姜建華，朱緒賢，史周鼐，劉超，雷彥剛

1.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721600；

2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710000

下肢骨折是臨床醫(yī)學(xué)中最為常見的骨折部位之一，目前多采用手術(shù)治療，但下肢骨折手術(shù)因麻醉失效而引發(fā)的劇烈疼痛是臨床外科最為常見也是亟待迫切解決的問題。臨床麻醉方式分為局部麻醉與全身麻醉。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)刺激會使患者機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起心率加快、血壓升高等心血管反應(yīng)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[1]。田春等[2]指出，麻醉不僅可以起到緩解患者疼痛的作用，其對機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)也有一定的調(diào)節(jié)和抑制作用，而且不同的麻醉方式對應(yīng)激反應(yīng)的抑制程度也不同。因此，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，保障患者術(shù)中安全及術(shù)后恢復(fù)，選擇何種麻醉方式，已成為臨床研究的熱點。近年來，局部麻醉因其確切的鎮(zhèn)痛效果與較低的不良反應(yīng)等優(yōu)勢，被越來越多臨床麻醉科醫(yī)師作為首選麻醉方式[3]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，從患者脊髓部位注射麻醉藥物，使其從腰部棘突之間的空隙進(jìn)入，導(dǎo)致麻醉注射點以下的椎體和下肢出現(xiàn)麻木以及感覺逐漸喪失，從而有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，這種麻醉主要適用于下肢部位的骨折，骨盆部位的骨折以及腹部的手術(shù)治療。相關(guān)研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉相比于全身麻醉更有利于患者恢復(fù)日常活動能力，促進(jìn)早期康復(fù)[4-5]。不同年齡段患者其機(jī)體對于麻醉耐受程度也不一樣，老年患者因為體質(zhì)及免疫功能衰退，術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度較慢，以往關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉對下肢骨折患者影響主要是針對于老年患者，極少有對炎性因子及疼痛血清指標(biāo)水平進(jìn)行分析?；诖?，本研究旨在探討腰硬聯(lián)合麻醉對中青年下肢骨折患者血清P 物質(zhì)(substance P，SP)及炎性指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017 年7 月至2020 年7 月在西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院行下肢骨折手術(shù)的198例中青年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線光片檢查，確診為下肢骨折；②無認(rèn)知、視聽障礙者；③積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎損傷者；②麻醉藥過敏者；③嚴(yán)重昏迷、視聽障礙者；④需行其他部位骨折手術(shù)或行二次手術(shù)者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組99例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者入室后即刻建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，給予持續(xù)的鼻導(dǎo)管吸氧。觀察組患者行腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，在第三與第四腰椎的椎間隙進(jìn)行穿刺，腰穿針依次穿過硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔，退出針芯后可見腦脊液流出即為穿刺成功，注入1 mL10%葡萄糖(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020477)和2 mL 0.75%布比卡因(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021411)的復(fù)合液，退出腰穿針，留置3～4 cm的硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推注0.15 mL/kg羅哌卡因(河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463)和舒芬太尼2 μg/(kg·min) (宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)。對照組患者行靜吸復(fù)合麻醉，使用2.5 mg/kg 丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281)、3 μg/kg 舒芬太尼、0.6 mg/kg 羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186)誘導(dǎo)麻醉，麻醉維持期持續(xù)吸入1%～2%七氟醚3 L/min (上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172)，同時靜脈持續(xù)滴注丙泊酚2 mg/(kg·h)和舒芬太尼2 μg/(kg·min)，術(shù)中間斷給予羅庫溴銨以維持肌松，術(shù)畢前10 min 停止吸入七氟醚，前5 min停止靜注丙泊酚與舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、出血量、下床活動時間以及住院時間。②鎮(zhèn)痛效果：應(yīng)用視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)[6]評估患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 疼痛程度。0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。評分越高，疼痛越嚴(yán)重。③血清疼痛及炎性因子指標(biāo)：采集麻醉前及術(shù)后24 h、72 h 靜脈血，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清中P 物質(zhì)human serum substance P，SP)、一氧化氮(nitric Oxide，NO)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量。④術(shù)后恢復(fù)情況：于術(shù)前、術(shù)后3 d，應(yīng)用日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)[7]對下肢功能進(jìn)行評分，包括關(guān)節(jié)活動度(35 分)、腫脹程度(10 分)、步行活動(30)、上下樓梯(25分)，總分100分。評分越高，表示下肢功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較行獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時間、出血量、下床活動時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)99 99手術(shù)時間(min)84.09±22.16 89.17±25.19 1.507 0.134出血量(mL)163.57±63.54 175.04±65.08 1.255 0.211下床活動時間(h)41.16±10.25 43.24±11.38 1.351 0.178住院時間(d)6.28±2.31 6.73±2.62 1.282 0.201

2.2 兩組患者麻醉前后的鎮(zhèn)痛效果比較麻醉前，兩組患者的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h，觀察組患者的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉前后的VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者麻醉前后的VAS評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)99 99麻醉前5.69±1.47 5.56±1.69 0.577 0.564手術(shù)結(jié)束時4.25±0.83 4.87±0.91 5.009 0.001術(shù)后12 h 3.73±0.84 4.24±0.88 4.171 0.001術(shù)后24 h 3.15±0.37 3.72±0.65 7.583 0.001

2.3 兩組患者麻醉前后的疼痛指標(biāo)比較麻醉前，兩組患者的SP、NO 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，觀察組患者的上述疼痛指標(biāo)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉前后的血清疼痛指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者麻醉前后的血清疼痛指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)99 99麻醉前4.87±1.31 4.96±1.28 0.489 0.625術(shù)后24 h 3.86±1.16 4.25±1.33 2.199 0.029麻醉前55.92±7.08 55.08±7.15 0.831 0.407術(shù)后24 h 50.12±6.92 52.67±6.81 2.613 0.010 SP (μg/mL) NO (μg/mL)

