胡文雄 蔣家正 李華 謝幼專

(1海南西部中心醫(yī)院骨科，海南 儋州 571799；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以骨質(zhì)增生、骨贅形成等為病理特征的退行性關(guān)節(jié)病變，其發(fā)病與年齡呈正相關(guān)。終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的治療手段為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)，可明顯恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能及減輕疼痛，效果顯著，但TKA是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后出血多，持續(xù)性失血可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合減慢，從而對(duì)患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響〔1〕。富血小板血漿(PRP)富含多種生長(zhǎng)因子，其在調(diào)控細(xì)胞分化、再生中發(fā)揮重要作用〔2,3〕。PRP治療可減少切口出血量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合〔4〕。本研究重點(diǎn)探討老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者置入假體后接受PRP治療和未接受PRP治療的臨床療效及其對(duì)生物力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月至2018年7月在海南西部中心醫(yī)院骨科行TKA治療的70例終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為受試對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合終末期膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②臨床保守治療效果均不佳；③均為單膝患病；④資料齊全，且年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢其他關(guān)節(jié)功能障礙者；②既往有膝關(guān)節(jié)外傷史；③無(wú)法耐受TKA治療；④伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者；⑤伴有精神或語(yǔ)言障礙者。按照患者意愿將70例患者分為研究組和對(duì)照組，其中研究組接受PRP治療，對(duì)照組不接受PRP治療，而給予常規(guī)治療方案。研究組32例，男13例，女19例，年齡60～75歲、平均年齡(67.12±6.89)歲，病程3～15年，平均病程(7.25±2.10)年，左膝15例、右膝17例；對(duì)照組38例，男16例、女22例，年齡60～75歲、平均年齡(67.53±7.08)歲，病程3～16年，平均病程(7.91±2.46)年，左膝18例、右膝20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)，且兩組患者一般資料相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2PRP制備 TKA開(kāi)始前，使用美精技醫(yī)療器械(上海)有限公司設(shè)備和器械制備PRP。無(wú)菌條件下抽取患者50 ml肘前靜脈血，置入含6 ml枸櫞酸鈉離心管中抗凝處理。采用二次離心法：首先在1 500 r/min離心機(jī)中離心10 min，吸取全部上清液至交界面下3 mm，并移至另一無(wú)菌試管中，不含抗凝劑；其次在2 000 r/min離心機(jī)中離心10 min，棄除上層3/4血漿，剩余即為PRP。取2 U血凝酶(生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041418)用生理鹽水稀釋至1 ml，并與12 ml的PRP混合，裝入噴涂專用工具中備用。

1.3手術(shù)方法及術(shù)后處理 兩組患者TKA均由同一組骨外科醫(yī)師完成。全麻后指導(dǎo)患者取平臥位，術(shù)中使用氣囊止血帶止血，于膝關(guān)節(jié)正中髕旁側(cè)入路，切除增生的滑膜、前后交叉韌帶、半月板等，松解軟組織，使伸屈間隙平衡；依據(jù)患者情況置入膝關(guān)節(jié)置換固定平臺(tái)假體(FB)和旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體(RP)〔均由美精技醫(yī)療器械(上海)有限公司提供〕，牽引下復(fù)位，并用骨水泥固定假體。研究組在關(guān)閉切口前取12 ml PRP與2 U血凝酶混合并稀釋至1 ml，使用噴涂專用工具將與血凝酶混合的PRP噴涂關(guān)節(jié)囊及切口周?chē)?，而?duì)照組采用相同的方法噴涂相同劑量的生理鹽水與血凝酶，噴涂完成后放置引流管，縫合切口。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，并給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染至術(shù)后第3天，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可在醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)下適當(dāng)下床鍛煉，并依據(jù)患者恢復(fù)情況逐日增加活動(dòng)量，當(dāng)患膝屈曲達(dá)90°、伸直達(dá)0°時(shí)，即可出院。患者出院后每3個(gè)月定期復(fù)診1次，直至術(shù)后第2年。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后引流量。②膝關(guān)節(jié)功能情況：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)使用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能。KSS共100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。③疼痛情況：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度。VAS總分為10分，0分表示無(wú)痛，得分越高提示患者膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。④膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)角度情況：患者均攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，并由兩位接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的骨科醫(yī)生共同評(píng)估股骨角、脛骨角及股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比值。股骨下段軸線與股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面連線所成外側(cè)夾角即為股骨角；脛骨上段軸線與脛骨近端關(guān)節(jié)面連線所成外側(cè)夾角即為脛骨角；測(cè)量?jī)?nèi)、外側(cè)股骨與脛骨之間的關(guān)節(jié)間隙，并計(jì)算股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗(yàn)、采用重復(fù)測(cè)量方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而研究組術(shù)中失血量和術(shù)后引流量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組手術(shù)前后KSS評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月研究組KSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪兩組KSS評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪兩組KSS評(píng)分均顯著高于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪研究組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪兩組VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪兩組VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后KSS評(píng)分比較分)

