潘力弢 羅默超 李一明

摘要：李一明教授認(rèn)為隨著社會(huì)生活節(jié)奏加快、情志致病已成常態(tài)，極易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，百病叢生，如失眠、痤瘡、痛經(jīng)、心悸、慢性胃炎等諸多常見(jiàn)病，均有肝郁之怪作祟，故李教授在臨床上特別重視肝郁氣滯的病機(jī)，治療重視疏肝理氣之法，條達(dá)所郁之木，如此施藥論治，常獲良效。

關(guān)鍵詞：肝郁;木郁達(dá)之;失眠;心悸;痤瘡

中圖分類號(hào)：R856.2?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）09-0007-03

“木郁達(dá)之”理論源于《素問(wèn)》。明代孫一奎在《醫(yī)旨緒余·論五郁》所云：“木郁者，肝郁也，達(dá)者，條達(dá)、通達(dá)之謂也?！奔此^令氣機(jī)通調(diào)暢行也?！澳居暨_(dá)之”意即采取條達(dá)之法，治療因肝郁氣滯所致之病證，此法臨床應(yīng)用極為廣泛，如近代張山雷在《張氏臟腑藥式補(bǔ)正》中云：“肝氣乃病理之一大門，其調(diào)其肝。以治百病，胥有事半功倍之效”。李一明教授從醫(yī)30余年，是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，深圳市名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨床善于從“肝”論治諸病。

肝藏血，主疏泄，為剛臟，體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，五行屬木，木者性善條達(dá)，在志為怒，一有郁怒傷肝，則氣機(jī)失疏，一旦疏泄失常，肝氣郁滯，不僅引起肝之病變發(fā)生，還會(huì)影響其它臟腑，使臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的正常生理活動(dòng)受到影響，導(dǎo)致多種病癥，木郁則土郁，土郁則金郁，金郁則水郁，五行相因，乃是自然之理也?！兜は姆āち簟分^：“氣血沖和，百病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！敝赋鰵庋魷?，則百病叢生，變證峰起。再者，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾，上行與督脈會(huì)于巔，其循行路線長(zhǎng)，涉及多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)?？梢?jiàn)肝氣郁滯在疾病發(fā)生發(fā)展中起到了重要作用[1]。因此李教授認(rèn)為：在快節(jié)奏、高壓力的現(xiàn)代社會(huì)生活中，情志因素將越來(lái)越多地成為各種雜病的常見(jiàn)病因或誘因，診治能重視肝郁氣滯病機(jī)，以條達(dá)肝郁為法，則氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，諸病得治。現(xiàn)將李教授運(yùn)用“木郁達(dá)之”法治療臨床雜病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 失眠

失眠，古人稱之為“不寐”“目不暝”“不得臥”，其基本病機(jī)為“陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交”，病位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟腑[2]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行失常，陰不潛陽(yáng)，陽(yáng)不入陰則失眠。

陳士鐸在《辨證錄》中記載：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血不能上潤(rùn)于心”，其意為肝郁損耗肝血，致使肝血不足，心神失養(yǎng)而失眠。李教授詳悟經(jīng)典并結(jié)合個(gè)人多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為失眠的中醫(yī)辨證施治有如下幾種證型：（1）肝氣郁結(jié)。疏泄功能失司，則氣血失和，魂不歸肝，心神不寧而不寐，臨床多表現(xiàn)為失眠、心慌、胸悶、脅肋脹痛、情志失常等癥，李教授常以柴胡疏肝散、逍遙散加減。（2）痰熱內(nèi)擾。臨床多表現(xiàn)為不寐、胸悶心煩、泛惡，噯氣，伴有頭重目眩、口苦、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等癥，李教授常以溫膽湯加減。（3）肝郁血虛。臨床多表現(xiàn)為難以入睡、夢(mèng)多易醒，或胸脅脹滿，善嘆息，易怒急躁，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等癥，李教授常以酸棗仁湯加減，若肝郁較甚，郁久化火較甚者亦用丹梔逍遙散加減。（4）心腎陰虛。臨床表現(xiàn)為虛煩不寐、心悸怔忡、神疲健忘，或有夢(mèng)遺，手足心熱，口舌生瘡，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。李教授常以天王補(bǔ)心丹加減以滋陰清熱，養(yǎng)血安神。（5）陰虛火旺。臨床多表現(xiàn)為心煩不寐、心悸不安、腰酸足軟，伴頭暈、耳鳴、健忘、遺精、口干津少、五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)等癥，李教授常以黃連阿膠湯加減。

