袁麗俠，郭劍，張玲，張清祿

渭南市中心醫(yī)院檢驗科1、消化內(nèi)科2，陜西 渭南 714000

結(jié)直腸癌屬于臨床上較為常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，已成為嚴重威脅人類生命安全的重大疾病之一，其發(fā)病率呈逐年攀升趨勢。2018年調(diào)查結(jié)果顯示，在亞洲每10萬人中結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別為51.8%、52.4%，是全世界最高[1]。眾所周知，早期準確診斷是結(jié)直腸癌防治的關(guān)鍵，亦是改善患者預(yù)后、延長生存周期的關(guān)鍵。因此，尋求一種積極有效的早期診斷以及評估結(jié)直腸癌預(yù)后的方法顯得尤為重要。生長分化因子-15 (GDF-15)是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員之一，在機體發(fā)生缺血、缺氧、DNA損傷以及炎癥刺激時，GDF-15會被大量分泌至血液循環(huán)中，并通過特異性結(jié)合受體形成復(fù)合物，介導(dǎo)了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持過程，同時具有促進正常細胞凋亡的作用[2]。層黏連蛋白β-1 (LAMB1)可能參與了腫瘤增殖、血管生成、遷移以及侵襲過程，可作為結(jié)直腸癌診斷的一種標志物[3]。UL16結(jié)合蛋白2 (ULBP2)屬于自然殺傷細胞表面活化性受體，在機體抗感染免疫、抗腫瘤免疫以及自身免疫過程中均起著至關(guān)重要的作用，可通過多種方式介導(dǎo)適應(yīng)性以及固有性免疫應(yīng)答，可能參與了惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程[4-5]。本文通過研究結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平與臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系，旨在為結(jié)直腸癌的診斷以及預(yù)后評估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料將渭南市中心醫(yī)院從2015 年1月至2017 年1 月收治的結(jié)直腸癌患者78 例作為病變組。男性43例，女性35例；年齡41～78歲，平均(56.72±10.37)歲；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期46例，Ⅲ～Ⅳ期32例；腫瘤直徑2～8 cm，平均(3.82±1.03) cm；分化程度：低分化48 例，中高分化30 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27 例。本研究與《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。納入標準：(1)所有入選對象均經(jīng)病理組織活檢確診為結(jié)直腸癌；(2)年齡≥20 歲；(3)入院前未接受放化療等治療；(4)預(yù)計生存期在3 個月以上；(5)患者或其家屬知情同意。排除標準：(1)近3 個月內(nèi)接受免疫治療者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)精神失?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)伴有感染性或(和)免疫性疾病者；(5)正參與其他研究者；(6)因各種原因退出或失訪者。另選取同期在我院體檢的健康志愿者80例作為對照組，其中 男 性42 例，女 性38 例；年 齡38～80 歲，平均(56.52±10.45)歲。兩組受檢者的年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法(1)基線資料收集：病變組患者在入院當天填寫醫(yī)院自制的調(diào)查表完成，主要內(nèi)容包括：年齡、性別、腫瘤直徑、TNM分期、分化程度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平檢測：患者于入院當天空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血6 mL，對照組人員則在體檢當日收集基線資料并于清晨空腹狀態(tài)下采集肘靜脈血6 mL。以2 000 r/min離心，處理15 min，獲取血清保存在冰箱中待測。檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作參照試劑盒說明書完成，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(3)隨訪：對患者進行為期3 年的隨訪觀察，包括門診復(fù)查以及電話隨訪等方式，并以患者疾病進展或死亡作為不良預(yù)后，隨訪截止時間為2020年1月。

