孫剛 魏芳遠(yuǎn) 陳秀林 孫海濱 李克 張春建 王維新 孟顯舉 馮雷 陳源

跟骨骨折是一種常見的高致殘率骨折［1］，多數(shù)跟骨骨折常伴有距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位，約占跟骨骨折的75%左右［2］。目前關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折首選手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇、術(shù)中骨折解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)、內(nèi)固定物的選擇是影響跟骨骨折治療效果的重要因素。本研究回顧性分析南陽(yáng)市骨科醫(yī)院2018年5月至2019年12月采用跗骨竇有限切口跟骨結(jié)合型解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病人的臨床資料，探討跗骨竇有限切口跟骨結(jié)合型解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患肢皮膚完整，無明顯傷口、挫傷或輕度表皮挫傷；②存在跟骨塌陷，B?hler 角小于15°，Gissane 角改變大于15°（B?hler 角正常為25°～45°，Gissane 角正常為120°～145°）；③Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨開放性骨折；②患肢合并脈管炎、血栓形成等影響血液循環(huán)的疾病；③病人合并糖尿病、免疫性疾病等影響切口愈合的疾??；④因病人因素或環(huán)境因素?zé)o法及時(shí)復(fù)查，資料收集不完善。

二、一般資料

39 例病人納入本研究（40 足），其中男21 例，女18 例，Sanders Ⅱ型22足，Sanders Ⅲ型18足，左足21足，右足19足；病人年齡為（38.3±5.2）歲；致傷因素：墜落傷29人，交通事故傷7人，砸壓傷3人；受傷至手術(shù)時(shí)間為（6.9±2.6）d。

病人入院后給予石膏托固定，術(shù)前給予冷療、輸液消腫治療；患肢行跟骨CT 重建及側(cè)、軸位X 線片檢查，明確跟骨骨折損傷情況及分型。

三、手術(shù)方法

病人行全身麻醉或硬膜外神經(jīng)麻醉，麻醉生效后，取健側(cè)臥位（雙跟骨骨折者先行骨折較輕側(cè)手術(shù)），驅(qū)血、壓力止血帶充氣。選擇患肢跗骨竇區(qū)域切口，切口方向?yàn)橥怩准庀轮赶虻谒孽殴腔祝中g(shù)切口約5 cm；切開皮膚及皮下組織，顯露并向遠(yuǎn)端牽開腓骨長(zhǎng)短肌腱，沿跟骨外側(cè)壁銳性剝離切口前側(cè)及后下方皮下通道，充分暴露跟距關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁及跟骰關(guān)節(jié)。沿跟骨體骨折線插入血管鉗行撬撥復(fù)位，使跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，跟骨高度恢復(fù)正常，3 枚2.0 mm 克氏針臨時(shí)固定骨折，“C”型臂X 線機(jī)透視跟骨側(cè)、軸位，觀察骨折線恢復(fù)，Gissane 角與B?hler 角正常，跟骨寬度、高度正常，關(guān)節(jié)面平整，選擇跟骨結(jié)合型解剖鋼板沿皮下通道插入，1.5 mm克氏針臨時(shí)固定鋼板，“C”型臂X線機(jī)透視見鋼板位置適宜，于鋼板后下側(cè)切一長(zhǎng)約1 cm 切口至鋼板，于跟骨體后部以2～3 枚螺釘固定，沿距下關(guān)節(jié)面下走向及跟骨前部5～6 枚螺釘牢固固定，再次“C”型臂X 線機(jī)透視跟骨關(guān)節(jié)面、高度、骨折位線、內(nèi)固定位置滿意，清點(diǎn)紗布器械無誤，沖洗縫合，留置引流管1根，彈力繃帶加壓包扎。

四、術(shù)后處理及療效判定

術(shù)后給予抗生素24～48 h 預(yù)防感染，術(shù)后第2 天拔出引流管，切口愈合后拆除縫線，指導(dǎo)病人行患肢功能鍛煉。術(shù)后定期拍攝X線片復(fù)查骨折愈合情況。術(shù)后3個(gè)月囑病人逐漸行患肢部分負(fù)重至完全負(fù)重行走。

