秦立友，朱波濤，卞偉偉

南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院骨科，江蘇 南通 224700

全層大肩袖損傷多發(fā)于需要肩關(guān)節(jié)反復(fù)的大幅度外展運(yùn)動(dòng)中，男性人群為主要發(fā)病人群[1]。患者主要表現(xiàn)出日益加劇的肩部疼痛、肌肉萎縮，患側(cè)肩無(wú)法自動(dòng)完成外展或內(nèi)旋活動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)影響肱骨頭穩(wěn)定，若無(wú)法得到及時(shí)修復(fù)會(huì)損毀肩肘關(guān)節(jié)功能，誘發(fā)肩軸關(guān)節(jié)炎癥，影響患者生活質(zhì)量[2]。線橋修復(fù)術(shù)是由雙排縫合技術(shù)衍生而來(lái)，已有動(dòng)物生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證其具有較強(qiáng)的固定強(qiáng)度[3]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)退變性肩袖損傷也是常用方式，但術(shù)后14 d 再撕裂率較高[4]。因此本研究中給予全層大肩袖損傷老年患者足印區(qū)骨髓開(kāi)窗技術(shù)，通過(guò)在肩袖足印區(qū)骨面上打孔，以借助骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在修復(fù)區(qū)域促進(jìn)肩袖止點(diǎn)愈合，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年11月期間南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院收治的60 例全層大肩袖損傷老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為全層大肩袖損傷者；②年齡≥65 周歲者；③肩部疼痛和功能障礙≥6 個(gè)月者；④經(jīng)2 個(gè)月保守治療無(wú)顯著效果者；⑤自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臂叢神經(jīng)損傷或頸椎病者；②合并肩關(guān)節(jié)病史者；③嚴(yán)重精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。觀察組中男性21 例，女性9 例；年齡65～89 歲，平均(71.69±6.20)歲；肩袖撕裂1～7 cm，平均(3.87±0.69) cm；病程1～26 個(gè)月，平均(14.36±2.55)個(gè)月。對(duì)照組中男性19例，女性11例；年齡66～88歲，平均(72.26±5.98)歲；肩袖撕裂1～6 cm，平均(4.01±0.93) cm；病程2～30個(gè)月，平均(15.14±2.78)個(gè)月。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20171203)。

1.2 方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉，控制收縮壓為12.0～13.3 kPa，患者取側(cè)臥位，術(shù)中控壓為40～50 kPa，于肱關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)入路，觀察損傷情況。依據(jù)患者情況依次松解周?chē)M織，并清理?yè)p傷組織，擴(kuò)大肩峰下間隙，打磨大結(jié)節(jié)骨至松質(zhì)骨。對(duì)照組患者向外側(cè)復(fù)位回縮肩袖，使用硬膜外針定位，做長(zhǎng)度0.5 cm的切口，置入1～2枚直徑為4.5 mm的內(nèi)排帶線鉚釘，穿過(guò)肩袖，確保每根線等距分布，同根縫線的2根線尾打結(jié)，固定肩袖內(nèi)側(cè)止點(diǎn)后使用直徑為4.5 mm的外排壓線釘Push-Lock線尾交叉擠壓。觀察組患者的鉚釘置入和縫合鉤過(guò)線的操作同對(duì)照組，使用1.9 mm的骨Punch對(duì)肩袖足印區(qū)進(jìn)行打孔，深度為10 mm，孔距為4～5 mm，溢出黃色骨髓。打孔完成后使用SMC打結(jié)法打結(jié)并固定，線尾交叉擠壓，完成線橋。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法①關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：測(cè)量?jī)山M患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d 的肩關(guān)節(jié)前屈、外展、中立位外旋的活動(dòng)范圍。②視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)：一條10 cm 的線段均分為10 段，左端、右端分別標(biāo)記為0 (無(wú)痛)、10 (無(wú)法忍受的疼痛)，患者依據(jù)自身疼痛程度標(biāo)注。③Constant 評(píng)分：量表包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展的肌力、日常生活、疼痛，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明肩關(guān)節(jié)功能越佳。④美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)：量表包括生活功能和疼痛，總分0～100分。⑤美國(guó)加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分：量表包括功能、疼痛、主動(dòng)前屈力量、前屈活動(dòng)度、患者滿意度，總分為0～35 分。⑥術(shù)后14 d 再撕裂情況：裂口<2 cm、2～4 cm、4～5 cm、>5 cm分別為小型、中等、大型、巨大型撕裂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d 的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較手術(shù)前，兩組患者的關(guān)節(jié)前屈、外展、中立位外旋的活動(dòng)范圍比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d，兩組患者的關(guān)節(jié)前屈、外展、中立位外旋的活動(dòng)范圍較術(shù)前均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但手術(shù)后14 d，兩組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前80.29±7.91 76.89±10.87 1.847 0.074術(shù)后14 d 168.55±5.32 166.54±5.43 1.619 0.171 t值2.767 2.456 P值0.008 0.028術(shù)前71.76±8.19 77.45±9.22 1.952 0.053術(shù)后14 d 165.93±5.64 167.83±5.32 1.657 0.097 t值2.317 2.037 P值0.035 0.044術(shù)前19.34±3.77 18.34±4.56 1.915 0.067術(shù)后14 d 43.56±3.62 44.43±3.75 1.897 0.069 t值2.013 2.559 P值0.045 0.014前屈(°) 外展(°) 中立位外旋(°)

