徐海煜，劉軍，葛鵬

西安市中心醫(yī)院急診外科1、普外科2，陜西 西安 710003

膽囊癌發(fā)病率高且侵襲性極強(qiáng)，及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行手術(shù)治療是最為有效的預(yù)后恢復(fù)措施[1]。目前，臨床針對(duì)這一疾病的首選治療方式為膽囊癌根治術(shù)，腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)快速發(fā)展，使其被廣泛應(yīng)用于膽囊癌的臨床治療當(dāng)中，并逐漸成為業(yè)界主流[2]。化療、手術(shù)及靶向治療膽囊癌頗有成效，但因腫瘤存在局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性，使預(yù)后并不理想，長(zhǎng)期生存率較低。所以，尋找評(píng)估膽囊癌患者預(yù)后效果的關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)提高治療療效、促進(jìn)預(yù)后具有重要意義。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(PP-NLR)是系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)，與諸如胃癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GPS)是極為重要的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，其基礎(chǔ)為機(jī)體炎性反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能夠作為評(píng)估惡性腫瘤患者預(yù)后的重要指標(biāo)[3-4]。本研究旨在分析腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后患者的PP-NLR、GPS評(píng)分，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014 年5 月至2017年6月于西安市中心醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的126 例膽囊癌患者的診療資料。其中男性54 例，女性72 例；年齡38～79 歲，平均(58.35±6.27)歲。據(jù)患者術(shù)前檢測(cè)結(jié)果計(jì)算PP-NLR、GPS 評(píng)分，分別對(duì)其進(jìn)行PP-NLR分組[PP-NLR0組(PP-NLR<5，92例)、PP-NLR1組(PP-NLR≥5，34例)]和GPS分組{GPS0組[C反應(yīng)蛋白(CRP) ≤10 mg/L 且 白 蛋 白(ALB) ≥35 g/L，38 例]、GPS1組(CRP>10 mg/L且ALB≥35 g/L/CRP≤10 mg/L且ALB<35 g/L，61 例)、GPS2 組(CRP>10 mg/L 且Alb<35 g/L，27例)}。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌；②術(shù)前血常規(guī)正常；③診療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前接受過(guò)其他治療；②隨訪資料不完整或無(wú)；③發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；④合并其他惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法①術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，于仰臥位狀態(tài)下，以氣管插管的方式為患者進(jìn)行麻醉，成功后于患者臍下部位作一切口建立CO2氣腹，并使壓力保持在12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，使用10 mm套管針并插入腹腔鏡，于左、右兩側(cè)鎖骨中線肋緣下做切口，分別將12 mm Trocar 和5 mm Trocar 放置進(jìn)去，并于左右兩側(cè)鎖骨中線臍水平做切口，將5 mm Trocar放置進(jìn)去以便探查；②首先為患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)，將患者的病變膽囊切除取出后，對(duì)其行病理學(xué)檢查，確認(rèn)是否為膽囊癌，若是即行根治術(shù)；③對(duì)患者肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并根據(jù)其實(shí)際需要實(shí)施肝外膽道切除；④切除時(shí)需放置肝蒂阻斷帶并對(duì)切除范圍進(jìn)行標(biāo)記，隨后常規(guī)電凝止血，完成后將切除取出的肝組織送去檢驗(yàn)；⑤使用酒精對(duì)放置Trocar 的區(qū)域進(jìn)行浸泡，3 min為患者實(shí)施常規(guī)閉路，術(shù)后根據(jù)送檢所得結(jié)果為患者進(jìn)行輔助性化療。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法(1)比較各組患者的臨床特征和術(shù)后3 年生存率，并分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。(2)對(duì)所有患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤及病理情況等診療資料進(jìn)行整理。于術(shù)前清晨采集患者空腹肘靜脈血5 mL 行血常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果計(jì)算PP-NLR，PP-NLR=中性粒細(xì)胞總數(shù)(109/L)/淋巴細(xì)胞總數(shù)(109/L)；并采用免疫比濁法檢測(cè)所有患者的血清CRP、ALB水平。(3)患者預(yù)后恢復(fù)期間對(duì)其進(jìn)行隨訪，包含血常規(guī)、生化、彩超及CT檢查等。術(shù)后1年內(nèi)隨訪2～4次，之后每年隨訪1～2次，末次隨訪時(shí)間為2020年9月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用單因素分析影響患者預(yù)后的因素，并采用Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，評(píng)估PP-NLR、GPS評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PP-NLR分組患者的臨床特征比較不同PP-NLR分組患者的腫瘤大小、腫瘤分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM 分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但年齡、性別、BMI及腫瘤數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同PP-NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表1 不同PP-NLR分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

