摘 ?要：醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實施以來，實踐指導(dǎo)作用明顯，能有效緩解醫(yī)療資源分配不均的情況，滿足人民群眾日益增長的健康需求。本文從“健康中國”戰(zhàn)略出發(fā)，通過文獻(xiàn)分析法、數(shù)據(jù)分析法等多種研究方法，從醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨的政策和制度缺失、法律風(fēng)險等存在的問題入手，希望提出應(yīng)對措施以達(dá)到提高醫(yī)師積極性、完善相應(yīng)的政策制度、提高醫(yī)師安全意識和法制理念的效果，借以完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，以充分利用醫(yī)療資源，滿足人民群眾日益增長的健康需求。

關(guān)鍵詞：健康中國;多點執(zhí)業(yè);法律風(fēng)險

中圖分類號：D922.16 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1673-7164（2021）33-0067-03

“健康中國”戰(zhàn)略是習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中明確提出并確保實施的國家戰(zhàn)略。是以習(xí)近平同志為核心的黨中央治國理政的重要舉措之一，體現(xiàn)了人民健康對社會進步和國家繁榮的重要性。

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，是指醫(yī)師于有效注冊期內(nèi)在兩個或兩個以上醫(yī)療機構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動的行為。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策實行以來，社會實踐性作用明顯，醫(yī)療資源分配問題得以緩解，人民群眾日益增長的健康需求正在逐步得到滿足，對社會發(fā)展的意義重大。

一、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的由來和必要性

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源主要集中在一線城市、各三級甲等綜合醫(yī)院，城市醫(yī)療技術(shù)更先進、醫(yī)師資源更豐富，而在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、邊遠(yuǎn)山區(qū)，醫(yī)師匱乏，設(shè)備落后，總體呈現(xiàn)配置失衡、總量不足、分布不均的問題。患者若想得到好的救治資源必須去往大型醫(yī)療機構(gòu)，這就會增加看病難度，增大看病花費，使患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重。1999年7月，多點執(zhí)業(yè)進入人們的視野，而后從2009年國務(wù)院公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》到2019年6月衛(wèi)健委等10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，國家相關(guān)部門開始重視醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，發(fā)布了一系列文件予以推動，中共中央、國務(wù)院從首次提出“探索實施”醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，到后來實施“一次注冊、區(qū)域有效”的醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法，我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的國家頂層制度正趨于完善[1]。

隨著“健康中國”戰(zhàn)略的提出，運用法治思維和方式推動醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革與發(fā)展，尋求醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度的改革方向，降低法律風(fēng)險勢在必行。

二、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀

為促進醫(yī)藥事業(yè)改革，緩解“看病難”難題，解決醫(yī)患供求方面的平衡問題，國家一直致力于實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，借此鼓勵醫(yī)師深入基層，緩解人力資源的配置問題?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的突出問題之一就是城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需矛盾并沒有得到有效解決。2018年度，我國衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59人，與歐美等發(fā)達(dá)國家相差1.41人，其中城市地區(qū)為4人，農(nóng)村地區(qū)僅為1.8人[2]。

鑒于以上情況，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度發(fā)展困境主要表現(xiàn)在以下幾點：一是人事制度和政策不完善。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，許多醫(yī)務(wù)人員一心想成為“編制人”。就江蘇連云港市統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，截至2020年1月，注冊的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師14852人，未參與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師14698人[3]。醫(yī)生與醫(yī)院之間都有著很強的隸屬關(guān)系，醫(yī)生作為醫(yī)院最重要的人力資源，醫(yī)院考慮發(fā)展和工作安排，對多點執(zhí)業(yè)會有較多限制;調(diào)研顯示，76.8%的醫(yī)師認(rèn)為編制制度會阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。由此可見，這與國家實行多點執(zhí)業(yè)的制度相悖。

二是相關(guān)配套制度尚需出臺和完善。我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)起步較晚，各類體系和制度不健全，以致在實踐的過程中會出現(xiàn)諸多新的問題，例如醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任、醫(yī)療糾紛、多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)法律主體的界定。目前國家尚未出臺相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章予以明確，各地在實際工作中也未采取明確的措施予以解決，其中最困擾多點執(zhí)業(yè)的便是各類醫(yī)療糾紛，盡快配套、完善相關(guān)制度對多點執(zhí)業(yè)的推進極為重要。

