王英杰，姜珠倩，彭勇，武宗琴，劉杰，羅瑞靜，李淑，朱飛飛，康睿

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，上海 201800

銀屑病是免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，可合并其他系統(tǒng)的異常，其確切病因與發(fā)病機制仍未完全闡明，通常認(rèn)為遺傳背景、環(huán)境誘因、免疫應(yīng)答異常等因素起著重要作用。目前本病尚缺乏有效的治療手段，治療的目的仍是控制及穩(wěn)定病情，只能達(dá)到近期療效，不能防止復(fù)發(fā)，常罹患終身，嚴(yán)重影響患者的身心健康，是當(dāng)前皮膚科領(lǐng)域重點研究與防治的疾病之一[1]。銀屑病屬于中醫(yī)“白疕”的范疇，一直以來，中醫(yī)中藥在防治銀屑病方面發(fā)揮著重要作用。目前中醫(yī)治療本病的原則為辨證論治、內(nèi)外治結(jié)合，多從血熱、血燥、血瘀三型辨證的角度出發(fā)，采用涼血、養(yǎng)血、活血等治法開展治療。但從血論治的傳統(tǒng)療法仍存在部分患者療效不理想的情況，因此，一些學(xué)者對銀屑病的病機重新梳理，嘗試從新的視角認(rèn)識本病，提出了應(yīng)用汗法、透法、玄府理論、伏邪理論治療銀屑病等各具特色的學(xué)術(shù)觀點，為銀屑病的中醫(yī)治療開拓思路[2]。筆者提出從“扶正祛邪、使邪有出路”為切入點，從“養(yǎng)血透邪”治法的角度，應(yīng)用養(yǎng)血宣透方聯(lián)合中藥藥浴治療銀屑病(血燥證)，現(xiàn)將其臨床應(yīng)用效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年7 月至2020 年3 月間在上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診的138例銀屑病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足疾病與證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(《臨床皮膚病學(xué)》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4])；②年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對所用藥物、成分過敏者；②近兩周內(nèi)外用和/或30 d 內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物及維生素D3衍生制劑者；③合并嚴(yán)重肝、腎疾病與精神異常者；④正在哺乳或妊娠的婦女；⑤在此次研究期間參加其他藥物臨床研究試驗者。按照就診順序通過簡單隨機法將患者分為中藥組、藥浴組和聯(lián)合組，每組46 例。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較

1.2 治療方法中藥組：予養(yǎng)血宣透方治療，組方：當(dāng)歸15 g、生地30 g、白芍15 g、雞血藤30 g、丹參15 g、菝葜30 g、麻黃9 g、桂枝9 g、青蒿30 g、荊芥10 g、郁金15 g、紅藤30 g、甘草5 g (來自江陰天江藥業(yè)有限公司)，每日1劑，每日兩次沖服。藥浴組：予中藥藥浴治療，組方：褚實子30 g、生側(cè)柏30 g、艾葉30 g、丹參30 g、夜交藤30 g，每1劑水沖，得到藥液1 000 mL。使用方法：向浴盆內(nèi)注入1 000 mL藥液，加溫水至400 L，水溫調(diào)至34℃～41℃；每次浸泡20 min，隔日1次。女性月經(jīng)期采用濕敷替代。胸部以上的皮損可撩洗。聯(lián)合治療組：在服用養(yǎng)血宣透方治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥藥浴，方法同上。研究過程共計4周，每隔兩周針對治療效果隨訪一次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要療效指標(biāo)評分公式：銀屑病面積及嚴(yán)重性指數(shù)評分(PASI，Psoriasis Area and Severity Index)=0.1×(EH+IH+DH)×AH+0.3×(ET+IT+DT)×AT+0.2×(EU+IU+DU)×AU+0.4×(EL+IL+DL)×AL。其中E、I、D 分別代表紅斑、浸潤、脫屑，按照嚴(yán)重程度評分為0、1、2、3、4分；H、T、U、L分別代表頭、軀干與上、下肢，A 為瘙癢，具體評分與程度如下：0 分，偶爾，無需用藥；1分，陣發(fā)性，無需用藥但影響睡眠；2分，陣發(fā)性瘙癢，需用藥對睡眠無影響；3分，持續(xù)性，用藥難以控制，對工作無影響；4 分，陣發(fā)性，用藥難以控制，影響工作；5 分，持續(xù)性，用藥難以控制，影響工作；6 分，劇烈，用藥難以控制，影響工作、睡眠。

1.3.2 次要療效指標(biāo)中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，按照0～7分判定：①鱗屑評分(7 分：幾乎全部皮損覆有較厚層狀鱗屑；5 分：多數(shù)皮損覆有片狀鱗屑；3 分：部分皮損表面覆蓋細(xì)微鱗屑，0分：無)；②口干評分(7分：常有且難減輕；5分：常有且易減輕；3分：輕度，0分：無)；③瘙癢評分度(7分：嚴(yán)重，多數(shù)搔抓，影響睡眠；5分：較輕，少數(shù)搔抓，不影響睡眠；3分：瘙癢，0分：無)。