測(cè)量患足術(shù)前、術(shù)后首次X 線檢查及術(shù)后末次隨訪時(shí)Gissane 角與B?hler 角；末次隨訪時(shí)采用美國(guó)足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患足進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，AOFAS 評(píng)分90～100 分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差；觀察軟組織感染、壞死，內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)Gissane 角與B?hler 角的比較采用方差分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人隨訪時(shí)間為5～7 個(gè)月，2 例患足因切口滲出延期愈合，余患足切口愈合良好，無內(nèi)固定物并發(fā)癥，無骨折延遲愈合、不愈合；術(shù)后首次及末次隨訪時(shí)患足Gissane角、B?hler角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表1），術(shù)后首次復(fù)查X 線與末次隨訪時(shí)Gissane 角、B?hler 角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。末次隨訪時(shí)患足AOFAS評(píng)分：優(yōu)29足，良8足，可3足，優(yōu)良率為92.5%。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，30歲，高處墜落傷 a：病人術(shù)前外觀；b～e：術(shù)前X線及CT檢查提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；f：術(shù)后外觀；g～j：病人術(shù)后首次及末次隨訪，Gissane角與B?hler角恢復(fù)正常

表1 病人手術(shù)前后Gissane角與B?hler角比較（±s，°）

表1 病人手術(shù)前后Gissane角與B?hler角比較（±s，°）

術(shù)前術(shù)后首次末次隨訪F值P值B?hler角6.15±2.30 29.64±3.89 30.06±4.12 600.74＜0.001 Gissane角91.46±8.09 127.27±7.03 125.34±5.66 331.01＜0.001

討 論

移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如治療不當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率高。正確的手術(shù)方式對(duì)治療效果具有重要意義［3-4］。跟骨骨折的分型是指導(dǎo)手術(shù)方式選擇的重要因素，目前Sanders 分型臨床應(yīng)用較為廣泛［5］。Sanders Ⅰ型跟骨骨折臨床醫(yī)師通常以保守治療為主；而Sanders Ⅳ型骨折，部分人支持行大“L”型切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。另外有人認(rèn)為IV 型骨折因骨折較碎，行手術(shù)治療預(yù)后效果不佳，應(yīng)一期行距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)；Sanders Ⅱ、Ⅲ型的跟骨骨折，往往采取切開手術(shù)復(fù)位鋼板固定治療［6］。

外側(cè)“L”型切口可以充分暴露跟骨體，明確跟骨骨折的損傷情況，便于行骨折復(fù)位及鋼板螺釘內(nèi)固定。但該切口過大，且切口周圍軟組織循環(huán)差，出現(xiàn)切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。有文獻(xiàn)報(bào)道“L”型切口入路軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)7.5%～32.8%，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率達(dá)9.1%～25%［7］。以往也有文獻(xiàn)指出，外側(cè)“L”型切口入路術(shù)中軟組織剝離過于廣泛，術(shù)中及術(shù)后出血量較多，增加了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口相比，跗骨竇切口軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低［8-9］。切口位于跗骨竇區(qū)域，方向?yàn)橥怩准庀轮赶虻谒孽殴腔祝中g(shù)切口通常長(zhǎng)約5 cm；該切口位于偏足背區(qū)域，皮下軟組織相對(duì)血液循環(huán)豐富、手術(shù)切口較小，可以有效地避免感染、切口皮緣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，有助于病人早期行功能鍛煉；該切口走形可以有效地避免損傷腓骨肌支持帶、腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)的分支［10-11］；跗骨竇切口可以避免損傷外側(cè)跟動(dòng)脈，分支血運(yùn)破壞少，有助于切口愈合；跗骨竇切口可以充分暴露距下關(guān)節(jié)面，進(jìn)行直視下關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定［12-13］。但是由于該切口較小，限制了普通類型跟骨鋼板的應(yīng)用。

本研究采用跗骨竇有限切口，跟骨結(jié)合型解剖鋼板內(nèi)固定治療存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的跟骨骨折病例39例（40足），僅2例患足切口因術(shù)后滲出出現(xiàn)延遲愈合，余患足切口愈合良好，無內(nèi)固定物并發(fā)癥，無骨折延遲愈合、不愈合，臨床療效較好。跗骨竇有限切口跟骨結(jié)合型解剖鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療效果滿意。