周治國 雷淵學(xué) 李俊 張平 沈先濤

肱骨近端骨折較常見，約占青少年及兒童上肢骨折的5%［1］，其中大部分骨折可以保守治療，但對(duì)于部分類型的骨折需要復(fù)位治療。對(duì)于Salter-Harris Ⅰ型干骺端骨折，如果骨折成角大于50°，需閉合復(fù)位恢復(fù)力線，且需要手術(shù)固定骨折端；對(duì)于Salter-Harris Ⅱ型者，骨折成角超過30°，移位大于50%者也需要復(fù)位和固定［1］。大于45°的成角畸形會(huì)導(dǎo)致肩部外展和抬高動(dòng)作受限，而外科頸附近的分離型骨折屬于不穩(wěn)定骨折［2］，不適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煏?huì)造成畸形愈合、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等不良后果［3］，故移位明顯的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療。

移位明顯的肱骨近端骨折常用的骨折復(fù)位術(shù)式有五種，即手法復(fù)位配合石膏固定、X線引導(dǎo)下閉合復(fù)位聯(lián)合克氏針固定、開放復(fù)位聯(lián)合克氏針固定、開放復(fù)位聯(lián)合鋼板螺釘內(nèi)固定、閉合復(fù)位聯(lián)合彈性髓內(nèi)針固定。這五種方法均存在一定的局限性，并可能引起手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量判斷困難和骺板損傷等。

針對(duì)肱骨近端骨折各種治療方法存在的問題，為了進(jìn)一步改善治療效果，我科采用超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位聯(lián)合外固定架治療移位明顯的青少年及兒童肱骨近端骨折，本研究旨在探討該方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨近端閉合性骨折；②骨折移位＞骨干直徑1/2和（或）成角＞45°；③年齡小于18歲的青少年及兒童病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①閉合骨折合并臂叢神經(jīng)血管損傷者；②同一上肢多發(fā)傷病人；③病理性骨折。

二、一般資料

以我院2019年1月至2020年12月收治的38例移位明顯的肱骨近端骨折病人為研究對(duì)象，其中男25例，女13例，年齡為6～17歲，平均年齡為10.3歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2017032），術(shù)前均征得患兒監(jiān)護(hù)人同意，并簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

所有病例操作均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中超聲操作者均具有兩年及以上超聲引導(dǎo)下手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，超聲儀為Logic E9型超聲儀（GE公司，美國），7.0-12.5 MHz變頻探頭。

全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前拍攝X線片（圖1 a）。超聲探查，確定肱骨骺板及骨折斷端的位置，以術(shù)中標(biāo)記筆于皮膚表面標(biāo)注骺板及骨折斷端位置（圖1 b），切開皮膚5 mm切口，避開骺板置入Schanz針。超聲下Schanz 針為白色高信號(hào)，骺板為黑色高信號(hào)區(qū)域，利用體表所畫標(biāo)記線，讓高信號(hào)的Schanz針尖插入骨皮質(zhì)時(shí)避開骺板，在保護(hù)套筒內(nèi)，以直徑3.0 mm Schanz 針鉆入骨折端骨質(zhì)，骨折遠(yuǎn)、近端各2 枚Schanz針，因肱骨近端殘留骨質(zhì)通常很少，導(dǎo)致Schanz 進(jìn)針空間不足，故常選擇肱骨近端外側(cè)及前方各鉆入1枚Schanz針交叉固定方式（圖1 c）。對(duì)于Salter-Harris Ⅰ型干骺端骨折（7 例），為減少肱骨頭損傷，使用兩枚直徑2.5 mm的光滑克氏針固定肱骨頭部分；對(duì)于Salter-Harris Ⅱ型干骺端骨折（11例），對(duì)肱骨頭附著的殘存骨質(zhì)利用直徑3.0 mm Schanz針固定，對(duì)肱骨頭以一枚直徑2.5 mm的光滑克氏針交叉固定；對(duì)于移位明顯的肱骨外科頸處骨折，則是利用2 枚直徑3.0 mm Schanz 針交叉固定骨折近端（見圖1 c～f），對(duì)于骨折遠(yuǎn)端則使用2 枚直徑3.0 mm的Schanz 針固定來增加把持力（20 例）。在超聲機(jī)監(jiān)測(cè)下，可有效地控制進(jìn)針的方向和深度。Schanz針置入成功后，利用Schanz 針控制近端，用骨折遠(yuǎn)端靠攏近端完成復(fù)位。將超聲探頭放置于骨折斷端，可以在超聲屏幕上看到骨折端的移動(dòng)，從而控制復(fù)位的方向和力量，當(dāng)超聲顯示骨折端恢復(fù)連續(xù)性時(shí)，表示該平面復(fù)位成功；如果從肱骨骨折端的前、后、內(nèi)、外四個(gè)方向，均觀察到骨折端的連續(xù)性恢復(fù)，則提示復(fù)位成功。如復(fù)位困難，可以使用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位。超聲探查提示骨折復(fù)位成功后，維持位置，安裝組合外固定架，再次超聲檢查復(fù)位質(zhì)量，并行“C”型臂X線機(jī)透視驗(yàn)證（圖1 e、f）。