1.4 療效判定參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中白疕療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=(治療前PASI－治療后PASI)/治療前PASI×100%。①痊愈：PASI評分降低≥95%，所有皮損消減；②顯效：70%≤PASI評分降低<95%，大半皮損消減，癥狀明顯緩解；③有效：30%≤PASI評分降低<60%，皮損部分消退，癥狀緩解；④無效：PASI評分降低<30%，皮損消減不顯著，癥狀不緩解?？傆行?(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)) /總病例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示(%)，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的治療效果比較聯(lián)合組患者的治療總有效率為97.83%，明顯高于藥浴組的82.61%和中藥組的84.78%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.080，P=0.048<0.05)，見表2。

表2 三組患者的治療效果比較(例)

2.2 三組患者治療前后的PASI評分比較治療4周后，三組患者的PASI評分比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；其中，聯(lián)合組與中藥組、聯(lián)合組與藥浴組的PASI 評分兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而中藥組和藥浴組間的PASI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的PASI評分比較(±s，分)

表3 三組患者治療前后的PASI評分比較(±s，分)

注：與中藥組和藥浴組比較，aP<0.05。

組別中藥組藥浴組聯(lián)合組F值P值例數(shù)46 46 46治療前7.78±1.49 7.79±1.68 7.79±1.55 0.063 0.939治療2周后5.80±1.34 5.92±1.24 5.99±1.22 0.269 0.765治療4周后3.81±0.87 3.37±0.83 1.71±0.37a 65.086 0.001

2.3 三組患者治療前后的中醫(yī)證候評分比較治療4 周后，三組患者的中醫(yī)證候評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，聯(lián)合組與中藥組、聯(lián)合組與藥浴組的中醫(yī)證候評分兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而中藥組和藥浴組組間的中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者治療前后的中醫(yī)證候評分比較(±s，分)

表4 三組患者治療前后的中醫(yī)證候評分比較(±s，分)

注：與中藥組和藥浴組比較，aP<0.05。

組別中藥組藥浴組聯(lián)合組F值P值例數(shù)46 46 46治療前14.17±2.09 14.39±1.97 14.30±2.13 0.133 0.876治療2周后9.22±2.22 10.55±2.65 9.47±2.26 1.773 0.246治療4周后5.26±1.21 5.66±1.43 3.74±0.99a 18.265 0.001

2.4 三組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評分比較治療4周后，三組患者的口干、鱗屑評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，瘙癢評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中藥組和藥浴組患者的口干、鱗屑評分兩兩比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，瘙癢評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；藥浴組和聯(lián)合組的口干評分兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，鱗屑、瘙癢評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中藥組和聯(lián)合組的鱗屑評分兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，口干、瘙癢評分兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 三組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評分比較(±s，分)

表5 三組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評分比較(±s，分)

注：與中藥組和藥浴組比較，aP<0.05；與藥浴組和聯(lián)合組比較，bP<0.05。

組別中藥組藥浴組聯(lián)合組F值P值例數(shù)46 46 46治療前5.26±1.50 5.30±1.46 5.22±1.47 0.040 0.961治療后0.78±0.15 2.15±0.37a 1.07±0.33 19.887 0.001治療前4.26±0.97 4.5±0.95 4.30±0.96 0.094 0.910治療后1.84±0.43b 1.07±0.22 0.67±0.18 9.970 0.001治療前4.65±1.14 4.74±1.16 4.83±1.18 0.258 0.773治療后2.78±0.69 2.39±0.93 2.13±0.03 1.394 0.252口干 鱗屑 瘙癢

2.5 安全性評價138例患者用藥期間均未發(fā)生不良事件，偶伴皮膚干燥者，外用尿素乳膏后緩解。

3 討論

《內(nèi)經(jīng)》云“其在皮者，汗而發(fā)之”。揭示了汗法能夠通過開宣腠理使邪隨汗解而發(fā)揮作用，旨在使肺宣降有序，腠理開闔有度，則營衛(wèi)調(diào)和，氣血暢通，津液輸布正常……則病自愈。作為祛邪外出最常用的治法之一，汗法同時又被歷代醫(yī)家列為“八法”之首，因此其在臨床治療中具有重要的應(yīng)用價值。近代醫(yī)家從汗法的角度探討屑病的病機及治法，提出玄府論治、伏邪論治、汗法、透法、論治等各具特色的學(xué)術(shù)觀點，利用藥物辛散、宣透、疏利的特性以提高臨床療效，應(yīng)用于銀屑病不同證型的治療之中，完善了銀屑病的中醫(yī)診治體系[5-13]。有學(xué)者將汗法在銀屑病的應(yīng)用了探索，取得較好的臨床療效[14]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果表明，汗法具有抗過敏、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，為汗法在皮膚病的應(yīng)用提供了依據(jù)。