病案1 吳某，女，28歲，已婚，2018年2月5日初診。因睡眠障礙2年，加重1周就診?；颊?年來(lái)，睡眠差，入睡困難，睡后易醒，多夢(mèng)，胸悶、食納差、腹脹、乏力、常嘆息，面色萎黃，大便干結(jié)。舌胖大、邊有齒痕，苔白厚，水滑，脈弦緊澀。中醫(yī)診斷：不寐，肝郁脾虛。治以疏肝健脾，解郁安神。方以柴胡疏肝散加逍遙散加減。處方如下：柴胡 15 g，白芍15 g，川芎10 g，香附10 g，陳皮10 g，枳實(shí) 15 g，炙甘草5 g，當(dāng)歸10 g，茯神30 g，炒白術(shù)20 g，合歡皮30 g，中藥5劑，1劑/日，水煎服。2018年2月12日復(fù)診，失眠、乏力、腹脹等癥較前明顯減輕，仍多夢(mèng)，舌胖大，舌尖紅，守前方加燈芯草3 g，蓮子心10 g，7劑。2018年2月20日三診：患者失眠明顯改善，一晚能連續(xù)睡眠6 h以上，時(shí)有腹脹、晨起痰多、胸悶，余癥減輕，守方加瓜蔞皮20 g，繼服7劑而善后。

按：患者長(zhǎng)期失眠，入睡困難，睡后易醒，多夢(mèng)，胸悶、食納差、腹脹、乏力、常嘆息，面色萎黃，大便干結(jié)，病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但總因肝脾不和。肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，郁而化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安則難寐;肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，則有食納差、腹脹、乏力、面色萎黃，大便干結(jié)等癥;而脾運(yùn)不健，水谷精微不能正?；火B(yǎng)心，進(jìn)一步加重失眠癥狀。舌胖大、邊有齒痕，苔白厚，水滑，脈弦緊澀等亦為肝郁乘脾之征。故以疏肝健脾為治，李教授以柴胡疏肝散合逍遙散加減。全方有補(bǔ)有疏，疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，肝脾同治，故能藥到病除。

2 心悸

心悸是一種心臟常見(jiàn)病證，常伴有胸悶氣短、神疲乏力、頭暈失眠等兼癥，雖其病位在心，但與肝、脾、腎、肺密切相關(guān)，特別與肝的關(guān)系緊密[3]。從心與肝的生理聯(lián)系可知：肝為心之母臟，木生火，故母子相互影響，且從經(jīng)絡(luò)上看，心經(jīng)和肝經(jīng)環(huán)環(huán)相連，生生不息，足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)通過(guò)足厥陰相表里的足少陽(yáng)膽經(jīng)相聯(lián)系。清代陳士鐸提出“從肝治心”的理論，明確提出“論心痛當(dāng)治肝”，言：“偏治者，乃一偏之治法，譬如人病心痛，不治心而偏治肝”。

肝郁型心悸常因憂思悲傷，肝郁難舒，氣機(jī)不暢，心氣亦郁結(jié)逆亂，擾動(dòng)心神，心神不寧而致。臨床可見(jiàn)心悸失眠、坐立難安、精神恍惚、易驚嚇、喜悲傷欲哭、數(shù)欠伸，舌紅、苔薄白、脈弦數(shù)等癥，治宜疏肝解郁、寧心安神定悸。李教授常以四逆散合甘麥大棗湯或柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療。

同時(shí)，肝氣郁結(jié)，心氣亦弱，氣郁血瘀，心血痹阻，臨床常見(jiàn)心悸氣短、胸悶如窒，甚者胸痛時(shí)作、刺痛不移、或連及脅下脹滿不舒，舌暗紅紫，有瘀點(diǎn)、瘀斑、舌下靜脈郁滯，脈細(xì)澀或結(jié)代為主癥，治宜疏肝理氣，活血通脈，李教授常以小柴胡湯合血府逐瘀湯治之以獲良效。