圖1 病人，男，6歲8個(gè)月，摔倒致肱骨近端骨折 a：患兒術(shù)前X線片顯示肱骨外科頸分離骨折，骨折斷端移位明顯，成角70°；b：超聲探查，確定肱骨骺板及骨折斷端的位置，以術(shù)中標(biāo)記筆于皮膚表面標(biāo)注骺板及骨折斷端位置；c：利用體表標(biāo)記線，避開骺板，從肱骨近端外側(cè)及前方各鉆入1枚Schanz針交叉固定；d～f：外固定架安裝組合成功，“C”型臂X線機(jī)正位（e）、斜位（f）透視證實(shí)復(fù)位成功，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，Schanz針與骺板邊界清楚

四、觀察指標(biāo)

①閉合復(fù)位成功率；②術(shù)中超聲影像與X 線片的骨折復(fù)位質(zhì)量匹配度；③病人的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率：臂叢神經(jīng)與周圍血管損傷；④術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分系統(tǒng)，包括疼痛35分，功能30分，運(yùn)動(dòng)25分，解剖10分。

結(jié) 果

38 例病人行超聲引導(dǎo)復(fù)位，閉合成功36 例，術(shù)中因復(fù)位困難轉(zhuǎn)開放復(fù)位聯(lián)合外固定架固定2 例，閉合復(fù)位成功率為94.7%。36例閉合復(fù)位成功的病人，骨折復(fù)位質(zhì)量良好，術(shù)中、術(shù)后X線片復(fù)查，骨折對(duì)位對(duì)線良好，無血管神經(jīng)損傷，無Schanz 針誤傷骺板的發(fā)生。2例術(shù)中轉(zhuǎn)開放復(fù)位者，1例為Salter-HarrisⅠ型干骺端骨折，另1例為移位明顯的肱骨外科頸附近骨折，術(shù)中復(fù)位困難，開放復(fù)位發(fā)現(xiàn)為骨折端軟組織嵌入，骨膜、肌腱等嵌入骨折端所致。

術(shù)后第1 天開始手指功能鍛煉和肩、肘關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)。術(shù)后2例發(fā)生針道感染，經(jīng)局部換藥，口服抗生素，針道恢復(fù)正常。術(shù)后第8 周、12 周隨訪，復(fù)查X線片，骨折線消失后拆除外固定架，骨折愈合時(shí)間為8～12周，平均為10.5周。所有病人骨折愈合良好，無畸形愈合，無肱骨近端骨骺骨橋形成。末次隨訪病人肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分為88.00～100.00 分，平均為95.13 分。所有病人肩關(guān)節(jié)都能達(dá)到無痛無障礙的運(yùn)動(dòng)。

討 論

相對(duì)于X線透視下的軟骨和骺板不易分辨的不足，超聲影像可以清楚地顯示青少年骨骼的骨化中心、干骺端、骺板、骨皮質(zhì)、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、肌肉成分，并能實(shí)時(shí)觀察到血管搏動(dòng)以及部分神經(jīng)走行［4-8］，可以辨識(shí)金屬針為白色高信號(hào)，從而減少置針時(shí)對(duì)骺板及肩關(guān)節(jié)附近神經(jīng)血管副損傷［8-9］，故在青少年及兒童骨折治療中有明顯優(yōu)勢(shì)。

超聲引導(dǎo)可以有效提高閉合復(fù)位的成功率。超聲可以清晰判斷骨折端的對(duì)位情況，從而可以提升閉合復(fù)位的效率。傳統(tǒng)的肱骨近端閉合復(fù)位，使用遠(yuǎn)端對(duì)近端［1］，通常由于肱骨頭處肩袖肌肉的牽拉作用，使肱骨近端在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)處于外展、外旋位，且肱骨近端短小無法進(jìn)行抓持和控制，使骨折對(duì)位困難。我們利用肱骨近端鉆入的Schanz 針幫助復(fù)位，可以有效地控制肱骨近端的外展、外旋，如同骨折復(fù)位中使用的Joystick技術(shù)，可以有效地控制肱骨近端的方位，從而有利于術(shù)中復(fù)位［10-11］。復(fù)位時(shí)，將超聲探頭放置于骨折斷端，可以在超聲屏幕上看到骨折端的移動(dòng)，從而控制復(fù)位的方向和力量，當(dāng)超聲顯示骨折端恢復(fù)連續(xù)性時(shí)，表示該骨折平面復(fù)位成功；如果從肱骨骨折端的前、后、內(nèi)、外四個(gè)方向，均觀察到骨折端的連續(xù)性恢復(fù)，則提示復(fù)位成功，從而提高了閉合復(fù)位的成功率（圖2）。

