寧尚福，楊勇，凌振雄，林才華

吳川市人民醫(yī)院腫瘤科，廣東 湛江 524500

骨轉(zhuǎn)移為惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，骨轉(zhuǎn)移易引發(fā)高鈣、疼痛、病理性骨折等骨相關事件，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。流行資料報道，多數(shù)肺癌、乳腺癌及前列腺癌患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[2]。目前骨轉(zhuǎn)移的治療缺乏根治性手段，抗骨轉(zhuǎn)移治療僅可延緩骨轉(zhuǎn)移的進展，骨轉(zhuǎn)移的早期診療對惡性腫瘤患者預后改善有重要作用。骨活檢是診斷骨轉(zhuǎn)移的金標準，但其創(chuàng)傷較大，難以用于骨轉(zhuǎn)移治療期間的動態(tài)監(jiān)測。最新研究發(fā)現(xiàn)[3]，多種實驗指標和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有良好相關性。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)能夠為腫瘤細胞的生長提供有利條件，能夠反映腫瘤惡性程度，臨床研究報道，VEGF 在多種惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者中呈過表達[4]。Toll 樣受體4 (TLR4)是介導炎癥反應的重要因子。有研究認為，TLR4的表達和惡性腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移能力有直接關系[5]。循環(huán)腫瘤細胞(CTCs)對于惡性腫瘤預后評價有重要作用。既往研究表明，外周血CTCs 濃度越高提示患者預后越差[6]。本研究旨在探討血清VEGF、TLR4水平及CTCs在肺癌、乳腺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析吳川市人民醫(yī)院2019年1～12月收治的100例初診肺癌、乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者(骨轉(zhuǎn)移組)的臨床資料。納入標準[7]：①均符合肺癌、乳腺癌及前列腺癌的診斷標準，并通過穿刺活檢病理確診及手術(shù)切除術(shù)病理檢查確診；②近期ECT骨掃描和MRI均明確診斷骨轉(zhuǎn)移；③預計生存期大于3個月；④均有骨痛癥狀；⑤均予以相關標準抗腫瘤治療，并接受骨轉(zhuǎn)移治療。排除標準：①既往有陳舊性骨折、骨退行性病變、骨慢性感染和其他腫瘤者；②肝功能損傷者；③既往因骨轉(zhuǎn)移接受過相關治療者；④其他腫瘤轉(zhuǎn)移者；⑤重度惡液質(zhì)狀態(tài)的癌癥患者。100 例患者中男性57 例，女性43 例；年齡25～72歲，平均(53.97±5.42)歲；肺癌47例，乳腺癌23例，前列腺癌30例；骨轉(zhuǎn)移灶<3處32例，≥3處68例；骨轉(zhuǎn)移療效判定無效21 例，有效79 例。選擇同期我院收治的94例初診肺癌、乳腺癌及前列腺癌無骨轉(zhuǎn)移患者納入對照組，其一般狀況評分、臨床分期、病理類型、前期治療方式與骨轉(zhuǎn)移組肺癌、乳腺癌及前列腺癌病例分布一致。94 例患者中男性51 例，女性43 例；年齡26～70 歲，平均(52.86±5.61)歲；肺癌47 例，乳腺癌20例，前列腺癌27例。兩組患者的基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 觀察指標(1) 比較兩組患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率。收集所有患者清晨空腹外周靜脈血，用酶聯(lián)免疫分析法測定血漿中VEGF 水平。采用Western blot法檢測患者血漿中TLR4 mRNA表達情況。 采用Cellsearch 檢測系統(tǒng)測定外周血CTCs，將7.5 mL 外周血中CTCs 檢出個數(shù)≥5 個納為陽性。(2)比較不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4水平和CTCs 陽性率。骨轉(zhuǎn)移組患者均接受12 個月隨訪，將隨訪期間發(fā)生骨轉(zhuǎn)移疼痛加重或重新出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移灶增加、病理性骨折、脊髓壓迫均納入發(fā)生骨相關事件。(3)比較不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4水平和CTCs 陽性率。骨轉(zhuǎn)移療效評價：治療后經(jīng)X線及掃描等檢查，原病變?nèi)肯?，且至?周判定為完全緩解；溶骨性病灶部分縮小或鈣化，或者成骨性病灶密度減低判定為部分緩解；病變無明顯改變判定為穩(wěn)定；原有病灶擴大或發(fā)生新病灶判定為進展[7]。完全緩解、部分緩解判定及穩(wěn)定均判定為有效，進展判定為無效。(4)比較骨轉(zhuǎn)移有無骨相關事件發(fā)生者的VEGF、TLR4水平和CTCs陽性率。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較骨轉(zhuǎn)移組患者的VEGF、TLR4 水平和CTCs陽性率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的VEGF、TLR4水平和CTCs陽性率比較[±s，例(%)）