2.4 兩組患者麻醉前后的炎性指標(biāo)比較麻醉前，兩組患者的hs-CRP、IL-6 及TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h，觀察組患者的上述炎性指標(biāo)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者麻醉前后的炎性因子指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患者麻醉前后的炎性因子指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)99 99麻醉前11.52±3.05 11.69±3.28 0.378 0.706術(shù)后72 h 7.62±1.61 9.52±1.55 8.459 0.001術(shù)后72 h 7.62±1.61 9.52±1.55 8.459 0.001術(shù)后72 h 17.61±3.68 21.34±3.12 7.692 0.001麻醉前1.67±0.25 1.71±0.23 1.172 0.243術(shù)后72 h 0.95±0.28 1.21±0.30 6.304 0.001 hs-CRP (ng/L) IL-6 (ng/L) TNF-α (μg/L)

2.5 兩組患者手術(shù)前后的恢復(fù)情況比較術(shù)前，兩組患者JOA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，觀察組患者的JOA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后的JOA評分比較(±s，分)

表6 兩組患者手術(shù)前后的JOA評分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)99 99術(shù)前45.68±4.17 46.12±4.22 0.738 0.461術(shù)后3 d 55.53±5.61 51.12±5.34 5.665 0.001

3 討論

局部麻醉與全身麻醉對圍術(shù)期的影響已成為近年來臨床醫(yī)學(xué)研究的熱點。相關(guān)研究顯示，麻醉方式對患者圍手術(shù)期疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、住院時長甚至癌癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后均有一定程度的影響[8-10]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，局部麻醉術(shù)因其鎮(zhèn)痛效果確切、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小等優(yōu)勢，已成為越來越多臨床麻醉科醫(yī)師首選的麻醉方式。白冰等[11]對局麻和全麻用于老年下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)的影響進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方式的患者ICU 停留時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間等術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 d 日常生活能力評估量表Barthel 評分顯示，局麻組明顯高于全麻組，表明局部麻醉更有助于老年下肢骨折患者早期康復(fù)。腰硬聯(lián)合麻醉是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的局麻方式之一，充分利用椎管內(nèi)麻醉與硬膜外麻醉的特點，使麻醉效果得到改善，具有用藥劑量少、見效快、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。有學(xué)者指出，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)波動較小，可降低麻醉對患者術(shù)后譫妄與認(rèn)知障礙的影響，手術(shù)情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[12]。既往腰硬聯(lián)合麻醉研究主要針對于老年患者，關(guān)于其是否對其他年齡段患者也會起到類似效果的相關(guān)報道較少?；谏鲜鲅芯勘尘埃舜窝芯恐饕灾星嗄昊颊邽檠芯繉ο?，對比分析了腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對下肢骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及炎性因子的影響。

骨科手術(shù)會對患者局部組織造成損傷，從而激活傷害性感受器，使其敏感化，導(dǎo)致疼痛閾值降低，疼痛更容易產(chǎn)生[13]。SP、NO 是臨床上評估疼痛程度的指標(biāo)，疼痛感越強(qiáng)SP、NO 水平越高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體脊髓中含大量阿片受體，是疼痛信息整合的關(guān)鍵部位，阿片受體被激活后能夠阻滯疼痛信號向上傳導(dǎo)，但直接靜脈注射阿片類藥物并不能夠完全阻滯脊髓傷害性興奮的傳導(dǎo)，在椎管內(nèi)注射則可達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果，與局麻藥結(jié)合使用可協(xié)同鎮(zhèn)痛[14]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時術(shù)后12 h及術(shù)后24 h，觀察組VAS評分顯著低于對照組；術(shù)后24 h，觀察組血清SP、NO 水平明顯低于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉對中青年下肢骨折手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果更佳，與老年患者中研究結(jié)果一致。手術(shù)疼痛可引起機(jī)體產(chǎn)生全身性的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥因子分泌增加，炎癥因子又會進(jìn)一步加重患者術(shù)后疼痛感，不利于患者康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，觀察組hs-CRP、IL-6 及TNF-α水平均顯著低于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉可有效降低中青年下肢骨折手術(shù)患者的炎性反應(yīng)，有利于臨床術(shù)后指導(dǎo)用藥。分析其原因可能是兩組患者麻醉方式不同，在術(shù)后所采用藥物不同所致。下肢功能評定是下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)評定的一項重要內(nèi)容，本研究采用術(shù)前和術(shù)后3 d JOA 評分以評估患者術(shù)后恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組JOA評分顯著高于對照組，這可能是因為腰硬聯(lián)合麻醉有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等，有利于患者下肢功能恢復(fù)。另外，全身麻醉以阿片類藥物為圍術(shù)期主要鎮(zhèn)痛藥物，因作用于全身，用藥劑量較大，毒副作用較強(qiáng)，常使患者出現(xiàn)惡心、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)；相反，局部麻醉的鎮(zhèn)痛范圍更具針對性，對全身的影響相對較小，產(chǎn)生的不良反應(yīng)也更少[16]。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉對行下肢骨折手術(shù)的中青年患者鎮(zhèn)痛效果更明顯，可顯著降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，起到了與老年人患者類似整體效果。因各個醫(yī)院醫(yī)療條件不同和本研究所納入患者數(shù)量有限，還需進(jìn)一步加大前瞻性研究患者數(shù)量，以更加全面、準(zhǔn)確反映患者術(shù)后恢復(fù)情況。