利用超聲引導(dǎo)，可以有效減少臂叢及血管損傷的可能性。肱骨近端骨折時(shí)，肱骨頭殘留骨質(zhì)常短小，肱骨近端鉆入Schanz 針，有如下注意事項(xiàng)：①Schanz 針應(yīng)盡量鉆入骨質(zhì)部分而不是鉆入肱骨頭，以免造成肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨破壞；②Schanz 針應(yīng)當(dāng)避開骺板，以免損傷骺板導(dǎo)致肱骨近端畸形發(fā)育；③Schanz 針鉆入肱骨近端骨質(zhì)時(shí)，需要控制Schanz 針的深度，尤其從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)，應(yīng)避免損傷臂叢。以上困難，均可利用超聲引導(dǎo)來改善：①利用超聲識(shí)別骺板和軟骨［8-9］，超聲下顯示肱骨頭軟骨部分和骺板為低回聲，骨皮質(zhì)和肱骨頭骨化中心為高回聲（圖2），明確肱骨頭位置可以有效地避開肱骨頭軟骨成分，準(zhǔn)確固定近端殘留骨質(zhì)。②利用超聲探查骺板后，在體表標(biāo)記骺板線，選好進(jìn)針點(diǎn)，平行于骺板線置入Schanz 針，可以減少骺板損傷（圖3）。③超聲下可以清晰地觀察到Schanz 針穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，可以精準(zhǔn)地控制Schanz針的深度（圖4），從而有效地減少臂叢及周圍血管損傷［12］，也可以降低固定針穿過肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的概率（圖3）。

圖2 超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行骨折復(fù)位 a、b：超聲探頭從肱骨前方探測(cè)；c、d：為超聲探頭從肱骨內(nèi)側(cè)探測(cè)。a和c圖均可清晰顯示骨折線（虛線），肱骨頭骨化中心及干骺端（高回聲），骺板（低回聲，紅色線條閉環(huán)區(qū)）。在超聲引導(dǎo)下，可明確定位骺板，白色肱骨頭骨化中心周圍的黑色區(qū)域?yàn)殡殴穷^軟骨成分。b和d圖從兩個(gè)方位顯示骨折線消失，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好

圖3 超聲下可清晰顯示Schanz針為高回聲的白色螺紋區(qū)，三張圖依次顯示逐步后退針尖可控制進(jìn)針深度。在超聲監(jiān)測(cè)下，Schanz針（黃色實(shí)線，白色螺紋區(qū)）可被精準(zhǔn)定位，Schanz針穿出點(diǎn)為骨質(zhì)，未損傷骺板（紅色閉環(huán)線條包圍區(qū)域?yàn)轺堪澹曄聻楹谏?，紅色虛線為骨折線。

圖4 超聲引導(dǎo)下顯示骨皮質(zhì)為高回聲，在超聲監(jiān)測(cè)下，可顯示Schanz針（黃色實(shí)線）逐漸穿透骨皮質(zhì)，精準(zhǔn)控制進(jìn)針深度，周圍軟組織針尖被逐步頂起

超聲引導(dǎo)技術(shù)，可以提高術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量的評(píng)估水平，并減少術(shù)中輻射。肱骨近端骨折，因?yàn)榧珉喂?、肋骨、鎖骨的遮擋和重疊，顯示肱骨近端骨折復(fù)位情況比較困難。利用“C”型臂X線機(jī)來判斷骨折復(fù)位情況時(shí)，常需要反復(fù)調(diào)整“C”型臂X 線機(jī)和手術(shù)床來完成有效的X 線透視，病人承受的輻射較多且費(fèi)時(shí)。利用超聲，可以實(shí)時(shí)監(jiān)控骨折端對(duì)位情況，直接識(shí)別骨折端的對(duì)位情況，且可以從肱骨骨折的前、后、內(nèi)、外四個(gè)方向來評(píng)估復(fù)位質(zhì)量［13-14］，如四個(gè)方向均提示骨折端連續(xù)性恢復(fù)（圖2b、d），則提示復(fù)位成功，比X線透視技術(shù)快捷且節(jié)省時(shí)間，從而減少了術(shù)中輻射［15］。

超聲引導(dǎo)下閉合復(fù)位成功后，研究者使用的固定方式為組合式固定架，而不是克氏針固定，主要基于以下考慮：①克氏針針體光滑，固定強(qiáng)度不夠，術(shù)后可能發(fā)生骨折移位；②由于克氏針固定作用有限，需要石膏外固定4 周，與我們希望的早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)目標(biāo)相悖。故本研究選擇組合外固定架，利于病人術(shù)后早期行肢體康復(fù)鍛煉。

本研究中治療方法的缺點(diǎn)：①學(xué)習(xí)者需要具有一定的超聲操作能力，需要操作3到4例病人方可熟練掌握。②超聲圖像是二維平面圖像，必須從骨折端的前、后、內(nèi)、外四個(gè)方向來觀察骨折端，才能有效評(píng)估復(fù)位效果。如要使用該技術(shù)，大部分骨科醫(yī)生需要對(duì)超聲探頭的使用進(jìn)行學(xué)習(xí)，才能得到準(zhǔn)確有效的超聲影像。

綜上所述，對(duì)于移位明顯的青少年及兒童肱骨近端骨折，超聲引導(dǎo)技術(shù)是一個(gè)可以提高骨折閉合復(fù)位成功率、有效預(yù)防術(shù)中臂叢及周圍血管損傷、減少術(shù)中輻射的新方法，值得臨床推廣。