趙艷，王宏鑫，郭麗娜，閆海洋，胡金朋，王振國

1.天津市和平區(qū)南營門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300041；

2.武警特色醫(yī)學(xué)中心急診科，天津 300162；

3.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科，天津 300211

肝硬化是肝臟相關(guān)疾病和死亡的主要原因，各種慢性的疾病均可導(dǎo)致肝臟損害和肝細(xì)胞變性壞死[1]。由于機(jī)體的自我修復(fù)，正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被增生性纖維組織和再生的結(jié)節(jié)狀假小葉所替代，這個過程不可逆，經(jīng)過一系列的病理生理變化導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生[2]。高爾基體蛋白73 (GP73)是一種高爾基體特異性膜蛋白，由正常肝臟中的膽管上皮細(xì)胞表達(dá)，在肝炎、肝硬化和肝癌中增加，并且還與肝纖維的發(fā)生相關(guān)[3]。肝星狀細(xì)胞激活提供胞外基質(zhì)中膠原蛋白的主要來源，并加速肝纖維化[4]。骨橋蛋白(OPN)是介導(dǎo)肝星狀細(xì)胞活化的因子之一[5]。在生理狀態(tài)下，OPN在腎和骨中表達(dá)，而在病理條件下，OPN 表達(dá)可以被歸因于不同器官的炎癥、肝纖維化和致癌作用[6]。本研究通過探討GP73和OPN 對肝硬化Child-Pugh 分級診斷的意義，旨在為臨床治療及護(hù)理策略提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年5 月至2020 年5 月武警特色醫(yī)學(xué)中心接收的72 例肝癌肝硬化患者納入研究(肝硬化組)，所有患者均經(jīng)腹部超聲、肝臟CT 或MRI等影像學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②初診肝癌肝硬化，符合2019 年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會提出的《肝硬化診治指南》；③臨床資料完整；④依從性良好，能配合治療者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲或>65 歲；②合并其他器官嚴(yán)重疾病患者。對照組為本院近期40 例健康體檢者，腹部超聲檢查正常，沒有肝臟疾病的臨床或生化證據(jù)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法所有受試者禁食、禁飲12 h 后采集空腹靜脈血。血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)應(yīng)用URIT-5250全自動血細(xì)胞分析儀測定；凝血酶原時間(PT)應(yīng)用MDC3500全自動凝血儀及原裝試劑測定；血清白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 和總膽紅素(TBIL)應(yīng)用全自動生化分析儀器(貝克曼庫爾特AU5800)測定；甲胎蛋白(AFP)、GP73 和OPN (Abcam 公司)按照試劑說明書采用ELISA法檢測。

1.3 Child-Pugh分級按評分值分級：A級5～6分，B級7～9分，C級≥10分，見表1。

表1 Child-Pugh 分級評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。所有計量資料行正態(tài)分布檢驗后均符合或類似正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。GP73、OPN 和各指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)法分析。采用受試者工作特征曲線(ROC)分析法分析GP73、OPN 診斷肝癌肝硬化的靈敏度和特異性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的臨床特征比較兩組受檢者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化組患者的ALT、AST、PT 、TBIL、AFP 、GP73、OPN水平明顯高于對照組，而Hb、WBC、PLT、ALB水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的臨床特征比較(±s)

表2 兩組受檢者的臨床特征比較(±s)

觀察項目年齡(歲)男/女(例)ALT (U/L)AST (U/L)Hb (g/L)WBC (×1012/L)PLT (×109/L)PT (s)ALB (g/L)TBIL (μmol/L)AFP (μg/mL)OPN (ng/mL)GP73 (ng/mL)肝硬化組(n=72)57.2±11.3 41/31 68.36 ± 17.1 57.26 ± 14.2 12.4 ± 1.7 5.3 ± 1.3 127.4 ± 32.8 16.85±3.64 34.24±9.65 63.97±15.65 13.71±3.43 128.85± 31.93 89.39±21.91對照組(n=40)54.2±12.3 23/17 22.9 ± 6.0 13.5 ± 4.2 14.1 ± 1.3 6.9 ± 1.2 310.3 ± 45.1 12.12±1.24 49.65±10.05 12.37±3.15 6.75±1.73 70.45± 19.02 26.43±6.81 t/χ2值1.304 0.003 16.24 19.00 5.491 6.421 24.65 7.952 7.979 7.125 12.00 10.56 17.67 P值>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 血清OPN、GP73 與肝功能重要指標(biāo)的相關(guān)性血清OPN與AFP 、TBIL、PT以及Child-Pugh分級均呈正相關(guān)(P<0.05)，與ALB 呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清GP73 與AFP 、TBIL、PT 以及Child-Pugh 分級均呈正相關(guān)(P<0.05)，與ALB呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 OPN、GP73與肝功能重要指標(biāo)的關(guān)系

2.3 血清AFP、OPN 和GP73 表達(dá)水平與腫瘤大小的關(guān)系按照腫瘤大小分組，直徑≥3 cm 組39 例，直徑<3 cm 組33 例。與直徑<3 cm 組相比，AFP、OPN與GP73 血清表達(dá)水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 血清腫瘤標(biāo)志物與腫瘤大小的關(guān)系