靜止期銀屑病中醫(yī)多從“血虛、血燥”論治，常以養(yǎng)血潤燥之法治之[15]，但此型患者病情纏綿，傳統(tǒng)治療療效并不理想。筆者提出靜止期銀屑病的病機與“腠理閉塞于外，伏邪留滯于內(nèi)，邪無出路”有關(guān)，發(fā)病伊始，風(fēng)邪又外侵襲人體，“上焦不通利，則皮膚致密……衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，熱為陽邪，灼傷體內(nèi)陰血，致血枯津虧，日久化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，玄府開合不利，毒熱血瘀蘊結(jié)不散，故皮損干燥，肥厚浸潤。冬季寒氣甚，腠理玄府密閉，邪氣不能疏泄宣透，怫郁肌腠而發(fā)??；夏季陽氣盛，腠理疏通，熱隨汗泄，邪有出路，則病情緩解。因此，運用汗法，以開泄郁結(jié)、透邪外出為基礎(chǔ)，提出“養(yǎng)血透邪法”治療血燥證銀屑病的觀點，以養(yǎng)血滋陰、宣肺開腠、引邪外透為治則，自擬養(yǎng)血宣透方治療。

本研究不拘于傳統(tǒng)“從血論治”銀屑病的理論，從“腠理閉塞于外，伏邪留滯于內(nèi)，邪無出路”的新角度加以認(rèn)識，將“扶正祛邪、使邪有出路”作為治療的切入點，在傳統(tǒng)養(yǎng)血滋陰解毒的基礎(chǔ)上，將“透法”、“汗法”融入其中，提出了“養(yǎng)血滋陰，宣肺開腠，引邪外透”的治療法則，以“養(yǎng)血透邪法”治療靜止期銀屑病(血燥證)的新觀點，配合中藥藥浴，內(nèi)外兼治，以提高臨床療效。養(yǎng)血宣透方中選用養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、生地、白芍、丹參、雞血藤以滋陰潤燥；菝葜與荊芥共奏祛風(fēng)之效，且后者還能夠解表透疹；同時采用發(fā)汗解表之要藥麻黃，開腠解表祛邪達(dá)表；桂枝辛溫透達(dá)營衛(wèi)，開肌腠；佐以青蒿助生地、白芍之輩以涼血滋陰，扶正祛邪，生地、丹皮清瀉血中伏火，使得熱去血自安，甘草為使藥，起解毒和中之效。本方在傳統(tǒng)養(yǎng)血滋陰解毒的基礎(chǔ)上佐以少量辛散溫通、芳香透達(dá)之品，從而使肺氣宣發(fā)，腠理開闔有度，伏邪外透，營衛(wèi)調(diào)和，氣血津液得以正常輸布以濡養(yǎng)肌膚。

外治方面，涂抹法及中藥藥浴被收錄到銀屑病的中醫(yī)藥循證臨床實踐指南，中藥藥浴法可用于各個證型，尤其以血燥證和血瘀證最為適宜[16]?！夺t(yī)宗金鑒》記載“借濕以通竅，干則藥氣不入”。藥浴相較于中藥內(nèi)服而言能夠開腠理、潤皮膚。銀屑病皮損在藥浴后，其鱗屑、癡皮、滲出物等被有效清除。中草藥液可直達(dá)皮損，使藥性由表至里以通絡(luò)養(yǎng)血滋陰，在銀屑病的治療中得到廣泛的應(yīng)用[17-18]?！夺t(yī)學(xué)源流》云：“外科之證，最重外治”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也闡釋了藥浴療法結(jié)合了藥物和洗浴的雙重作用，治療皮膚病具有可行性和有效性。本研究采用的藥浴方是在皮膚科泰斗趙炳南名老中醫(yī)的經(jīng)驗方“褚桃葉洗方”的基礎(chǔ)上加減而成，由褚實子、生側(cè)柏、艾葉、丹參、艾葉、夜交藤組成，褚實子性甘、寒，具有滋腎、清肝、明目、利尿功效，外用可滋陰潤膚，可應(yīng)用于干燥、鱗屑性皮膚病；側(cè)柏葉為“補陰之要藥”，《本草從新》稱本品“最清血分濕熱”，其具有抗炎、抗腫瘤等作用；丹參活血通經(jīng)，涼血消癰，艾葉，散寒止痛，溫經(jīng)止血，外用治療皮膚濕疹瘙癢、疥癬等，具有良好的透皮吸收作用；夜交藤外治皮膚瘙癢能養(yǎng)血祛風(fēng)。全方具有祛風(fēng)除濕、滋陰清熱、潤膚止癢、開宣腠理之功。

此次關(guān)于銀屑病的研究中，無論是綜合療效、中醫(yī)證候上，還是癥狀、皮損范圍、嚴(yán)重程度上，聯(lián)合組的效果都明顯優(yōu)于中藥組與藥浴組，總有效率達(dá)到97.83%。由于受各種條件的限制，課題的樣本量和評價指標(biāo)有限，僅對近期療效做了分析總結(jié)，下一步將對治療方案持續(xù)優(yōu)化，對遠(yuǎn)期療效及相關(guān)的客觀指標(biāo)進(jìn)行研究。

綜上所述，養(yǎng)血宣透方聯(lián)合中藥藥浴能明顯緩解尋常型銀屑病血燥證的臨床癥狀與體征，療效較單一治療方案更佳，值得臨床推廣。