于文波 陳振良 董向陽 陳忠建 崔亞洲 王鵬高 翟波

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院胸心外科，河南 鄭州 450000)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)占先天性心臟病的7%～10%，是最常見的嬰幼兒先天性心臟病之一[1]。近年來，隨著社會進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)患雙方對于微創(chuàng)治療先天性心臟病的要求不斷增加。當(dāng)前嬰幼兒ASD微創(chuàng)治療的手術(shù)方法主要包括經(jīng)食管超聲心動圖檢查(trans-esophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵術(shù)和內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)，TEE引導(dǎo)下的外科微創(chuàng)封堵術(shù)具有無輻射、不需造影劑和適應(yīng)證寬泛等優(yōu)點(diǎn)，一經(jīng)出現(xiàn)，迅速得到了廣大醫(yī)生及患者的青睞，得到廣泛的應(yīng)用及認(rèn)可[2-3]。目前臨床上TEE引導(dǎo)下封堵ASD的手術(shù)路徑主要包括經(jīng)股靜脈、經(jīng)頸靜脈及右腋下小切口三種路徑，但對于三種路徑的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證，當(dāng)下缺少全面和系統(tǒng)的報道及總結(jié)?，F(xiàn)通過對三種不同路徑實(shí)施的經(jīng)TEE引導(dǎo)下ASD封堵術(shù)患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討三種路徑的優(yōu)缺點(diǎn)和最佳適應(yīng)證，為臨床選擇應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2019年1月1日—12月31日于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的91例ASD患兒的臨床資料，91例患兒均TEE引導(dǎo)下行ASD微創(chuàng)封堵術(shù)，根據(jù)手術(shù)路徑選擇的不同，分為經(jīng)股靜脈封堵組(股靜脈組)(28例)、經(jīng)頸靜脈封堵組(頸靜脈組)(20例)和經(jīng)右腋下小切口封堵組(右腋下組)(43例)。三組患兒的年齡、體重、ASD大小等基本資料見表1。所有患兒術(shù)前符合封堵治療適應(yīng)證[4-5]：(1)年齡≥6月，或體重≥5 kg；(2)缺損邊緣至冠狀靜脈竇、腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；(3)無需體外循環(huán)手術(shù)的其他合并癥或畸形；(4)不合并肺動脈高壓。

表1 三組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)過程

麻醉成功后，手術(shù)操作前再次行經(jīng)胸超聲心動圖和TEE，再次明確ASD的位置、大小及邊緣情況。靜脈注射肝素1 mg/kg以肝素化。

股靜脈組：患兒仰臥位，測量右鎖骨中線第三肋間至右側(cè)股靜脈穿刺點(diǎn)距離，作為術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管的工作距離。常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股靜脈做穿刺，置入動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入導(dǎo)管及導(dǎo)絲，將其經(jīng)股靜脈或下腔靜脈進(jìn)入右心房，到達(dá)工作距離后，在TEE引導(dǎo)下，調(diào)整導(dǎo)管頭端方向，將導(dǎo)管通過缺損口送入左心房，退出導(dǎo)管及動脈鞘，將輸送鞘沿導(dǎo)絲送入左心房后，退出輸送鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲；在ASD最大直徑基礎(chǔ)上加4～6 mm選擇封堵器，沿輸送鞘送入封堵器，先釋放左心房側(cè)傘盤，后撤輸送鞘，使左心房傘盤貼緊房間隔，而后釋放右心房側(cè)傘盤；輕推輕拉封堵器輸送裝置，確認(rèn)封堵器位置牢固；TEE反復(fù)多切面確認(rèn)封堵器形態(tài)良好，無明顯殘余分流，周圍組織無遮擋受壓，肺靜脈及冠狀靜脈竇回流無梗阻等情況后，釋放封堵器，退出輸送鞘，最后穿刺部位壓迫止血，繃帶加壓包扎。

