王玉 潘婉

(武漢市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430022)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心臟慢性疾患所導(dǎo)致的共同心功能轉(zhuǎn)歸。有研究指出，CHF隨著人口老年化的加重發(fā)病率逐步增加，是消耗醫(yī)療資源的常見病〔1〕。CHF不可逆轉(zhuǎn)，臨床病程多遷延、加重，患者常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)CHF急性發(fā)作住院能夠減少患者生存期〔2〕。除了藥物治療以外，心臟的康復(fù)治療近些年來逐步得到重視與推廣。中醫(yī)傳統(tǒng)拳法八段錦是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下融陰陽五行和經(jīng)絡(luò)學(xué)說為一體的運(yùn)動(dòng)療法。前期研究發(fā)現(xiàn)，八段錦有助于降壓、調(diào)脂及改善慢性阻塞性肺疾病肺活量的功效〔3〕。本研究旨在指導(dǎo)老年CHF患者進(jìn)行八段錦鍛煉，觀察患者生活質(zhì)量及臨床、生化指標(biāo)的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月湖北省武漢市第一醫(yī)院心內(nèi)科就診且依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為CHF的老年患者93例。本研究定位于改善臨床癥狀及體征，增加運(yùn)動(dòng)耐量，提高生活質(zhì)量，故設(shè)置研究療程為60 d。研究階段分為住院治療至院外鞏固。隨機(jī)分成空白組、步行組和八段錦組，每組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～75歲；(2)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)；(3)心臟彩超提示患者左室射血分?jǐn)?shù)為40%～50%，且血清學(xué)檢測(cè)N端腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)<5 000 pg/ml；(4)患者一般病情穩(wěn)定，合并疾病(如高血壓、糖尿病等)得到控制；(5)患者理解本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并急性冠脈綜合征或植入起搏器、心臟復(fù)律除顫器、心臟再同步化治療起搏器等；(2)患者合并心房顫動(dòng)或其他嚴(yán)重心律失常，如頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速等；(3)患者預(yù)期壽命不超過1年；(4)患者合并其他嚴(yán)重的心血管疾病，如肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病等；(5)患者處于急性心力衰竭期，無法或不宜下床運(yùn)動(dòng)。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2研究方案 CHF住院治療期間，空白組給予冠心病基礎(chǔ)治療及常規(guī)護(hù)理。步行組入院后第2天起在空白組基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行步行訓(xùn)練，步行速度以60%的6 min步行試驗(yàn)(6MWD)速度行走(如6MWD為300 m，則速度為1.8 km/h)，每天1次，每次15～20 min，在此過程中佩戴心電監(jiān)護(hù)，若患者自覺不適時(shí)停止當(dāng)天訓(xùn)練。八段錦組入院后第2天起，在空白組基礎(chǔ)上，由專人指導(dǎo)患者進(jìn)行八段錦訓(xùn)練，每天1次，每次兩組，每組八段錦耗時(shí)8～10 min，在此過程中佩戴心電監(jiān)護(hù)，若患者自覺不適時(shí)停止當(dāng)天訓(xùn)練。

當(dāng)患者心力衰竭控制后出院即進(jìn)入院外鞏固階段?？瞻捉M常規(guī)口服心力衰竭藥物，并按照住院期間的生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、情志護(hù)理，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)。步行組在空白組基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行步行訓(xùn)練，步行速度以出院當(dāng)天6MWD測(cè)試結(jié)果為準(zhǔn)，2次/d，每次步行15～20 min，注意天氣及身體承受能力，在此過程若不能耐受則停止當(dāng)天訓(xùn)練。八段錦組在空白組基礎(chǔ)上，由專人指導(dǎo)患者進(jìn)行八段錦訓(xùn)練，2次/d，2組/次，每組八段錦耗時(shí)8～10 min，注意天氣及身體承受能力，在此過程若不能耐受則停止當(dāng)天訓(xùn)練。院外期間每10 d對(duì)患者進(jìn)行1次電話/視頻訪視，了解患者執(zhí)行情況，并予以一定指導(dǎo)。自入院起第30天、60天對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪視。在第90天和180天進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)隨訪并完善量表評(píng)估、運(yùn)動(dòng)能力計(jì)算、實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3評(píng)價(jià)方法及指標(biāo) 通過明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表(MLHFQ)、NYHA等級(jí)、中醫(yī)證候積分、血清NT-pro BNP水平及6MWD評(píng)估患者生活質(zhì)量及心功能改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分、NYHA等級(jí)及中醫(yī)證候積分比較 3組干預(yù)前MLHFQ評(píng)分、NYHA等級(jí)及中醫(yī)證候積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后90 d及180 d 3組均較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且步行組顯著低于空白組(P<0.05)，八段錦組較空白組和步行組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。見表2。

表2 3組干預(yù)前后生活質(zhì)量、心功能分級(jí)及中醫(yī)證候積分比較

2.23組干預(yù)前后NT-pro BNP及6MWD比較 干預(yù)前，3組NT-pro BNP水平及6MWD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后90、180 d，3組NT-pro BNP水平明顯下降，且步行組和八段錦組顯著低于空白組，八段錦組顯著低于步行組(P<0.05)。干預(yù)后90 d及180 d 3組，6MWD較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，八段錦組6MWD最長(zhǎng)，步行組次之，與空白組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。八段錦組干預(yù)后180 d6MWD長(zhǎng)于干預(yù)后90 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組干預(yù)前后NT-pro BNP及6MWD比較

