許鵬，陳敏

涇陽縣醫(yī)院心血管內(nèi)一科，陜西 咸陽 713700

慢性心力衰竭為心臟疾病的嚴(yán)重階段，盡管目前其診療技術(shù)已得到顯著改善，但慢性心力衰竭患者的預(yù)后仍不理想。既往研究指出，慢性心力衰竭患者心功能的評(píng)估對(duì)臨床診療和預(yù)后觀察有重要作用[1]。美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)能夠一定程度地反映患者活動(dòng)能力、病情程度和預(yù)后情況[2]。近年來有研究表明，多種心臟標(biāo)志物能夠參與慢性心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，可作為心力衰竭危險(xiǎn)分層、診斷和治療監(jiān)測(cè)的有效指標(biāo)[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(PCT)和心力衰竭患者的診斷、預(yù)后評(píng)估有一定關(guān)系[4]。但既往臨床有關(guān)PCT 的報(bào)道多為其在炎癥、感染中的機(jī)制分析。B 型腦鈉肽(BNP)是反映心功能紊亂的特異、靈敏指標(biāo)，心力衰竭時(shí)心臟壓力負(fù)荷或容量增加，激活神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起B(yǎng)NP 大量釋放[5]。本研究旨在分析不同NYHA 心功能分級(jí)慢性心力衰竭患者四項(xiàng)心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年1 月至2020 年1 月涇陽縣醫(yī)院心血管內(nèi)一科收治的124例慢性心力衰竭患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床明確診斷為慢性心力衰竭，病史超過6個(gè)月；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度水、電解質(zhì)紊亂；急性心肌梗死、先天性心臟病，肺源性心臟病、原發(fā)瓣膜病所致的心力衰竭；急性心力衰竭；入院時(shí)已知明確感染灶、特殊原因感染、腋下溫度超過38℃、存在明確呼吸道感染誘因。124 例患者中男性69 例，女性55 例；年齡50～77 歲，平均(63.19±4.16)歲；心力衰竭病程1～4 年，平均(2.42±0.37)年；飲酒史38 例，吸煙史52 例。124 例慢性心力衰竭患者參照NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，其中心功能Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)48例、Ⅳ級(jí)41例。同期入選106例健康體檢者作為對(duì)照組，其心臟彩色多普勒超聲檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)大于50%，臨床未見心力衰竭癥狀，既往無心力衰竭病史。其中男性63例，女性43例；年齡49～75歲，平均(62.96±3.86)歲；飲酒史30例，吸煙史47 例。慢性心力衰竭組患者與對(duì)照組體檢者的性別、年齡、飲酒史和吸煙史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均知情并簽署同意書。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法所有慢性心力衰竭患者均接受系統(tǒng)、正規(guī)的治療，并保持充足睡眠，減少鈉鹽攝入。采集慢性心力衰竭患者治療前1 d、治療結(jié)束時(shí)和對(duì)照組體檢時(shí)的外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、酶速率法肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、速率散射比濁法檢測(cè)超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，用雙抗夾心免疫熒光法測(cè)定肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)、BNP 水平。比較對(duì)照組與慢性心力衰竭組患者以及不同NYHA 心功能分級(jí)慢性心力衰竭患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP 水平，同時(shí)比較慢性心力衰竭患者治療前后以及治療后有無心血管不良事件發(fā)生患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與慢性心力衰竭組患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較慢性心力衰竭組患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP 水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 對(duì)照組與慢性心力衰竭組患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

表1 對(duì)照組與慢性心力衰竭組患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

組別對(duì)照組慢性心力衰竭組t值P值例數(shù)106 124 NT-proBNP (ng/L)230.85±28.16 1 513.77±201.95 64.8479 0.001 CK-MB (U/L)8.43±1.15 17.58±2.41 35.7559 0.001 cTnⅠ(ng/mL)0.91±0.13 3.55±0.44 59.5743 0.001 hs-CRP (mg/L)2.07±0.26 11.93±1.38 72.4486 0.001 PCT (μg/mL)0.08±0.01 0.35±0.05 54.653 0.001 BNP (ng/L)34.19±3.26 348.37±37.93 84.9856 0.001