1.3 觀察指標(1) 比較兩組受檢者的血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平；(2)分析結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平與臨床病理特征的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，血清GDF-15、LAMB1 及ULBP2 水平等呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。結(jié)直腸癌預(yù)后的影響因素采用Cox比例風險回歸模型分析，血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平診斷直腸癌的效能采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清LAMB1、GDF-15、ULBP2水平比較病變組患者的血清LAMB1、GDF-15、ULBP2 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清LAMB1、GDF-15、ULBP2水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的血清LAMB1、GDF-15、ULBP2水平比較(±s)

組別病變組對照組t值P值例數(shù)78 80 GDF-15 (ng/L)1 637.49±431.73 551.75±125.30 21.582 0.001 LAMB1 (pg/mL)94.10±8.39 41.32±7.15 42.597 0.001 ULBP2 (ng/L)84.32±12.24 66.10±8.45 10.912 0.001

2.2 結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平與臨床病理特征的關(guān)系TNM 分期Ⅲ～Ⅳ期、腫瘤直徑≥5 cm、低分化以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平明顯高于TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期、腫瘤直徑<5 cm、中高分化以及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平與臨床病理特征的關(guān)系(±s)

表2 結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平與臨床病理特征的關(guān)系(±s)

臨床病理特征年齡(歲)性別TNM分期腫瘤直徑(cm)分化程度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分類<60≥60男女Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期<5≥5低分化中高分化有無例數(shù)44 34 43 35 46 32 47 31 48 30 27 51 GDF-15 (ng/L)1 640.22±432.05 1 631.09±428.93 1 639.49±430.51 1 632.27±431.26 1 408.56±378.49 1 935.87±513.85 1 485.31±401.83 1 855.32±491.05 1 785.19±489.50 1 476.42±400.25 1 974.18±520.94 1 456.78±379.55 t值0.093 0.074 5.221 3.641 2.924 5.019 P值0.926 0.942 0.000 0.001 0.005 0.000 LAMB1 (pg/mL)94.03±8.26 94.56±8.44 95.01±7.66 93.28±8.10 82.16±7.02 114.56±9.66 82.06±7.12 116.05±10.12 102.34±9.56 82.17±6.99 120.46±11.40 80.46±6.27 t值0.278 0.967 17.164 17.421 9.996 20.041 P值0.782 0.337 0.000 0.000 0.000 0.000 ULBP2 (ng/L)84.28±12.10 84.38±12.24 84.01±12.09 84.79±12.66 74.22±11.04 98.34±15.20 73.14±10.30 102.19±15.39 97.84±14.38 65.12±11.40 104.23±16.57 73.56±11.15 t值0.036 0.277 8.123 9.998 10.553 21.132 P值0.971 0.782<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的Cox 比例風險回歸模型分析單因素Cox比例風險回歸模型分析顯示：年齡和性別與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后不相關(guān)(P>0.05)，而腫瘤直徑、分化程度、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平與結(jié)直腸癌患者的預(yù)后相關(guān)(P<0.05)，見表3。以結(jié)直腸癌患者的預(yù)后情況為因變量，賦值如下：預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0。以腫瘤直徑、分化程度、TNM分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平為自變量，賦值如下：腫瘤直徑<5 cm=0，≥5 cm=1；低分化程度=1，中高分化程度=0；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=1，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=1；血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平均為原值輸入。經(jīng)多因素Cox比例風險回歸模型分析證實：腫瘤直徑≥5 cm、低分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM 分期Ⅲ～Ⅳ期以及血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平均是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 結(jié)直腸癌患者預(yù)后的單因素Cox比例風險回歸模型分析

表4 結(jié)直腸癌患者預(yù)后影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型分析

2.4 血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平診斷結(jié)直腸癌的效能ROC 曲線分析顯示：血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平聯(lián)合檢測診斷結(jié)直腸癌的靈敏度、特異度及曲線下面積(AUC)均高于上述三項指標水平單獨檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5和圖1。