頸靜脈組：患兒仰臥位，頭偏向左側(cè)，測量右側(cè)頸靜脈穿刺點(diǎn)至右鎖骨中線第三肋間距離，作為術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管的工作距離。常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股靜脈做穿刺，同股靜脈組操作放置封堵器。

右腋下組：患兒胸部以胸墊抬高并左側(cè)臥位，取右腋中線第四肋間(1.5～2.5 cm)縱行小切口入胸，微創(chuàng)撐開器撐開肋間，濕紗布擋開肺組織，顯露心包，于膈神經(jīng)2 cm處切開心包并懸吊以顯露右心房，TEE引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺點(diǎn)預(yù)定位，定位點(diǎn)做帶墊荷包；將中空探條經(jīng)荷包進(jìn)入右心房，調(diào)整探條方向使其經(jīng)缺損口進(jìn)入左心房，順入導(dǎo)絲后撤出探條，沿導(dǎo)絲送入輸送鞘，退出輸送鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲；在ASD最大直徑基礎(chǔ)上加4～6 mm選擇封堵器，沿輸送鞘送入封堵器，先釋放左心房側(cè)傘盤，后撤輸送鞘，使左心房傘盤貼緊房間隔，而后釋放右心房側(cè)傘盤；輕推輕拉封堵器輸送裝置，確認(rèn)封堵器位置牢固；TEE反復(fù)多切面確認(rèn)無誤后，釋放封堵器，右心房荷包收緊打結(jié)，充分止血，逐層關(guān)胸。

術(shù)后患兒入監(jiān)護(hù)室，2～4 h蘇醒后脫離呼吸機(jī)，術(shù)后第2天復(fù)查胸片及經(jīng)胸超聲心動圖無異常后轉(zhuǎn)回普通病房，每日口服阿司匹林腸溶片3～5 mg/kg半年，出院前再次完善胸片、心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖檢查，門診1、3、6和12個月定期復(fù)查。

1.3 數(shù)據(jù)與統(tǒng)計

2 結(jié)果

三組中所有患兒均順利完成TEE引導(dǎo)下的外科微創(chuàng)封堵，1年后隨訪結(jié)果良好，達(dá)到了滿意的治療效果。其中右腋下組中有2例各為股靜脈組和頸靜脈組轉(zhuǎn)變而來，股靜脈組是因缺損上緣組織較薄，封堵器固定不牢靠；頸靜脈組是因下腔靜脈緣較短而封堵困難，后均轉(zhuǎn)為經(jīng)右腋下小切口路徑行封堵而獲得成功。三組的成功率、手術(shù)時間、出血量和術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異。在封堵器釋放前出現(xiàn)的殘余分流，給予更換大一號封堵器，經(jīng)斟酌少數(shù)允許的殘余分流均<3 mm，術(shù)后第2天或出院前復(fù)查消失，出院時三組存在的殘余分流無統(tǒng)計學(xué)差異，且在隨后的門診隨訪復(fù)查逐漸消失。所有病例未出現(xiàn)封堵器脫落及移位，未新出現(xiàn)瓣膜反流及肺靜脈梗阻等情況，無室性期前收縮及傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常出現(xiàn)。股靜脈組有1例因誤穿股動脈術(shù)后壓迫不充分出現(xiàn)血腫；頸靜脈組有1例出現(xiàn)茶色尿液，經(jīng)保守治療后消失；右腋下組有1例出現(xiàn)氣胸，1例出現(xiàn)胸腔積液，給予閉式引流。手術(shù)及術(shù)后數(shù)據(jù)詳見表1。術(shù)后3個月隨訪，三組患兒的右心房內(nèi)徑與術(shù)前比較有明顯縮小，心功能得以改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。通過三組路徑的實(shí)施，結(jié)合臨床實(shí)際，TEE引導(dǎo)下的ASD封堵路徑選擇思路可遵循圖1。