2.2 不同NYHA 心功能分級(jí)組慢性心力衰竭患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP 水平比較心臟標(biāo)志物、PCT、BNP 水平隨著心功能分級(jí)的不斷增加而逐漸升高，其中心功能Ⅳ級(jí)組患者高于心功能Ⅲ級(jí)組及心功能Ⅱ級(jí)組，心功能Ⅲ級(jí)組高于心功能Ⅱ級(jí)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同NYHA心功能分級(jí)組慢性心力衰竭患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

表2 不同NYHA心功能分級(jí)組慢性心力衰竭患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

注：與心功能Ⅱ級(jí)組比較，aP<0.05；與心功能Ⅲ級(jí)組比較，cP<0.05。

組別心功能Ⅱ級(jí)組心功能Ⅲ級(jí)組心功能Ⅳ級(jí)組F值P值例數(shù)35 48 41 NT-proBNP (ng/L)879.13±98.75 1 501.52±216.19a 2 069.88±273.38ac 293.675 0.001 CK-MB (U/L)12.04±1.18 16.95±2.45a 23.05±3.41ac 176.647 0.001 cTnⅠ(ng/mL)2.01±0.28 3.22±0.39a 5.25±0.64ac 477.388 0.001 hs-CRP (mg/L)6.12±0.81 10.39±1.20a 18.69±2.08ac 728.848 0.001 PCT (μg/mL)0.21±0.03 0.33±0.05a 0.49±0.06ac 312.480 0.001 BNP (ng/L)154.81±20.77 346.04±38.69a 516.33±51.69ac 778.154 0.001

2.3 慢性心力衰竭患者治療前后的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP 水平比較慢性心力衰竭患者治療后的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP 水平明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 慢性心力衰竭患者治療前后的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

表3 慢性心力衰竭患者治療前后的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

時(shí)間治療前治療后t值P值例數(shù)124 124 NT-proBNP (ng/L)1 513.77±201.95 774.08±81.33 37.834 0.001 CK-MB (U/L)17.58±2.41 13.87±1.37 14.903 0.001 cTnⅠ(ng/mL)3.55±0.44 2.15±0.21 31.976 0.001 hs-CRP (mg/L)11.93±1.38 8.94±1.27 17.753 0.001 PCT (μg/mL)0.35±0.05 0.25±0.03 19.097 0.001 BNP (ng/L)348.37±37.93 222.29±30.83 28.723 0.001

2.4 治療后有無心血管不良事件發(fā)生患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較治療后心血管不良事件發(fā)生組患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平明顯高于無心血管不良事件發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 治療后有無心血管不良事件發(fā)生患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

表4 治療后有無心血管不良事件發(fā)生患者的心臟標(biāo)志物、PCT、BNP水平比較(±s)

心血管不良事件發(fā)生無發(fā)生t值P值例數(shù)31 93 NT-proBNP (ng/L)1 059.18±116.58 679.04±69.88 21.870 0.001 CK-MB (U/L)21.33±2.85 11.38±0.88 29.862 0.001 cTnⅠ(ng/mL)3.57±0.32 1.68±0.17 42.048 0.001 hs-CRP (mg/L)12.77±1.46 7.66±1.24 18.989 0.001 PCT (μg/mL)0.37±0.04 0.21±0.03 23.562 0.001 BNP (ng/L)458.97±65.91 143.39±19.14 41.500 0.001

