廖 強(qiáng),王 娟

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402260)

骨質(zhì)疏松癥為臨床常見的全身性骨代謝障礙性疾病，以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度減小、骨脆性增大、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高為特征，多見于老年男性和絕經(jīng)后女性[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，我國(guó)中老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率約23%，其中女性約27%，男性約16%。研究發(fā)現(xiàn)[3]，骨質(zhì)疏松性骨折可造成患者生活質(zhì)量下降，死亡率增高，大多數(shù)患者會(huì)遺留長(zhǎng)期不可逆轉(zhuǎn)的行動(dòng)障礙。25 羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]為人體鈣調(diào)節(jié)激素之一，能促進(jìn)鈣磷吸收，維持正常骨代謝[4]。骨膜素是一種黏附蛋白，能夠誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，在骨折愈合過程中發(fā)揮核心作用[5]。鐵蛋白為機(jī)體內(nèi)貯存鐵的可溶組織蛋白，能夠反映機(jī)體鐵蓄積水平，在鐵代謝方面有著重要作用[6]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7-9]，血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平與骨質(zhì)疏松或骨折關(guān)系密切，這三個(gè)指標(biāo)可能對(duì)于預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有重要意義。因此，本研究分析了骨質(zhì)疏松患者血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平及其與骨折發(fā)生的相關(guān)性，希望為臨床診斷與預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2018年1月～2020年1月重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院收治的112 例骨質(zhì)疏松未骨折患者納入骨質(zhì)疏松組，同期我院收治的93 例骨質(zhì)疏松性骨折患者納入骨質(zhì)疏松性骨折組。骨質(zhì)疏松組：男性22 例，女性90 例；年齡50～85 歲，平均年齡68.52±5.66 歲；體質(zhì)量指數(shù)22.23±2.70kg/m2；糖尿病史22 例；高血壓史67 例；心肌梗死史19 例；腦血管病史17 例。骨質(zhì)疏松性骨折組：男性18 例，女性75 例；年齡50～83 歲，平均年齡69.90±5.07歲；體質(zhì)量指數(shù)22.46±2.35kg/m2；糖尿病史21 例；高血壓史54 例；心肌梗死史16 例；腦血管病史13例；骨折部位：股骨轉(zhuǎn)子間32 例、股骨頸39 例、肱骨近端3 例、腰椎及胸椎19 例。另選同期在我院體檢健康者50 例為對(duì)照組，男性11 例，女性39例；年齡52～84 歲，平均年齡68.88±5.63 歲；體質(zhì)量指數(shù)22.78±2.87kg/m2。三組性別、體質(zhì)量指數(shù)、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南-骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②入院資料齊全；③無凝血系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾??；④入院前一年內(nèi)未應(yīng)用雙磷酸鹽或氟劑；⑤知情并同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺、腦等重要功能異常；②入院前三個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，如類固醇激素、降鈣素、雌激素等；③并發(fā)胃潰瘍、慢性細(xì)菌性痢疾、克羅恩病等可能導(dǎo)致維生素D 缺乏的疾?。虎芤缽男圆缓?，不能配合完成本次內(nèi)容。

1.2 儀器與試劑 GL-12B-C 微量血液離心機(jī)（上海臣蓮生物科技發(fā)展有限公司）；Tecan Infinite F50 酶標(biāo)儀（上海桑曬生物科技有限公司）；AUTOAE2100 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（上海智巖科學(xué)儀器有限公司）；25(OH)D，骨膜素試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）；鐵蛋白試劑盒（上海鈺博生物科技有限公司）。