表2 三組術(shù)后3個月隨訪右心房內(nèi)徑與術(shù)前比較

注：改：前一路徑不能勝任選擇下一路徑；CPB：體外循環(huán)。圖1 ASD治療及外科封堵路徑選擇思路圖

3 討論

隨著社會的進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)和醫(yī)療水平的不斷提高，醫(yī)患雙方對于微創(chuàng)治療先天性心臟病的要求不斷增加。ASD作為最常見的先天性心臟病，在臨床上的微創(chuàng)治療要求愈加迫切。1976年King首次嘗試經(jīng)導(dǎo)管ASD封堵術(shù)，隨著封堵器材及技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)已成為嬰幼兒ASD微創(chuàng)治療的經(jīng)典手術(shù)方法，在目前已有較多應(yīng)用，因其使醫(yī)護(hù)人員及患兒暴露于X射線下，同時由于內(nèi)科醫(yī)生無法實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)，一旦出現(xiàn)封堵器脫落或移位等緊急情況，問題就變得更加棘手[6]。因此ASD內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)在實(shí)際臨床工作中的應(yīng)用和推廣受到很大程度的限制。近十年來，在內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)的基礎(chǔ)上，伴隨著TEE技術(shù)的大力發(fā)展和普遍應(yīng)用[7]，出現(xiàn)了外科微創(chuàng)封堵術(shù)。TEE引導(dǎo)下的外科微創(chuàng)封堵術(shù)具有無輻射、無需造影劑和適應(yīng)證寬泛等優(yōu)點(diǎn)，并有低溫體外循環(huán)修補(bǔ)手術(shù)這一后盾，一經(jīng)出現(xiàn)，迅速得到了廣大醫(yī)生及患者的青睞，得到大力的應(yīng)用及認(rèn)可[2-3，8]。

目前TEE引導(dǎo)下封堵操作技術(shù)已被證實(shí)是安全和可靠的先天性心臟病微創(chuàng)治療手段，無論手術(shù)例數(shù)還是術(shù)式方法均取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，各大中心在不同路徑下實(shí)施了常見先天性心臟病的微創(chuàng)治療，近遠(yuǎn)期效果滿意[2-3，7-8]。當(dāng)下TEE引導(dǎo)下ASD封堵術(shù)的路徑分為經(jīng)皮和經(jīng)胸兩大方面[9]，經(jīng)皮路徑主要包括頸靜脈和股靜脈路徑，經(jīng)胸路徑報道的有胸骨旁小切口、右胸肋間小切口和右腋下小切口等[10]。然而，關(guān)于各種不同路徑的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)目前仍眾說紛紜，給患兒家屬及臨床醫(yī)師的選擇帶來不少困惑。本院現(xiàn)開展的ASD外科封堵路徑主要有經(jīng)股靜脈路徑、頸靜脈路徑及右腋下小切口路徑，這正是文中探討分析的三種路徑。

首先對于經(jīng)股靜脈路徑，其為經(jīng)典的經(jīng)皮路徑，源于內(nèi)科經(jīng)皮封堵，它解決了射線和造影劑等不良因素，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[7]。但由于輸送管道需足夠粗的血管條件，因此經(jīng)股靜脈路徑對患兒年齡及體重要求較高，文中股靜脈組28例患兒平均年齡(34.2±5.9)月，體重(14.8±4.1)kg，大于其他兩組。另外其操作路徑為經(jīng)股靜脈-下腔靜脈-右心房，為三者中最長，遠(yuǎn)端可控性較差；同時房間隔平面與封堵傘面難以平行，這就要求缺損的邊緣多且結(jié)實(shí)，才能支撐手術(shù)中封堵器的釋放和固定[11]。該組有1例患兒正是因?yàn)槿睋p上緣組織較薄，無足夠力量支撐本已成角的拉力，造成封堵失敗。所以對于經(jīng)股靜脈路徑和內(nèi)科經(jīng)皮封堵一樣，在一定程度上難以得到廣泛的應(yīng)用。