表3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.4兩組手術(shù)前后股骨角比較 術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪研究組股骨角均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪兩組股骨角均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪兩組股骨角均顯著低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后股骨角比較

2.5兩組手術(shù)前后脛骨角比較 術(shù)后6個(gè)月、末次隨研究組脛骨角均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪兩組脛骨角均明顯低于術(shù)前，末次隨訪兩組股骨角均顯著低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.6兩組手術(shù)前后股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比值 末次隨訪兩組股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比值均明顯高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組手術(shù)前后脛骨角比較

表6 兩組手術(shù)前后股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比值

3 討 論

TKA是臨床用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的措施，置換假體類型主要為FB、RP，術(shù)中均需切開(kāi)軟組織以大面積截取股骨、脛骨，致使術(shù)中大量失血，影響切口愈合，一旦發(fā)生感染將可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至患肢殘疾〔6〕。因此，TKA術(shù)后如何促進(jìn)切口愈合已成為臨床研究重點(diǎn)，以加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

PRP是由全血經(jīng)離心后所得，近年來(lái)逐漸用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，是目前研究熱點(diǎn)〔7〕。PRP主要成分為血小板、纖維蛋白和白細(xì)胞，其中血小板含量是普通全血的3倍以上〔8〕。PRP通常需激活劑活化，如血凝酶等，活化后將釋放出血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β等一系列生長(zhǎng)因子，在組織修復(fù)過(guò)程中具有重要作用〔9〕。其中PDGF參與蛋白多糖、膠原的分泌與合成，VEGF是血管生成的重要調(diào)節(jié)因子，CTGF具有支持血管生成作用，而TGF-β可誘導(dǎo)Ⅱ型膠原蛋白分泌，均在軟骨再生中發(fā)揮重要作用〔10〕。王一帆等〔11〕研究報(bào)道，應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，能有效緩解患者臨床癥狀。蘇柯等〔12〕研究報(bào)道，膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合軟骨下骨的松質(zhì)骨內(nèi)注射PRP，可明顯改善患膝關(guān)節(jié)功能，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。此外，張海森等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔注射PRP治療后，各時(shí)間點(diǎn)KSS評(píng)分均明顯高于治療前，VAS評(píng)分均顯著低于治療前。

本研究結(jié)果說(shuō)明PRP對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎行假體置換術(shù)患者可有效降低術(shù)中失血量和術(shù)后引流量，而對(duì)手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度無(wú)影響；且老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者行FB或RP置換術(shù)后，噴涂PRP可能更有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，考慮可能與PRP可有效修復(fù)損傷組織有關(guān)；兩組患者VAS評(píng)分高低依次為術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，提示噴涂PRP可能更有助于緩解老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者行FB或RP置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛情況。研究發(fā)現(xiàn)〔14〕股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙比值與膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨退行程度呈正相關(guān)，X線上顯示股脛關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙越窄，患者關(guān)節(jié)軟骨可能越薄。本研究提示PRP治療可能使FB或RP置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)更符合生物力學(xué)要求。

綜上所述，PRP治療可有效改善老年膝骨關(guān)節(jié)炎行假體置換術(shù)患者的膝關(guān)節(jié)功能和疼痛情況，且對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡具有積極作用。本研究樣本量相對(duì)較小，可能對(duì)結(jié)果造成一定影響，需增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。