表1 兩組患者的VEGF、TLR4水平和CTCs陽性率比較[±s，例(%)）

組別骨轉(zhuǎn)移組對照組t/χ2值P值例數(shù)100 94 VEGF (pg/mL)341.85±40.68 236.97±28.75 20.619 0.001 TLR4 14.19±1.37 10.15±1.12 22.405 0.001 CTCs陽性率67(67.00)14(14.89)54.094 0.001

2.2 不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3 處組患者的VEGF、TLR4、CTCs 陽性率高于骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目<3 處，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較[±s，例(%)]

表2 不同骨轉(zhuǎn)移病灶者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較[±s，例(%)]

組別骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≥3處骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目<3處t/χ2值P值例數(shù)68 32 VEGF (pg/mL)355.09±43.29 313.72±35.13 4.720 0.001 TLR4 15.03±1.48 12.41±1.14 8.847 0.001 CTCs陽性率56 (82.35)11 (34.38)22.654 0.001

2.3 不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs陽性率比較治療有效組患者的VEGF、TLR4、CTCs 陽性率低于無效組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較[±s，例(%)]

表3 不同骨轉(zhuǎn)移療效者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較[±s，例(%)]

組別無效組有效組t/χ2值P值例數(shù)21 79 VEGF (pg/mL)371.14±44.27 334.06±39.73 3.711 0.001 TLR4 16.28±1.53 13.63±1.33 7.860 0.001 CTCs陽性率18 (85.71)49 (62.03)4.211 0.040

2.4 骨轉(zhuǎn)移有無骨相關事件發(fā)生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較有骨相關事件發(fā)生組患者的VEGF、TLR4、CTCs陽性率高于無骨相關事件發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 骨轉(zhuǎn)移有無骨相關事件發(fā)生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較[±s，例(%)]

表4 骨轉(zhuǎn)移有無骨相關事件發(fā)生者的VEGF、TLR4 水平和CTCs 陽性率比較[±s，例(%)]

組別有骨相關事件發(fā)生組無骨相關事件發(fā)生組t/χ2值P值例數(shù)39 61 VEGF (pg/mL)363.03±42.26 328.31±39.67 4.162 0.001 TLR4 15.79±1.41 13.17±1.34 9.344 0.001 CTCs陽性率31 (79.49)36 (59.02)4.509 0.034

3 討論

肺癌、乳腺癌及前列腺癌為臨床常見的惡性腫瘤，此類腫瘤骨轉(zhuǎn)移的風險較高，骨轉(zhuǎn)移不僅影響原發(fā)疾病的治療，且骨質(zhì)破壞所致的病理性骨折、疼痛等也大大降低了患者生活質(zhì)量。但部分骨轉(zhuǎn)移患者早期缺乏相關癥狀，盡早診治對患者生存質(zhì)量改善有重要作用。盡管正電子發(fā)射計算機斷層掃描、磁共振成像對骨轉(zhuǎn)移檢測的特異度及靈敏度高，但其費用高昂，且有一定放射性損傷[8]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，實驗室指標對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有較高的預測價值[9]。