三是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為涉及法律風(fēng)險較大，2013至 2017年，我國醫(yī)療損害糾紛數(shù)量不斷增長，2018年以后增長速度變緩，目前我國醫(yī)療損害糾紛的數(shù)量一年在1.5 萬—2萬件左右。若以北大法寶統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，有關(guān)醫(yī)療糾紛中有21000多例民事案例，以侵權(quán)責(zé)任為由的糾紛便有超過15000余例，占比71%以上[4]。不僅如此，2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》廢除了1999年頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》，若按照規(guī)定，第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)均需注冊備案，隨著醫(yī)療需求增大，不少醫(yī)師會同時在兩三個醫(yī)療機構(gòu)供職，這就會存在謊報或者漏報注冊現(xiàn)象。因而，多點執(zhí)業(yè)在實際執(zhí)行過程中會有不同程度的法律風(fēng)險。

三、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)存問題原因分析

（一）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資源不足，積極性不高

國家衛(wèi)健委《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，全國有衛(wèi)生技術(shù)人員950萬人，其中有 358萬人為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，占比 37.8%;其中僅有16萬名醫(yī)師多機構(gòu)執(zhí)業(yè)，參與人數(shù)并不理想，醫(yī)師的積極性不高[5]。醫(yī)師的比例不足，且醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)還占據(jù)了絕大比例，醫(yī)師通過會診、“走穴”等方式進行，這本身就為多點執(zhí)業(yè)帶來風(fēng)險。與此同時， 公立醫(yī)院一般不太贊同醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。雖然社會辦醫(yī)、基層醫(yī)療機構(gòu)急需醫(yī)師，但因有資格申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師普遍來說職稱較高，醫(yī)術(shù)較好，能夠提高執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，但也可能帶走或分流患者，而患者的數(shù)量關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展和收入，所以公立醫(yī)院對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一般持保守態(tài)度。這是醫(yī)師積極性不高的主要原因。

（二）相關(guān)政策及法律制度不完善，易產(chǎn)生侵權(quán)糾紛

醫(yī)療行業(yè)本身極具專業(yè)性，行業(yè)本身的風(fēng)險性較高，多點執(zhí)業(yè)對于醫(yī)生而言，機遇與風(fēng)險并存，任何一個醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備好壞、團隊的專業(yè)程度都與多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療結(jié)果相關(guān)，更容易導(dǎo)致侵權(quán)責(zé)任的發(fā)生。實際執(zhí)行過程中，醫(yī)師與多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)的法律關(guān)系問題尚存在爭議，國家衛(wèi)生計生委等五部門發(fā)布的《關(guān)于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》提出：“醫(yī)師要與擬多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂勞務(wù)協(xié)議?！睂嶋H上說明兩者之間是法律上的勞務(wù)關(guān)系，而在執(zhí)業(yè)的過程中，雙方協(xié)議上關(guān)系并不明確，導(dǎo)致法律糾紛隨之而來。國家有關(guān)部門并沒有明確關(guān)于醫(yī)師與多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，或是醫(yī)師本人是否承擔(dān)法律責(zé)任，雖規(guī)定“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)前應(yīng)就可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛或事故的責(zé)任分擔(dān)與多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)以協(xié)議的形式加以明確”，但對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師并沒有相應(yīng)的法律責(zé)任。可見相關(guān)政策法規(guī)不完善，須加快修訂減少糾紛產(chǎn)生。

（三）醫(yī)師法制理念缺失，安全意識明顯不足

通過對北大法寶法律案例庫里有關(guān)多點執(zhí)業(yè)案例的分析發(fā)現(xiàn)，在實際中，由于醫(yī)師僅有專業(yè)知識，缺乏法律常識和理念，在醫(yī)療安全問題和自身權(quán)益的保護上存在缺失，有不少醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)，嚴(yán)重違反我國相關(guān)法律法規(guī)。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師本身的執(zhí)業(yè)安全問題也需要解決，醫(yī)師的身體健康永遠(yuǎn)是醫(yī)療機構(gòu)的保障，身體安全和醫(yī)療安全同等重要。

我國《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡珱]有體現(xiàn)醫(yī)師責(zé)任的劃分。雖然在《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中有提到，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)之前應(yīng)當(dāng)與從事醫(yī)療活動的執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就發(fā)生民事糾紛或意外醫(yī)療事故時的責(zé)任分擔(dān)以及其他相關(guān)事宜簽訂協(xié)議，但醫(yī)師和機構(gòu)之間的主體責(zé)任劃分問題沒有明確。根據(jù)我國人事制度，醫(yī)師身份為“編制”，與之存在人事關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)只有一個，多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)與醫(yī)師適用的是合同勞動關(guān)系，即“雇主和雇員”[6]。本身在勞動關(guān)系中，在從事雇傭活動中雇員致人損害的，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，這就會導(dǎo)致多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)療事故，為躲避責(zé)任會傾向?qū)⑵渫平o醫(yī)師，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任風(fēng)險便隨之而來。