2.4 血清AFP、OPN 和GP73 診斷肝癌肝硬化的效能AFP 的ROC 曲線下面積為0.802 (95% CI：0.715～0.889)，當(dāng)界值確定為10.0 μg/L 時，AFP 診斷肝癌肝硬化的靈敏度為73.6%，特異性為85.0%；OPN 的ROC 曲線下面積為0.832 (95%CI：0.757～0.907)，當(dāng)診斷界值確定為108.0 μg/L 時，OPN 診斷肝癌肝硬化的靈敏度為73.6%，特異性為87.5%；GP73 的ROC 曲線下面積為0.870 (95%CI：0.798～0.943)，當(dāng)診斷界值確定為54.0 μg/L 時，GP73 診斷肝癌肝硬化的靈敏度為79.2%，特異性為85.0%，見圖2A。AFP 和OPN聯(lián)合檢測的ROC 曲線下面積為0.901 (95%CI：0.844～0.959)，聯(lián)合診斷的靈敏度為89.7%，特異性為74.5%；AFP 和GF73 聯(lián)合檢測的ROC 曲線下面積為0.941 (95%CI：0.899～0.984)，聯(lián)合診斷的靈敏度為91.7%，特異性為75.0%；OPN 和GF73 聯(lián)合檢測的ROC 曲線下面積為0.950 (95% CI：0.913～0.988)，聯(lián)合診斷的靈敏度為92.9%，特異性為77.5%；AFP 、OPN 和AFP 聯(lián)合檢測的ROC 曲線下面積為0.952 (95%CI：0.915～0.989)，聯(lián)合診斷的靈敏度為97.3%，特異性為71.5%，見圖2B。

圖2 血清腫瘤標(biāo)志物對肝癌肝硬化診斷的ROC曲線

3 討論

在過去幾年中許多蛋白被視為替代AFP 診斷肝癌的潛在生物標(biāo)志物，單獨使用或與AFP 結(jié)合使用以提高其診斷的準(zhǔn)確性。其中一些標(biāo)志物越來越多地用于患者的常規(guī)檢查，例如凝集素結(jié)合甲胎蛋白(AFP-L3)和脫-γ-羧基凝血酶原(DCP)。同時，還有其他幾個新標(biāo)記仍在研究中，包括Dickkopf-1 (DKK1)、OPN、GP73、Glypican-3 (GPC3)，以及不同的microRNAs (miRs)[6-7]。本研究的目的是評估血清GP73、OPN蛋白水平用于肝癌肝硬化診斷的可能性，并比較它們單獨使用或與AFP聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組患者的GP73、OPN 水平與對照組相比顯著升高，GP73、OPN 與肝癌肝硬化指標(biāo)(AFP、TBIL、PT和ALB )具有相關(guān)性。通過ROC曲線分析GP73、OPN 對肝癌肝硬化的診斷，發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異性與AFP 基本一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)GP73、OPN與AFP 的聯(lián)合診斷顯著提高了肝癌肝硬化診斷的靈敏度、特異性、AUC曲線下面積和95% CI。因此，GP73、OPN 可能是除AFP 外的良好診斷標(biāo)志物，這一發(fā)現(xiàn)與VONGSUVANH等[8]的報道一致。

GP73在膽管上皮細(xì)胞和肝細(xì)胞中均有表達(dá)，其升高水平與肝損傷、肝纖維化程度有關(guān)[9]。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清GP73 水平在肝硬化組顯著升高，與先前的研究一致[10]。有研究表明，GP73在預(yù)測肝癌肝硬化方面與AFP 相比表現(xiàn)出更好的敏感性和特異性，還有研究表明GP73 與AFP 聯(lián)合使用，可以提高肝癌診斷的特異性和敏感性[11-12]。這些結(jié)果可能是支持GP73作為肝癌肝硬化診斷的血清生物標(biāo)志物的重要依據(jù)。

自從首次發(fā)現(xiàn)肝臟中OPN表達(dá)增加以來，OPN在肝纖維化和肝硬化進(jìn)程中的病理作用逐漸被越來越多的證據(jù)證實[13]。實驗表明，作為胞外基質(zhì)蛋白網(wǎng)絡(luò)的因子之一，OPN不僅對肝纖維化的發(fā)生起到促進(jìn)作用，還與多種癌癥有關(guān)[14]。在一項亞洲人群的隊列研究中得出血清OPN的乙肝肝癌的檢出率高達(dá)93%[15]。因此，OPN 檢測對于肝炎和肝硬化患者篩查肝癌也十分重要。與本研究一致的是，WEI等[16]的研究表明，OPN診斷早期肝癌患者的有效率明顯高于AFP，同時檢測可進(jìn)一步提高診斷率。這些結(jié)果可能是支持OPN作為肝癌肝硬化診斷的血清生物標(biāo)志物的重要依據(jù)。

除此之外，本研究結(jié)果還表明OPN、GP73 與Child-pugh分級密切相關(guān)。肝癌患者的血清OPN、GP73水平明顯高于肝炎、肝硬化的患者，這不僅與Child-pugh分級相關(guān)，還與肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)相關(guān)[17]。AFP、OPN、GP73 對肝癌肝硬化的診斷價值相似，聯(lián)合診斷顯示出更高的敏感性和特異性，可以作為Child-pugh分級的參考指標(biāo)。然而，本研究只是初步探索，應(yīng)該在更大的研究中得到證實。

綜上所述，GP73、OPN 可作為新的肝癌肝硬化輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物，單獨或與AFP聯(lián)用不僅有助于早期肝癌的檢出，還有利于肝癌肝硬化的分級，為臨床治療和分期護(hù)理策略提供參考。