2.2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d 的臨床功能評(píng)分比較手術(shù)前，兩組患者的VAS、Constant、ASES、UCLA 等評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d，兩組患者的VAS、Constant、ASES、UCLA 評(píng)分較術(shù)前均顯著改善，且術(shù)后14 d 觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Constant、ASES、UCLA 評(píng)分與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d的臨床功能評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后14 d的臨床功能評(píng)分比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前6.59±1.76 6.67±1.41 1.806 0.078術(shù)后14 d 1.55±0.26 2.62±0.53 2.524 0.018 t值2.8010.006 2.1250.041 P值術(shù)前64.33±10.59 63.89±11.34 1.931 0.061術(shù)后14 d 92.71±8.91 91.36±7.77 1.712 0.085 t值2.4350.029 2.8580.004 P值術(shù)前36.67±10.58 35.99±11.91 1.950 0.054術(shù)后14 d 83.71±8.73 81.88±11.43 1.597 0.201 t值2.3170.035 2.4120.030 P值術(shù)前6.86±1.65 7.39±1.78 1.669 0.095術(shù)后14 d 30.94±2.97 29.51±2.78 1.629 0.133 t值2.5690.012 1.9750.049 P值VAS評(píng)分 Constant評(píng)分 ASES UCLA評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后14 d 的再撕裂情況比較觀察組患者術(shù)后14 d 再撕裂總發(fā)生率為30.0%，明顯低于對(duì)照組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.684，P=0.007<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后14 d的再撕裂情況比較(例)

2.4 典型病例以下圖片依次展示術(shù)前MRI 檢查確認(rèn)肩袖撕裂、手術(shù)操作鏡下圖像及兩組患者的手術(shù)操作步驟、術(shù)后14 d 影像學(xué)檢查、足印區(qū)骨髓開(kāi)窗技術(shù)聯(lián)合線橋技術(shù)修復(fù)術(shù)，見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前MRI檢查確認(rèn)肩袖撕裂

圖2 手術(shù)操作鏡下圖像及手術(shù)操作步驟

圖3 術(shù)后14 d影像學(xué)檢查

圖4 足印區(qū)骨髓開(kāi)窗技術(shù)聯(lián)合線橋技術(shù)修復(fù)術(shù)

3 討論

有研究指出，肩袖損傷率可隨群體年齡的增長(zhǎng)而升高，80 歲以上的老年人群中80%會(huì)出現(xiàn)肩袖損傷，這可能是由于老年人群軀體各項(xiàng)功能減弱而降低了其術(shù)后14 d恢復(fù)能力所致[5]。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡下肩袖全層撕裂治療已經(jīng)取得了較佳的短期療效，但患者術(shù)后再撕裂率較高也是臨床中需要迫切解決的問(wèn)題[6]。從臨床上看，肩袖治療術(shù)后14 d愈合與肩袖撕裂的大小程度、肱骨骨質(zhì)和縫線力度等因素均存在相關(guān)性，因此近年來(lái)部分醫(yī)師使用新型的線橋技術(shù)，通過(guò)覆蓋足印區(qū)，以促進(jìn)肩袖止點(diǎn)術(shù)后快速愈合，但并未獲得令人滿意的效果，術(shù)后再撕裂率仍較高[7]。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中骨髓開(kāi)窗技術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少。MAZZOCCA 等[8]對(duì)多例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中提取骨髓中的細(xì)胞，使用經(jīng)流式細(xì)胞儀證明其為骨髓間質(zhì)干細(xì)胞，進(jìn)一步分析胰島素促分化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該細(xì)胞可分化為腱樣細(xì)胞。KIDA等[9]使用綠色熒光蛋白的轉(zhuǎn)基因小鼠制作肩袖損傷模型，發(fā)現(xiàn)肩袖修復(fù)后肱骨大結(jié)節(jié)鉆孔的小鼠可獲得更多的GFP 陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)，且腱骨最大失效拉力增大，說(shuō)明在肩袖止點(diǎn)的重建過(guò)程中，肩袖足印區(qū)骨髓內(nèi)細(xì)胞可發(fā)揮重要作用。本文研究結(jié)果顯示術(shù)后14 d 觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。這是由于骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有修復(fù)退變性肩袖損傷的生物學(xué)效果，可改善修復(fù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕了疼痛感[10]。這在以往研究中得到相同結(jié)果，VALENCIA 等[11]使用脂肪間質(zhì)肝細(xì)胞對(duì)小鼠肩袖損傷進(jìn)行修復(fù)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示脂肪間充質(zhì)肝細(xì)胞可明顯改善修復(fù)區(qū)域的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腱骨愈合。PERS 等[12]發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞可明顯抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎性反應(yīng)，兩組術(shù)后14 d 再撕裂總發(fā)生率分別為30.00%和50.00%，觀察組低于對(duì)照組，分析原因，是由于術(shù)中觀察組經(jīng)骨Punch 對(duì)肩袖足印區(qū)打孔，深度為10 mm，而由于之前大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)新鮮化，松質(zhì)骨外露，因此骨間距保持4～5 mm而開(kāi)窗區(qū)骨質(zhì)不塌陷，降低了術(shù)后14 d再撕裂率。

綜上所述，采用足印區(qū)骨髓開(kāi)窗技術(shù)聯(lián)合線橋技術(shù)修復(fù)術(shù)治療全層大肩袖損傷老年患者能夠有效緩解術(shù)后14 d 疼痛，降低術(shù)后14 d 再撕裂發(fā)生率，但并不能有效改善肩關(guān)節(jié)功能。