1.3 方法 登記所有受試者的臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)病史等，入院次日清晨采集外周靜脈血5 ml，用TGL-12B-C 微量血液離心機(jī)對(duì)外周血以3 000 r/min 離心15 min，分離血清，用Tecan Infinite F50 酶標(biāo)儀及相應(yīng)試劑盒，通過酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清25(OH)D，骨膜素水平。用AUTOAE2100 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相應(yīng)試劑盒，通過化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清鐵蛋白水平。所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。血清鐵蛋白參考值13～150 μg/L，血清骨膜素參考值4～35 ng/ml，血清25(OH)D 參考值30～60 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析在spss22.0 軟件上進(jìn)行，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析（其中兩兩比較采用SNK-Q 檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示，多組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用spearman 檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸模型，預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征曲線（receiver operatingcharacteristic curve，ROC）。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平比較 見表1。骨質(zhì)疏松組和骨質(zhì)疏松性骨折組血清25(OH)D 水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=13.173，25.974，均P＜0.01）；骨質(zhì)疏松性骨折組血清25(OH)D 水平低于骨質(zhì)疏松組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=16.497，P＜0.01）；骨質(zhì)疏松組血清骨膜素、鐵蛋白水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=15.753，10.880，均P＜0.01）；骨質(zhì)疏松性骨折組血清骨膜素、鐵蛋白水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=23.520，20.182，均P＜0.01）；骨質(zhì)疏松性骨折組血清骨膜素、鐵蛋白水平高于骨質(zhì)疏松組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=10.302，12.037，均P＜0.01）。

表1 三組血清25(OH)D、骨膜素、鐵蛋白水平（±s）

表1 三組血清25(OH)D、骨膜素、鐵蛋白水平（±s）

項(xiàng) 目對(duì)照組（n=50）骨質(zhì)疏松組（n=112）骨質(zhì)疏松性骨折組（n=93）FP 25(OH)D（ng/ml）45.40±8.3834.49±7.2723.22±5.36176.84＜0.001骨膜素（ng/ml）9.56±3.8832.90±10.1745.49±16.82138.3＜0.001鐵蛋白（μg/L）85.23±41.21216.10±92.42335.52±127.23105.03＜0.001

2.2 骨質(zhì)疏松患者血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平與骨折發(fā)生的相關(guān)性分析 spearman 相關(guān)分析顯示，骨質(zhì)疏松患者血清25(OH)D 水平與骨折發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（r=-0.569，P＜0.05）；骨質(zhì)疏松患者血清骨膜素、鐵蛋白水平與骨折發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.437，0.490，均P＜0.05）。

2.3 骨質(zhì)疏松性骨折影響因素分析 見表2。將性別賦值（男=1；女=0）、糖尿病史賦值（有=1；無=0）、心肌梗死史賦值（有=1；無=0）、腦血管病史賦值（有=1；無=0）、高血壓史賦值（有=1；無=0），進(jìn)行Logistic 回歸分析顯示，血清25(OH)D 水平下降、血清骨膜素水平和鐵蛋白水平升高是骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 骨質(zhì)疏松性骨折的影響因素

2.4 血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值 見表3，圖1。血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值顯著優(yōu)于各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的ROC 曲線

表3 血清25(OH)D、骨膜素、鐵蛋白水平對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折，流行病學(xué)調(diào)查顯示[11]，55 歲以上骨質(zhì)疏松癥人群骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且在1 ～2年內(nèi)患者可能再次骨折。隨著生活環(huán)境變化及人口老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率逐年上升，給患者日常生活帶來諸多不便。臨床多采用臥床、鎮(zhèn)痛、理療、支具等進(jìn)行治療，但效果不佳。因此，降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率成為臨床亟待解決的問題。

維生素D 為一種激素類脂溶性維生素，在骨骼代謝生長(zhǎng)發(fā)育過程中具有重要作用。25(OH)D 是維生素D 在人體內(nèi)的主要存在形式，具有性質(zhì)穩(wěn)定和半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，能夠促進(jìn)鈣磷吸收，促使骨礦物化，維持鈣穩(wěn)態(tài)，參與骨代謝，臨床通常以25(OH)D 水平來評(píng)估人體內(nèi)的維生素D 水平。報(bào)道提到[12]，隨著年齡增加，25(OH)D 水平呈下降趨勢(shì)，可能與高齡人群日曬、戶外活動(dòng)、飲食攝入減少或并發(fā)多種疾病有關(guān)。文獻(xiàn)顯示[13]，低水平的25(OH)D 可引起鈣磷吸收減少而阻礙骨骼骨化，造成骨量下降。研究發(fā)現(xiàn)[14]，糖尿病患者維生素D缺乏可加速骨質(zhì)疏松進(jìn)展。資料顯示[15]，25(OH)D低水平者骨折發(fā)生比例明顯增加，對(duì)其補(bǔ)充維生素D，可提高骨質(zhì)量。本研究結(jié)果提示，骨質(zhì)疏松人群25(OH)D處于低水平狀態(tài)，維生素D 缺乏較嚴(yán)重，此類人群骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，這與既往研究一致[16]。分析其原因，在骨質(zhì)疏松人群中，可能因維生素D不足，骨量降低，骨脆性增高，易發(fā)生骨折。