另有肝郁易化火者，肝火耗傷心血，以至心肝火旺，亦可化火生痰，痰火上擾心神。臨床可見(jiàn)心悸、心煩易怒、面紅目赤、頭暈?zāi)垦！⒖诳嗫诟?、胸脅灼熱、眠差或惡夢(mèng)連連;或吐衄血、大便燥結(jié)、便秘尿赤、舌紅、苔黃厚、脈弦滑數(shù)等癥，治宜清心豁痰、鎮(zhèn)定安神。李教授常以黃連溫膽湯或丹梔逍遙散加減治療。

李教授治療心悸時(shí)，首先排除心臟器質(zhì)性疾患，然后遵“木郁達(dá)之”之理，以肝升發(fā)條達(dá)為順，或疏肝解郁，或通絡(luò)宣痹，或清心豁痰，總以祛標(biāo)治實(shí)，標(biāo)本兼治，則心病得解。

病案2 段某，女，46歲，已婚，2019年11月19日初診。因心悸1月就診?；颊呓?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，焦慮，煩躁，疲倦，無(wú)胸悶痛，無(wú)惡心嘔吐，納可，二便調(diào)，睡眠差，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。月經(jīng)量少，血塊多，色暗。心電圖：未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁化火，上擾心神，治以疏肝解郁，清肝瀉火，丹梔逍遙散加味，丹皮15 g，炒梔子5 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡15 g，茯神30 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草5 g，合歡皮30 g，炒酸棗仁20 g，珍珠母15 g，燈芯草2 g，香附10 g，陳皮10 g，中藥6劑，1劑/日，水煎服。2019年11月27日二診：服藥后心悸好轉(zhuǎn)，情緒轉(zhuǎn)佳，納可，二便調(diào)，睡眠亦改善，偶有咳嗽痰多，舌苔稍膩，原方基礎(chǔ)上加薏苡仁20 g，桔梗10 g，繼服6劑心悸明顯減少，深睡眠時(shí)間能到每天6 h，再繼服7劑以鞏固療效，其他治療不變，并囑患者調(diào)暢情志、減輕心理壓力以防復(fù)發(fā)。

按：此病案中，患者心悸，焦慮，煩躁，眠差，疲倦，月經(jīng)量少，以肝氣郁結(jié)，情志不舒為因，氣有余而化火，形成肝氣郁結(jié)、郁而化火之證，李教授認(rèn)為此類心悸，應(yīng)以調(diào)和疏解之法為主，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和，肝郁之火得清，則邪去正安，以丹梔逍遙散加減為治。李教授指出：心悸之證臨床中并不以大虛、大實(shí)為主，而通常以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，故治療宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，切忌峻補(bǔ)峻泄之誤。同時(shí)，李教授著重指出精神因素在本病的發(fā)生與發(fā)展中起著重要作用，如焦慮、情緒波動(dòng)、過(guò)度勞累、強(qiáng)烈的精神刺激或進(jìn)行緊張的腦力勞動(dòng)等均可誘發(fā)或者加重病情。因此，在應(yīng)用藥物調(diào)治的同時(shí)，囑患者避免精神因素的刺激，心身同調(diào)方能祛病強(qiáng)身。

3 痤瘡

李教授認(rèn)為痤瘡雖為單純皮膚病，以皮膚癥狀為主，但發(fā)病機(jī)理卻與心、肺、胃、肝、脾等內(nèi)臟均有關(guān)，其中以肝的影響最大，從肝論治則每能取得很好的效果?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際…，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔，其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)，其支者復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！笨梢?jiàn)，肝經(jīng)有分支循行至面頰、口周、前額，胸背部等，痤瘡常常多發(fā)于上述部位;肝上注于肺，二者相通，肺經(jīng)之病與肝經(jīng)之病相互影響，肝郁亦可化火犯肺，加重肺胃之熱，故痤瘡的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)。因此，肝經(jīng)郁熱是痤瘡的重要病因病機(jī)，凡工作壓力大，人際關(guān)系緊張、失眠焦慮、思慮過(guò)重者皆易生痤瘡，因長(zhǎng)期肝氣不舒，郁而化火生陽(yáng)，肝陽(yáng)熾張，肝火旺盛上炎，灼傷津液，煉液成痰，痰阻血瘀，熱毒熏灼，形成痤瘡[4]。同時(shí)，易怒、焦慮、煩躁、思慮等情志不舒導(dǎo)致肝郁反克脾土，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)生，痰瘀熱毒虛內(nèi)生，在外則發(fā)為痤瘡，女性特別常見(jiàn)此類脾虛肝郁型。女子以肝為先天，以血為基本，肝氣易郁，脾氣易虛，女性患者多在月經(jīng)來(lái)潮之前，肝氣愈郁，痤瘡愈盛。因此，痤瘡從肝論治對(duì)于女性尤為重要。