因素年齡(歲)<60≥60性別男女BMI (kg/m2)腫瘤大小(cm)<3≥3腫瘤數(shù)目單發(fā)多發(fā)腫瘤分化低分化高-中分化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)腫瘤TNM分期Ⅰ～ⅡⅢ～ⅣPP-NLR0組(n=92)PP-NLR1組(n=34)67 (72.83)25 (27.17)40 (43.48)52 (56.52)23.78±2.90 66 (71.74)26 (28.26)41 (44.57)51 (55.43)15 (16.30)77 (83.70)4 (4.35)88 (95.65)79 (85.87)13 (14.13)23 (67.65)11 (32.35)14 (41.18)20 (58.82)23.19±3.12 10 (29.41)24 (70.59)13 (38.24)21 (61.76)30 (88.24)4 (11.76)22 (64.71)12 (35.29)2 (5.88)32 (94.12)χ2/t值0.326 0.054 0.725 18.582 0.406 55.9460.001 55.2250.001 69.1800.001 P值0.568 0.817 0.436 0.001 0.524

2.2 不同GPS 分組患者的臨床特征比較不同GPS 分組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM 分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但年齡、性別、BMI、腫瘤數(shù)目及腫瘤分化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同GPS分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

表2 不同GPS分組患者的臨床特征比較[±s，例(%)]

因素年齡(歲)<60≥60性別男女BMI (kg/m2)腫瘤大小(cm)<3≥3腫瘤數(shù)目單發(fā)多發(fā)腫瘤分化低分化高-中分化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)腫瘤TNM分期Ⅰ～ⅡⅢ～ⅣGPS0組(n=38)23 (60.53)18 (39.47)16 (42.11)22 (57.89)23.59±3.12 29 (76.32)9 (23.68)31 (81.58)7 (18.42)13 (34.21)25 (65.79)10 (26.32)28 (73.68)31 (81.58)7 (18.42)GPS1組(n=61)40 (65.57)29 (34.43)26 (42.62)35 (57.38)23.13±2.92 47 (77.05)14 (22.95)46 (75.41)15 (24.59)36 (59.02)25 (40.98)37 (60.66)24 (39.34)40 (65.57)21 (34.43)χ2/t值1.024 0.227 1.716 1.118 1.525 2.431 6.328 9.034 P值0.599 0.891 0.182 0.577 0.384 0.076 0.027 0.007 GPS2組(n=27)16 (59.26)11 (40.74)12 (44.44)15 (55.56)22.82±3.04 21 (77.78)6 (22.22)17 (62.96)10 (37.04)19 (70.37)8 (29.63)22 (81.48)5 (18.52)8 (29.63)19 (70.37)

2.3 不同PP-NLR 分組患者術(shù)后3 年生存率比較PP-NLR0組患者術(shù)后3年生存率為80.43% (74/92)，明顯高于PP-NLR1 組的58.82% (20/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.120，P<0.05)。

2.4 不同GPS 分組患者術(shù)后3 年生存情況比較GPS0組患者術(shù)后3年生存率明顯高于GPS1組和GPS2 組，且GPS1 組患者術(shù)后3 年生存率明顯高于GPS2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同GPS分組患者術(shù)后3年生存情況比較[例(%)]

2.5 影響患者預(yù)后的相關(guān)因素單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期、PP-NLR及GPS 評(píng)分與患者預(yù)后密切相關(guān)(P<0.05)。Cox 多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤TNM 分期、PP-NLR、GPS 評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響患者預(yù)后的相關(guān)因素

3 討論

膽囊癌發(fā)病率處于我國(guó)消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病第6位，其惡性程度高且易發(fā)生浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后恢復(fù)效果不好，長(zhǎng)期生存率不高[5]。臨床為患者實(shí)施膽囊癌切除術(shù)是保證其長(zhǎng)期生存的重要前提。近些年，將腹腔鏡應(yīng)用于胃癌、肝細(xì)胞癌等病癥已成為業(yè)界主流治療方式，并逐漸應(yīng)用于膽囊癌根除術(shù)治療當(dāng)中[6]。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)程較為復(fù)雜，且患者預(yù)后效果不佳，復(fù)發(fā)患者甚至出現(xiàn)腫瘤再度嚴(yán)重惡化，對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重威脅。有研究表明，炎癥、微環(huán)境、免疫、營(yíng)養(yǎng)等方面與患者是否患有腫瘤息息相關(guān)，且進(jìn)一步證實(shí)機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與多種腫瘤的病發(fā)存在密切聯(lián)系，故成為影響患者預(yù)后的重要方面[7]。因此，為充分了解患者腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后的預(yù)后情況，本研究對(duì)其術(shù)前PP-NLR、GPS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