骨膜素是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，由軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞合成，在骨膜中高表達(dá)，能夠調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞的黏附和分化功能，最早在成骨前體樣細(xì)胞MC3T3-E1 中被發(fā)現(xiàn)并鑒定得出。骨膜素可與細(xì)胞膜上的整合素αVβ3 之間互相作用，抑制成骨樣細(xì)胞分泌骨硬化蛋白。研究表明[17]，骨膜素是股骨頸骨密度損失的預(yù)測(cè)因子，骨形成和骨吸收之間的不平衡與骨質(zhì)疏松性髖部骨折后骨膜素高水平有關(guān)。本研究結(jié)果揭示，血清骨膜素在骨質(zhì)疏松患者中呈高水平，血清骨膜素水平增加有助于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，這與以往報(bào)道符合[18]。以往報(bào)道顯示[18]骨膜素水平在骨質(zhì)疏松性骨折早期持續(xù)增加，且在骨折后一年內(nèi)仍保持較高水平，由此表明骨膜素的合成不僅取決于骨折的發(fā)生，還取決于骨質(zhì)疏松的存在。這其中可能的解釋為，隨著骨質(zhì)流失的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松患者皮質(zhì)變薄，機(jī)械應(yīng)變因微結(jié)構(gòu)不良而增加，促使骨膜素表達(dá)增多以補(bǔ)償骨脆性，最終導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。

鐵蛋白為體內(nèi)鐵貯存主要形式之一，在動(dòng)植物體內(nèi)廣泛存在，具有調(diào)節(jié)鐵吸收的生理作用。血清鐵蛋白是目前臨床判定鐵穩(wěn)態(tài)的主要指標(biāo)，男性血清鐵蛋白正常值為15～200 μg/L、女性血清鐵蛋白正常值為12～150 μg/L，當(dāng)血清鐵蛋白介于正常值和1 000 μg/L 之間時(shí)被認(rèn)為鐵蓄積，當(dāng)血清鐵蛋白>1 000 μg/L 時(shí)被認(rèn)為病理性鐵過載[19]。機(jī)體出現(xiàn)鐵蓄積時(shí)，各系統(tǒng)可出現(xiàn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增加、氧自由基增多、組織細(xì)胞損害加強(qiáng)的異常現(xiàn)象[20]。本研究顯示，血清鐵蛋白在骨質(zhì)疏松患者中呈高水平，血清鐵蛋白高水平是骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素，表明血清鐵蛋白高水平與骨質(zhì)疏松患者骨折的發(fā)生具有很強(qiáng)的相關(guān)性，這同已發(fā)表文獻(xiàn)有相似之處，即有研究[21]表明骨質(zhì)疏松性骨折患者中存在明顯的鐵蓄積現(xiàn)象，隨著年齡增加，鐵蓄積水平越高；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白水平與骨密度呈負(fù)相關(guān)，其相關(guān)性十分顯著[22]。分析其原因，鐵含量增多可促進(jìn)氧化應(yīng)激，造成骨吸收增強(qiáng)，骨量丟失，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。

進(jìn)一步ROC 分析顯示，血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平聯(lián)合預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的AUC為0.965，敏感度為90.30%，特異度為92.00%，準(zhǔn)確度為91.20%，提示血清25(OH)D，骨膜素、鐵蛋白水平聯(lián)合預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的價(jià)值較高，即骨質(zhì)疏松患者血清25(OH)D ＜32.75 ng/ml，血清骨膜素＞32.42 ng/ml，血清鐵蛋白＞116.83 μg/L時(shí)，可提示骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)較大，此時(shí)臨床應(yīng)引起足夠重視，積極干預(yù)，預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。

綜上所述，血清25(OH)D 在骨質(zhì)疏松患者中呈低水平，血清骨膜素、鐵蛋白在骨質(zhì)疏松患者中呈高水平，血清25(OH)D 水平下降及血清骨膜素和鐵蛋白水平升高有助于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。但本研究中也存在不足之處，如納入排除標(biāo)準(zhǔn)不夠全面、樣本量較小、研究時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪等，仍需進(jìn)一步開展研究證實(shí)。