3 討 論

CHF常由心肌缺血、心臟瓣膜疾病、心肌梗死、心臟負(fù)荷過重等誘因所招致的心臟結(jié)構(gòu)和功能不可逆性改變。CHF尚無法治愈，目前的主要目標(biāo)是改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并延緩CHF患者心室重構(gòu)的發(fā)展。各種原因?qū)е碌腃HF急性加重是CHF患者住院的首要指征〔4〕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。血流動(dòng)力學(xué)改變是CHF的重要病理生理學(xué)機(jī)制。隨著心功能的下降，心臟輸出量明顯降低，體內(nèi)重要器官缺血，繼而招致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)激活，分泌多種細(xì)胞和炎癥因子，介導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心室重構(gòu)和心功能不全。

傳統(tǒng)意義上CHF的治療主要以藥物為主，常用的藥物有利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體抑制劑，并輔以降壓、調(diào)脂等治療。近年來，心臟康復(fù)治療在CHF的重要性逐漸得到重視。美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心衰學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)均將運(yùn)動(dòng)鍛煉作為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者治療1級(jí)或2級(jí)推薦〔5,6〕。有高質(zhì)量的證據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠降低CHF患者的死亡率。如多中心臨床試驗(yàn)探索了單純運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)<35%的穩(wěn)定期CHF患者全因死亡率及全因住院率的影響〔7〕，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純運(yùn)動(dòng)鍛煉后穩(wěn)定期CHF患者的全因死亡率及全因住院率下降7%。此外，運(yùn)動(dòng)鍛煉也能顯著影響CHF患者的生活質(zhì)量。歐洲心力衰竭訓(xùn)練組在134例CHF患者中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉后患者的NHYA分級(jí)平均提高0.5〔8〕。 有研究分析了6項(xiàng)關(guān)于CHF運(yùn)動(dòng)鍛煉的研究(共計(jì)700例患者)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量評(píng)分〔9〕。6MWD是一種亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能夠很好地反映患者心肺功能及日常生活狀態(tài)。本研究結(jié)果表明步行能夠提高CHF患者的活動(dòng)耐量，有助于改善患者的生活質(zhì)量。周小琴等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者步行訓(xùn)練后其6MWT較對(duì)照組明顯升高，與本研究結(jié)果一致。

八段錦是氣功的一種，簡(jiǎn)單易學(xué)，不受設(shè)備、場(chǎng)地、季節(jié)等因素影響，是日常鍛煉的極佳選擇。八段錦動(dòng)作簡(jiǎn)單，患者自然放松，動(dòng)作柔緩，在運(yùn)動(dòng)中配合冥想。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為心為君主之官，主血脈，血脈通利，則真氣從之，五臟安寧，身體康健。焦銀麗等〔11〕發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月八段錦鍛煉后患者6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相一致。此外，本研究結(jié)果表明八段錦鍛煉有助于持續(xù)改善患者心功能。八段錦鍛煉能夠改善患者的心室重構(gòu)?？驴∪A等〔12〕發(fā)現(xiàn)，24 w八段錦鍛煉后CHF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張和收縮末期容積均較對(duì)照組明顯改善。王安濤等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，八段錦能夠顯著降低患者M(jìn)LHFQ評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分，提高6MWD、左心室射血分?jǐn)?shù)及臨床療效，這些結(jié)論與本研究相一致。

八段錦運(yùn)動(dòng)屬于低-中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。Chen等〔14〕發(fā)現(xiàn)，在八段錦鍛煉時(shí)，患者的相對(duì)氧氣消耗和心率分別為運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)的44%和67%，八段錦運(yùn)動(dòng)平均耗能(23.3±4.4)kCal，表明八段錦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等。研究顯示，八段錦運(yùn)動(dòng)對(duì)健康人群也有所裨益。Li等〔15〕發(fā)現(xiàn)，八段錦運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)下肢本體感覺，提升心肺功能及四肢的爆發(fā)力。八段錦運(yùn)動(dòng)增加肌肉泵收縮，提高骨骼肌血供，繼而改善CHF患者骨骼肌的運(yùn)動(dòng)功能和耐受性。此外，在八段錦運(yùn)動(dòng)過程中，患者腹式呼吸，增強(qiáng)膈肌的運(yùn)動(dòng)功能，有助于排除肺內(nèi)殘氣，提高肺活量。趙冬琰等〔16〕發(fā)現(xiàn)，八段錦運(yùn)動(dòng)聯(lián)合呼吸訓(xùn)練能夠增加老年CHF患者的峰值攝氧量、代謝當(dāng)量，改善患者呼吸困難癥狀。

綜上，八段錦訓(xùn)練有助于改善老年CHF患者生活質(zhì)量，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，縮短住院天數(shù)及提高患者的滿意度。對(duì)CHF患者心臟康復(fù)具有十分積極的意義。