3 討論

慢性心力衰竭為重要公共衛(wèi)生問題，目前其發(fā)生率不斷增加，盡早診斷和危險(xiǎn)分層，可延緩病情的進(jìn)展。心臟標(biāo)準(zhǔn)物在慢性心力衰竭診療、預(yù)后評(píng)估中有重要作用，其可隨著病情發(fā)展呈動(dòng)態(tài)改變。NT-proBNP 為肽類激素，具有擴(kuò)張血管、利尿、利鈉、降低外周循環(huán)阻力等作用，室壁壓力或心室壓力增加能夠促進(jìn)NT-proBNP 的分泌。 臨床研究指出，NT-proBNP 濃度和心力衰竭嚴(yán)重程度有一定關(guān)系[6]。cTnⅠ為心臟損傷時(shí)分泌的蛋白，是評(píng)價(jià)心肌損傷的最敏感的血清標(biāo)志物。機(jī)體正常狀態(tài)下血液中cTnⅠ的濃度極低，心肌壞死或心肌細(xì)胞膜完整性受到破壞時(shí)血液中cTnⅠ濃度可快速上升。慢性心力衰竭可導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、缺氧，并可加重心臟負(fù)荷，引起心室壁壓力上升，刺激cTnⅠ合成及釋放，使cTnⅠ水平上升[7]。CK-MB為高特異性、高靈敏度的心肌損傷標(biāo)志物，目前已廣泛開展于急性心肌梗死的診斷中。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者CK-MB 水平有所上升[8]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)和慢性心力衰竭的發(fā)生有一定相關(guān)性[9]。慢性心力衰竭時(shí)機(jī)體能夠發(fā)生非特異性的炎癥反應(yīng)，引起心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致心肌損傷。王浩宇等[10]研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者h(yuǎn)s-CRP水平多伴程度不一的上升。hs-CRP 是非特異性的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，慢性心力衰竭口渴激活機(jī)體體液、神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，促進(jìn)hs-CRP 的分泌。hs-CRP 水平增加又可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的供血障礙，引起心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致心臟功能下降。任凱等[11]研究表明，hs-CRP濃度上升又可增加機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)、組織因子作用，破壞凝血、纖維溶解機(jī)制的平衡，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

PCT 近年來多用于炎癥疾病、感染性疾病的診斷。相關(guān)研究指出，缺血所致的心肌細(xì)胞受損能夠刺激PCT分泌，并表明PCT能夠作為心血管疾病死亡的有效預(yù)測(cè)因素[12]。慢性心力衰竭患者機(jī)體多存在一定程度的炎癥反應(yīng)，從而刺激PCT表達(dá)[13]。BNP來自于心室細(xì)胞，由室壁張力調(diào)節(jié)，其可直觀反映心力衰竭程度及預(yù)后。慢性心力衰竭能夠?qū)е率冶趬毫?、心室前后?fù)荷增加，刺激BNP 釋放。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BNP 濃度上升為慢性心力衰竭的代償反應(yīng)，其濃度上升越明顯，提示心力衰竭程度越重[14]。本研究觀察顯示，慢性心力衰竭患者NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP、PCT和BNP水平顯著高于健康對(duì)照者，表明慢性心力衰竭患者多具有一定程度的心肌損傷及炎癥反應(yīng)。

NYHA 心功能分級(jí)對(duì)慢性心力衰竭患者的病情評(píng)價(jià)、臨床診療、院外康復(fù)指導(dǎo)和預(yù)后判斷有較高價(jià)值。有研究認(rèn)為，心臟標(biāo)志物和慢性心力衰竭患者心功能有良好相關(guān)性[15]。本研究結(jié)果顯示，患者心功能分 級(jí)越高NT-proBNP、cTn Ⅰ、CK-MB、hs-CRP、PCT和BNP濃度上升越明顯，提示NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP、PCT 和BNP 濃度和機(jī)體心功能分級(jí)有一定相關(guān)性，其水平能夠間接反映心力衰竭患者的心功能情況?？紤]與心力衰竭程度越重，患者左心室內(nèi)徑增加越明顯，左心室收縮能力越差，心功能越低，導(dǎo)致心臟泵血能力下降，心肌細(xì)胞的損傷更明顯，從而引起NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP、PCT 和BNP水平上升。

慢性心力衰竭患者治療后NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP、PCT 和BNP 水平較治療前降低，提示此類指標(biāo)能夠反映患者病情程度。住院事件是心血管患者預(yù)后評(píng)價(jià)中的重要指標(biāo)，據(jù)研究報(bào)道，慢性心力衰竭患者治療后相關(guān)心臟標(biāo)志物濃度仍較高的患者預(yù)后相對(duì)較差[16]。本研究中，發(fā)生心血管不良事件患者治療后NT-proBNP、cTnⅠ、CK-MB、hs-CRP、PCT 和BNP 水平顯著高于未發(fā)生心血管不良事件患者，提示NT-proBNP、cTn、CK-MB、hs-CRP、PCT 和BNP 水平可作為慢性心力衰竭患者心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，能夠反映患者轉(zhuǎn)歸情況。

綜上所述，慢性心力衰竭患者的心臟標(biāo)志物、PCT和BNP 濃度上升，且和NYHA 心功能分級(jí)有關(guān)，可為患者病情和預(yù)后評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。