腫瘤血管生成在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中有重要作用，VEGF為血管調(diào)控因子，其可促進血管內(nèi)皮細胞發(fā)生有絲分裂，參與腫瘤血管生成，增加血管通透性。臨床研究證實，VEGF 過表達能夠增加實體腫瘤的瘤負荷，增強侵襲、轉(zhuǎn)移能力[10]。既往研究也表明，隨著惡性腫瘤患者病理分級及臨床分期的增加，其VEGF水平相應上升[11]?，F(xiàn)有研究指出，VEGF和骨組織的生長有一定關系，可通過旁分泌、自分泌形式，調(diào)控細胞增殖、遷移、分化等反應，參與骨發(fā)育、修復和癌癥骨轉(zhuǎn)移[12]。本研究結(jié)果顯示，有骨轉(zhuǎn)移組VEGF水平顯著高于無骨轉(zhuǎn)移組，提示VEGF水平和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有一定關系。分析原因可能為VEGF高表達能夠參與病灶微血管形成，增強腫瘤細胞的侵襲轉(zhuǎn)移能力，促進腫瘤病灶的遠處播散，從而導致骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。同時本研究發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移數(shù)目>3處患者VEGF水平相對較高，治療后有效者VEGF水平明顯低于無效者，提示通過測定VEGF水平能夠一定程度的反映療效。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨相關事件者VEGF水平明顯高于未發(fā)生骨相關事件者，進一步表明，VEGF對患者預后有一定預測作用。

一項研究證明，炎癥反應能夠參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展[13]，TLR4 是炎癥反應中的重要因子，其可在多種惡性腫瘤中高表達，和腫瘤增殖、侵襲等惡性生物學行為有關聯(lián)。TLR4可誘導血管生成因子抗凋亡蛋白的生成，促進腫瘤細胞生存，并引起免疫抑制，提高腫瘤細胞的侵襲能力。臨床研究指出，TLR4 是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的危險因素，TLR4 水平較高者更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[14]。本研究觀察顯示，骨轉(zhuǎn)移患者TLR4 水平相對較高，隨著骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的增加，患者TLR4水平相應上升，表明TLR4 水平和惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移有一定關系。經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移治療有效者TLR4 水平較低，且未發(fā)生骨相關事件者TLR4 水平更低，提示TLR4水平和骨轉(zhuǎn)移患者療效和預后有一定關系。

CTCs 是由腫瘤脫落進入機體外周血的細胞，CTCs為惡性腫瘤擴散的主要表現(xiàn)形式。CTCs和原發(fā)腫瘤細胞的遺傳特性或抗原相似，但其獲取方式較為簡便，且創(chuàng)傷更小，可重復性高。有關研究顯示，CTCs具有侵襲性高、惡性程度高，可逃避機體的免疫監(jiān)視等特點。血液中檢出CTCs為實體瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的必需條件，CTCs 可降低細胞粘附力，減少上皮表達，導致細胞結(jié)構(gòu)改變，增加間質(zhì)表達，誘導腫瘤細胞遷移及浸潤，從而參與惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶的形成[16]。張孝欽等[17]研究報道，CTCs可反映惡性腫瘤患者腫瘤轉(zhuǎn)移和病情改變特征，對惡性腫瘤的療效和復發(fā)預測均有重要作用，可為疾病的診療提供參考依據(jù)。結(jié)合以上報道，提示CTCs 在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移中有一定作用。本研究中，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移組CTCs陽性率相對較高，且骨轉(zhuǎn)移灶數(shù)目>3者CTCs陽性率更高，提示CTCs對惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移有一定預測價值。另外本研究中，骨轉(zhuǎn)移治療有效者CTCs 陽性率更低，且未發(fā)生骨相關事件者CTCs陽性率也相對較低，說明CTCs能夠一定程度的反映骨轉(zhuǎn)移患者效果和轉(zhuǎn)歸情況。

TLR4能夠促進VEGF的分泌，增強腫瘤細胞的侵襲能力。BANYS-PALUCHOWSKI 等[18]研究報道，VEGF的表達下調(diào)能夠抑制惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，減少CTCs計數(shù)。以上研究間接表明VEGF、TLR4 及CTCs 之間可能有一定相關性，但本研究尚未進一步分析三者之間的關系，有待后續(xù)研究循證。

綜上所述，血管調(diào)控因子VEGF、TLR4及CTCs的檢測有利于肺癌、乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者病情、療效和預后的判斷。