表5 血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平診斷結(jié)直腸癌的效能

圖1 血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平診斷結(jié)直腸癌效能的ROC曲線

3 討論

目前，關(guān)于結(jié)直腸癌的具體發(fā)病機制還存在一定的爭議，其普遍認為可能和年齡、遺傳、生活方式、生活環(huán)境、炎癥刺激以及免疫應(yīng)答等因素相關(guān)[6-8]。根治性手術(shù)是當下全球范圍內(nèi)所公認的唯一可根治結(jié)直腸癌的手段，然而該治療方案的實施依賴疾病的早期診斷[9-10]。因此，如何早期準確診斷結(jié)直腸癌具有極其重要的現(xiàn)實意義。結(jié)直腸癌的篩查手段較多，臨床常見為以下幾種：①結(jié)腸鏡檢查；②糞便DNA檢測；③糞便隱血試驗。其中結(jié)腸鏡檢查是國際公認的結(jié)直腸癌診斷“金標準”，但該檢查存在有創(chuàng)性以及成本高等特點，于結(jié)直腸癌的篩查中推廣普及難度較大[11-12]。隨著近年來相關(guān)研究的日益深入，血清腫瘤標志物逐漸進入人們的視野。相較于上述檢查手段而言，血清腫瘤標志物具有無創(chuàng)性、操作簡便、成本較低等優(yōu)勢，研究價值較高[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與健康志愿者比較，結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平均呈異常高表達。分析原因可能在于：GDF-15可促進PKB激活，同時刺激糖原合成酶激酶3β磷酸化，繼而促進腫瘤的發(fā)生；且在GDF-15的作用下，原癌基因受體絡(luò)氨酸激酶被異常激活，從而為腫瘤的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件；同時，GDF-15可能通過調(diào)節(jié)絲氨酸蛋白酶系統(tǒng)，提高了腫瘤細胞的活性，進一步參與了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程[15]。ULBP2 屬于自然殺傷細胞2 族成員(NKG2) D受體重要活化性配體，當機體遭受惡性病變刺激時，ULBP2 可通過和NKG2D 受體結(jié)合，繼而激活自然殺傷細胞，并有效提升自然殺傷細胞對腫瘤細胞因子分泌和細胞毒活性作用[16-17]。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖基化模式的改變屬于癌癥發(fā)生、發(fā)展的常見特征之一，碳水化合物分子的增加可能引起LAMB1 水平的升高[18]。此外，血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平均和結(jié)直腸癌患者TNM 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)?？紤]原因可能是隨著上述三項血清指標水平的升高，直接反映了患者病情的加劇，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險增加。另外，本研究結(jié)果證實，結(jié)直腸癌預(yù)后的影響因素涵蓋以下幾點：①腫瘤直徑；②分化程度；③淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④TNM 分期；⑤血清GDF-15；⑥血清LAMB1；⑦血清ULBP2。究其原因可能是隨著腫瘤直徑的增加、TNM 分期的提高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生以及低分化，患者的病情往往較為嚴重，臨床治療難度增加，可能對其預(yù)后轉(zhuǎn)歸造成不利影響。與此同時，血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平的升高，可能通過誘導(dǎo)細胞凋亡、發(fā)揮抗腫瘤免疫機制以及增強腫瘤細胞的活性等途徑促進腫瘤的發(fā)展，從而促使臨床治療難度的增加，最終引起預(yù)后不良。本研究還發(fā)現(xiàn)血清GDF-15、LAMB1、ULBP2 水平聯(lián)合檢測診斷結(jié)直腸癌的效能較佳。究其原因可能和聯(lián)合檢測三項指標具有一定的協(xié)同互補作用有關(guān)，繼而提高了結(jié)直腸癌診斷的效能。

綜上所述，結(jié)直腸癌患者血清GDF-15、LAMB1、ULBP2水平均存在異常表達，且與病情進展以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在一定相關(guān)性，聯(lián)合檢測上述三項血清學指標水平，有望為臨床結(jié)直腸癌患者的病情判斷以及預(yù)后評估提供參考依據(jù)。