本研究回顧性分析126例于我院行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)患者的診療資料，發(fā)現(xiàn)PP-NLR0組患者術(shù)后3年生存率高于PP-NLR1組；GPS0組患者術(shù)后3年生存率高于GPS1組和GPS2組，且GPS1組患者術(shù)后3年生存率明顯高于GPS2組。分析術(shù)前PP-NLR、GPS評(píng)分評(píng)估預(yù)測(cè)患者腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后預(yù)后情況的價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前PP-NLR、GPS評(píng)分適合作為患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素予以參考，并且能對(duì)治療方案制定及患者術(shù)后護(hù)理方式的選擇提供一定參考價(jià)值。

有研究指出，患者病發(fā)癌癥會(huì)引起其機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致促血管壁生長(zhǎng)因子、抗凋亡因子的增多和抗腫瘤活動(dòng)的衰弱，致使惡性腫瘤快速發(fā)展[8-9]。PP-NLR 能夠有效反映機(jī)體炎癥反應(yīng)，PP-NLR 高表明患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞的增多和(或)淋巴細(xì)胞的減少。其中，中性粒細(xì)胞的增多能夠促使可溶性因子及蛋白酶的大量產(chǎn)生，從而加快腫瘤的生長(zhǎng)，并且能夠?qū)π?yīng)T 細(xì)胞、NK細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用，使其細(xì)胞功能無(wú)法得到有效發(fā)揮，進(jìn)一步加快了腫瘤的生長(zhǎng)，并促使其轉(zhuǎn)移；淋巴細(xì)胞的減少表明人體免疫功能下降，對(duì)腫瘤的監(jiān)視抵抗作用下降，使腫瘤轉(zhuǎn)移更為輕松[10-11]。因此，PP-NLR 能夠清晰反映系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與免疫功能是否完備，PP-NLR與患者病情及預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，可以作為惡性腫瘤預(yù)后評(píng)判指標(biāo)。本研究顯示，患者PP-NLR 的高低與其腫瘤大小、腫瘤分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM 分期有關(guān)，PP-NLR 高的患者腫瘤直徑更大、腫瘤分化更低、大多出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM分期更晚。對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行多因素分析后，得出PP-NLR與患者預(yù)后情況相關(guān)，PP-NLR高的患者預(yù)后較差，提示PP-NLR 能夠作為有效評(píng)估指標(biāo)參與到惡性腫瘤臨床治療當(dāng)中，可以有效判斷膽囊癌患者腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后的預(yù)后恢復(fù)情況。

隨著對(duì)膽囊癌研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)基于炎癥指標(biāo)CRP 及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)ALB 的GPS 評(píng)分是其極為有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。IL-6、IL-8 等炎性細(xì)胞因子能夠激發(fā)CRP 的分泌，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移；ALB 則能夠很好的反映患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況，被公認(rèn)為腫瘤患者的預(yù)后指標(biāo)之一，將CRP 和ALB 結(jié)合的GPS 評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)臨床腫瘤患者的預(yù)后情況，CRP 升高與ALB 降低提示患者機(jī)體的腫瘤反應(yīng)及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況下降[12-14]。YAMADA等[15]研究表明，腫瘤位置、大小及臨近器官侵犯與患者術(shù)前GPS評(píng)分有一定關(guān)系，患者GPS評(píng)分高表示其術(shù)后預(yù)后情況不佳。本研究顯示，患者GPS 評(píng)分的高低與其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤TNM 分期有關(guān)，GPS 評(píng)分高的患者大多出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫瘤TNM 分期更晚。對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行多因素分析后，得出GPS 評(píng)分與患者術(shù)后預(yù)后有一定關(guān)系，GPS評(píng)分高的患者預(yù)后較差，提示GPS評(píng)分能夠影響患者術(shù)后預(yù)后情況，對(duì)預(yù)后情況的預(yù)測(cè)、治療方案的制定及護(hù)理方法的選擇具有一定臨床價(jià)值。

綜上所述，PP-NLR、GPS 評(píng)分對(duì)評(píng)估腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)后患者的預(yù)后情況有一定的臨床價(jià)值，可作為患者術(shù)后預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，患者PP-NLR、GPS評(píng)分高，表示其預(yù)后情況差，術(shù)后生存率較低。腫瘤TNM分期、PP-NLR、GPS評(píng)分是影響患者術(shù)后預(yù)后情況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，計(jì)算PP-NLR、GPS評(píng)分對(duì)及時(shí)采取有效措施、促進(jìn)患者預(yù)后有重要臨床意義。