倍，手動勾勒血管壁外輪廓和管腔輪廓，測量相應(yīng)血管面積（VA）和管腔面積（LA），病變層面VA 和LA 選取血管最狹窄處（MLN）橫斷面圖像測量，參考層面（RL）VA和LA選取MCA近心端和遠(yuǎn)心端兩處無明顯斑塊橫斷面圖像測量，取平均值，測量最狹窄層面最大管壁厚度（WTmax）以及最小管壁厚度（WTmin），并計算如下參數(shù)：狹窄率=（1-LAMLN/LARL）×100%；斑塊負(fù)荷=［（VAMLN-LAMLN）/VAMLN］×100%；重構(gòu)指數(shù)（RI）=VAMLN/VARL，RI≥1.05 表示正性重構(gòu)，RI<1.05 表示非正性重構(gòu)；偏心指數(shù)（EI）=（WTmax-WTmin）×100%，EI≥0.5表示偏心斑塊，EI<0.5 表示同心斑塊。由2 名具有豐富經(jīng)驗的影像科醫(yī)師采用盲法對3D T1-SPACE 高分辨率磁共振管壁成像圖像進(jìn)行評價，經(jīng)過商量最終達(dá)成一致意見，示例見圖1。血管和斑塊量化指標(biāo)由1 名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師于1 個月內(nèi)進(jìn)行2 次測量，并取平均值作為最終測量結(jié)果。

圖1 3D T1-SPACE高分辨率磁共振管壁成像顯示MCA和基地動脈動脈粥樣硬化斑塊Fig.1 Atherosclerotic plaques in MCA and basilar artery shown by 3D T1-SPACE high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立t檢驗；危險因素采用Logistic 回歸模型分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管和斑塊量化指標(biāo)比較

兩組VAMLN、LAMLN、VARL、LARL、狹窄率以及斑塊負(fù)荷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有癥狀組RI、EI 顯著大于無癥狀組（P<0.05），正性重構(gòu)、偏心斑塊、斑塊表面不規(guī)則以及斑塊位置上壁比例顯著高于無癥狀組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血管和斑塊量化指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of quantitative indicators of blood vessels and plaques between two groups

2.2 Logistic 回歸分析影響癥狀性動脈粥樣硬化大腦中動脈狹窄的獨(dú)立危險因素

將單因素分析具有差異性的變量（正性重構(gòu)、偏心斑塊、斑塊表面不規(guī)則、斑塊位于上壁）作為多因素分析的協(xié)變量，臨床癥狀作為因變量（有=1；無=0），利用逐步向前法進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示管腔正性重構(gòu)、斑塊表面不規(guī)則以及斑塊位于上壁位置是影響癥狀性動脈粥樣硬化大腦中動脈狹窄的獨(dú)立危險因素，見表3。

表3 影響癥狀性動脈粥樣硬化大腦中動脈狹窄的獨(dú)立危險因素Tab.3 Independent risk factors affecting middle cerebral artery stenosis of symptomatic atherosclerosis

3 討論

腦血管病主要包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及動脈粥樣硬化性疾病等［6］。缺血性腦血管病最為常見，占全部腦血管病的60%～80%，是全世界范圍內(nèi)老年患者死亡的第2 大原因［7］。調(diào)查顯示我國居民每年用于診治缺血性腦血管病的費(fèi)用約500億元，極大地增加了家庭及社會負(fù)擔(dān)［8］。因此，積極預(yù)防和控制腦血管病成為目前亟待解決的公共健康問題。