經(jīng)頸靜脈路徑是經(jīng)股靜脈路徑的改良，依據(jù)于嬰幼兒頸靜脈更粗和封堵路程短的特點(diǎn)[12]，在一定程度上放寬了年齡、體重及血管條件的限制，文中20例患兒平均年齡(23.8±5.7)月，體重(12.3±3.8)kg，小于股靜脈組；但有1例因缺損下腔靜脈緣較短未能封堵成功，乃是其未能克服封堵角度的緣故，因此經(jīng)頸靜脈路徑雖在應(yīng)用上有一定的限制，但在相當(dāng)程度上還是擴(kuò)大了TEE引導(dǎo)經(jīng)皮ASD封堵的適應(yīng)證。

右腋下小切口路徑是三種路徑中最直接和便捷的，其基礎(chǔ)是先天性心臟病右腋下切口體外循環(huán)矯治術(shù)的熟練開展。首先，其無需經(jīng)血管建立輸送軌道，因此對患兒的年齡及體重?zé)o過多限制(文中最小的手術(shù)年齡為6個月)；同時，右腋下路徑封堵路程非常短，封堵角度基本不受限，可精準(zhǔn)和如意地使房間隔平面和封堵器傘面達(dá)到最佳契合，且推拉測試封堵器牢固度時房間隔受到的力量均勻，因此對于較大缺損及缺損邊緣條件欠佳的病例也適用。文中右腋下路徑實(shí)施的患兒雖缺損直徑最大但年齡最小，且有2例由于邊緣條件欠佳，由其他路徑轉(zhuǎn)換為經(jīng)右腋下路徑實(shí)施封堵而獲得成功就是很好的實(shí)證。另外，右腋下路徑切口隱蔽，當(dāng)封堵確實(shí)難以實(shí)施時，遂可延長切口行右腋下體外循環(huán)ASD修補(bǔ)術(shù)，避免正中手術(shù)的創(chuàng)傷，減輕家屬無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期微創(chuàng)封堵手術(shù)的失落，進(jìn)而使緊張的醫(yī)患關(guān)系得以緩解，極大地體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。

因此，對于此三種TEE引導(dǎo)下ASD封堵路徑各具優(yōu)點(diǎn)和局限，孰優(yōu)孰劣的評判不能僅根據(jù)有無切口或創(chuàng)傷大小，在一定意義上適應(yīng)證的差異是選擇三種路徑的最大區(qū)別，年齡大、缺損小和邊緣條件好的病例適合選用經(jīng)股靜脈及經(jīng)頸靜脈路徑，反之則選擇經(jīng)右腋下小切口路徑。文中資料為回顧性納入病例，側(cè)重于實(shí)施路徑的比較，未能納入中轉(zhuǎn)開胸病例。通過不同路徑的選擇，提供一個遞進(jìn)式的ASD封堵手術(shù)思路(圖1)：即臨床中見到ASD病例時，形成封堵或修補(bǔ)，經(jīng)股靜脈還是經(jīng)頸靜脈路徑，若難以勝任能否經(jīng)右腋下路徑封堵這一思維，在此基礎(chǔ)上結(jié)合年齡、缺損大小及邊緣條件等資料，個體化地選擇路徑方案。

綜上所述，三種路徑都能安全有效地實(shí)施TEE引導(dǎo)的ASD外科微創(chuàng)封堵術(shù)。經(jīng)股靜脈及經(jīng)頸靜脈路徑創(chuàng)傷最小，但需嚴(yán)苛的條件。右腋下路徑有更寬的適應(yīng)證，切口隱蔽，亦符合微創(chuàng)理念。臨床應(yīng)用中應(yīng)在豐富的體外循環(huán)直視手術(shù)經(jīng)驗(yàn)保障下，在超聲醫(yī)師的默契配合下，個體化地選擇封堵路徑，使患兒獲益最大。