李教授認(rèn)為，該病特點(diǎn)為郁而化熱，郁而生痰生瘀，痰瘀熱互結(jié)，郁而耗氣，導(dǎo)致肝郁脾虛熱毒型痤瘡病情反復(fù)，遷延難愈，“肝郁”貫穿病程病機(jī)始終，因此法當(dāng)從肝論治，條達(dá)所郁之木，以疏肝解郁、清瀉肝肺、涼血化瘀、化痰調(diào)氣為治療大法，使氣血調(diào)和、伏火得清、痰瘀同化。

病案3 何某，女，20歲，未婚，2019年10月10日初診。因面部痤瘡3月余就診?；颊呓?月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部痤瘡，曾本院門診皮膚科治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)面部見(jiàn)鮮紅、暗紅痤瘡，部分可見(jiàn)白色膿點(diǎn)，癢痛間作，平素學(xué)習(xí)壓力大，熬夜后加重，月經(jīng)前加重，月經(jīng)量少色黑，有血塊，口干口苦，納可，睡眠差，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺，肝郁化火，血熱侵淫，治以疏肝理氣除濕、清熱涼血解毒，組方如下：紫草10 g，白芷10 g，丹參20 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，蒺藜10 g，皂角刺20 g，太子參20 g，蟬蛻10 g，蒲公英15 g，丹皮20 g，銀花10 g，柴胡20 g，白芍10 g，炒枳實(shí)20 g，甘草10 g。2019年10月18日二診，患者自覺(jué)面頰痤瘡膿點(diǎn)與瘙癢減輕，暗紅痤瘡未消，情緒焦慮、煩躁易怒較前好轉(zhuǎn)，睡眠轉(zhuǎn)佳，納可，二便調(diào)，舌脈同前，效不更方，繼續(xù)原方7劑，服法同前。2019年10月27日三診，患者面頰痤瘡明顯減少，僅少許小痤瘡，無(wú)灼熱感與瘙癢感，情緒睡眠明顯轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉緩，再繼服7劑以鞏固療效，囑患者規(guī)律作息，戒煙酒辛辣。其后隨訪患者，面部痤瘡愈后未再新發(fā)，原有瘡膿處顏色逐漸變淡消失中。

按：本病例中，李教授認(rèn)為該患者年輕女性，青春期生理機(jī)能旺盛，即陽(yáng)熱旺盛之體;加之平素學(xué)習(xí)壓力大，思慮較重，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，郁而化火，故方中有四逆散，肝郁克脾土，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，痰濕內(nèi)停，同時(shí)飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣肥甘之品，脾胃積熱，濕熱內(nèi)生，郁于肌膚腠理而發(fā)為痤瘡。故擬方疏肝理氣除濕、清熱涼血解毒。服藥期間囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，按時(shí)作息以收全效。本案例運(yùn)用中醫(yī)辨證治療，通過(guò)條達(dá)肝郁、清熱利濕等方法能夠治病求本，更能降低痤瘡復(fù)發(fā)率，減少皮損后遺癥出現(xiàn)。

李教授認(rèn)為：胃脘痛、眩暈、頭痛、月經(jīng)不調(diào)、皮膚病等內(nèi)外婦兒諸多病證都與“木郁”密切相關(guān)，故“木郁達(dá)之”法不僅可治肝之氣血運(yùn)行不暢，郁結(jié)不通之本證，更可用于治療肝郁引發(fā)的諸郁之證，“達(dá)之”法也無(wú)定方定法，臨床常觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，并不局限于疏肝理氣之一法。

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（收稿日期：2021-03-29）