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性腦血管病的最主要病因，其可使多個動脈節(jié)段受累，并以MCA 為主［9］。報道表明，除管腔狹窄程度之外，易損斑塊的破裂亦是引起缺血性腦血管病的重要原因［10］。研究顯示管腔狹窄僅可預(yù)測1/4 的有癥狀患者及1/10 的無癥狀患者，而很大比例的70%以上狹窄的患者長時間內(nèi)并無腦梗死發(fā)生［11］。越來越多的證據(jù)也認(rèn)為，管腔狹窄僅能夠提示顱內(nèi)病變進(jìn)展情況，并不能夠真實反映動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度，亦無法判別腦血管病病因［12-14］。故經(jīng)顱多普勒超聲、計算機(jī)斷層血管成像、數(shù)字減影血管造影和磁共振血管成像等技術(shù)因僅可顯示管腔結(jié)構(gòu)而無法顯示管壁結(jié)構(gòu)，均具有一定局限性［15］。高分辨率磁共振管壁成像技術(shù)，因無創(chuàng)、高分辨率以及多對比度等明顯優(yōu)勢，受到諸多學(xué)者的關(guān)注［16］。3D T1-SPACE 高分辨率磁共振管壁成像不僅具有較高的空間分辨率及軟組織對比能力，還可清晰顯示全腦血管管腔和管壁情況和評估斑塊特征，繼而判斷斑塊穩(wěn)定性［17］。既往研究表明，以數(shù)字減影血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，高分辨率磁共振管壁成像評估MCA 中重度狹窄和閉塞的敏感性及特異度均顯著高于計算機(jī)斷層血管成像，且與數(shù)字減影血管造影有較好的一致性［18］。本研究結(jié)果顯示有癥狀組和無癥狀組患者VAMLN、LAMLN、VARL、LARL、狹窄率以及斑塊負(fù)荷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但有癥狀組RI、EI顯著大于無癥狀組，正性重構(gòu)、偏心斑塊、斑塊表面不規(guī)則以及斑塊位置前壁比例顯著高于無癥狀組，表明MCA 斑塊不穩(wěn)定更容易誘發(fā)腦血管病的發(fā)生。具體分析，正性重構(gòu)在動脈粥樣硬化病變早期較為常見，但因血管無明顯狹窄致使常規(guī)影像技術(shù)難以診斷，而3D T1-SPACE高分辨率磁共振管壁成像對斑塊進(jìn)行成像有助于預(yù)測早期動脈粥樣硬化病變，進(jìn)一步明確腦血管病變病因，可為腦血管病分型提供更多理論根據(jù)。Guo 等［19］通過對比無癥狀和有癥狀MCA 動脈粥樣硬化狹窄患者血管壁特點(diǎn)，結(jié)果顯示有癥狀患者正性重構(gòu)更為常見，且血管面積和斑塊符合更大，存在正性重構(gòu)的斑塊更易發(fā)生破裂。有研究認(rèn)為，偏心斑塊即是易損斑塊，偏心性狹窄更容易促進(jìn)血栓形成，從而增加腦血管病風(fēng)險［20］。佘德君等［21］研究表明斑塊表面不規(guī)則說明斑塊不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)脫落而堵塞MCA 下游分支，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域發(fā)生腦梗死。Xu 等［22］研究結(jié)果亦指出，相比于無癥狀組，癥狀組MCA 狹窄斑塊多位于上壁，且位于上壁的斑塊多見于發(fā)生穿支動脈梗死患者中。進(jìn)一步Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，管腔正性重構(gòu)、斑塊表面不規(guī)則以及斑塊位于上壁位置是影響癥狀性動脈粥樣硬化大腦中動脈狹窄的獨(dú)立危險因素。3D T1-SPACE 高分辨率磁共振管壁成像可為腦血管病診斷和治療提供進(jìn)一步的線索，從而積極控制危險因素，及早進(jìn)行抗血栓治療。但本研究仍有一定局限性，所收集病例數(shù)有限，3D T1-SPACE高分辨率磁共振管壁成像獲得的斑塊影像學(xué)特征缺乏病理活檢對照研究，此外，對于管腔和血管壁面積的測量不夠精確以及成像時間較長可能受運(yùn)動偽影干擾，且缺乏長期動態(tài)監(jiān)測，故后續(xù)有待收集更多病例，進(jìn)行多時間段的3D T1-SPACE高分辨率磁共振管壁成像檢查，以深入探討腦血管病患者管壁特征的動態(tài)改變，進(jìn)而明確管壁特征對腦血管病的診斷價值。

綜上所述，3D T1-SPACE 高分辨率磁共振管壁成像可有效評估腦血管病患者動脈斑塊特征，有癥狀大腦中動脈狹窄通常伴有管腔正性重構(gòu)、斑塊表面不規(guī)則以及斑塊位于上壁位置特征，對預(yù)測患者發(fā)生腦血管意外風(fēng)險和分級具有指導(dǎo)意義，在腦血管病診斷方面具有一定的應(yīng)用前景。