四、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度完善措施及對策

（一）界定法律關(guān)系，降低醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險

多點執(zhí)業(yè)制度中的法律問題，應(yīng)當(dāng)由各級政府和有關(guān)衛(wèi)生行政部門進行調(diào)節(jié)和預(yù)防。首先要明確多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)、多點執(zhí)行機構(gòu)在法律上的關(guān)系，若是與之前一樣主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)人事身份為編制人，其他機構(gòu)則為合同關(guān)系，那么勞動關(guān)系的訂立、變更、解除是否適用《民法典》以及最高院相關(guān)司法解釋來調(diào)整尚需明確，只有規(guī)范了主體間的法律關(guān)系才能免于承擔(dān)不必要的法律風(fēng)險，醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)也能避免不必要的侵權(quán)糾紛。其次，應(yīng)當(dāng)在多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與機構(gòu)簽訂的合同里繼續(xù)明確、細(xì)化條文。除《勞動合同法》第十七條規(guī)定里的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)勞動合同的必備條款，衛(wèi)生行政部門還應(yīng)當(dāng)對合同中的條款是否明確進行嚴(yán)格審查、登記、備案，確保勞動合同具有完備的法律效力。合同中還包括補充性條款，但只要雙方意思表示真實，合同符合法律效力，一經(jīng)約定就對雙方具有約束力，為避免多點執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險，還應(yīng)當(dāng)在合同中對“醫(yī)師的試用期、禁止、保密義務(wù)、培訓(xùn)、補充醫(yī)療責(zé)任保險”等方面予以明確[7]。

（二）完善政策體系，加大可行性力度

國外的數(shù)據(jù)顯示，如果加大待遇給予力度，參與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量會明顯提升。那么提高薪酬待遇，制定符合我國國情的多點執(zhí)業(yè)政策可以提高醫(yī)師的參與力度。相關(guān)部門可借鑒美國和澳大利亞的政策，按照多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)的等級、醫(yī)師的職稱，對不同的機構(gòu)和醫(yī)師給予不同的待遇、獎勵。我國已經(jīng)開始修訂《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，建議將醫(yī)師“執(zhí)業(yè)地點”的界定進一步明確化，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供強大的保障，盡最大可能使醫(yī)師的注冊能實現(xiàn)“一勞永逸”;明確醫(yī)師的主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)和多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)的法律責(zé)任、主體關(guān)系，在保障醫(yī)師權(quán)益的同時，鼓勵更多人參與多點執(zhí)業(yè)。

（三）培養(yǎng)醫(yī)師法制理念，規(guī)范多點執(zhí)業(yè)行為

“健康中國”戰(zhàn)略闡明了健康服務(wù)是由醫(yī)療、醫(yī)藥和衛(wèi)生結(jié)合為一體的服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府提供給人民健康生活保障的載體，醫(yī)院機構(gòu)對醫(yī)師的管理更是重中之重。現(xiàn)實生活中，通過對多點執(zhí)業(yè)案例的分析，發(fā)現(xiàn)不少地方存在超范圍執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象，包括跨地點、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)的方式，都處于一種違反規(guī)定的狀態(tài)。鑒于此，加強對醫(yī)師法制意識的培養(yǎng)至關(guān)重要，第一，可以使其了解超范圍執(zhí)業(yè)帶來的違法和嚴(yán)重影響;第二，當(dāng)面臨侵權(quán)、意外傷害等法律困境時，知道維權(quán)，保護自身合法權(quán)益。醫(yī)療機構(gòu)可以定期邀請法官、律師等專業(yè)人士進行法律法規(guī)的宣講、普及活動，更可以組織醫(yī)師到醫(yī)療糾紛案例的庭審現(xiàn)場進行觀摩和實踐學(xué)習(xí)，對“衛(wèi)生法律法規(guī)”等法律課程進行考核和學(xué)習(xí)，定期了解典型的醫(yī)療法律糾紛，降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險，讓醫(yī)師“心中有法、做事守法”。

習(xí)近平總書記在黨的十九大報告中指出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！盵8]醫(yī)師作為最重要的醫(yī)療資源，在“健康中國”的建設(shè)中發(fā)揮著極其重要的作用。隨著多點執(zhí)業(yè)的不斷推進，醫(yī)師所面臨的法律風(fēng)險也隨之增加，國家正努力推進完善相應(yīng)法律制度和政策，為形成成熟的衛(wèi)生醫(yī)療制度體系而持續(xù)努力。

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（薦稿人：屈海宏，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校馬克思主義學(xué)院副教授）

（責(zé)任編輯：鄒宇銘）

基金項目：重慶市教育委員會人文社會科學(xué)研究項目“我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)法律問題研究”（項目編號：21SKGH330）。

作者簡介：應(yīng)歡（1990—），女，碩士，重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校馬克思主義學(xué)院助教，研究方向：法學(xué)與思想政治教育。