秦蕊 劉曉明

(唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000)

頸椎病較為常見(jiàn)，患者可伴頸背疼痛、僵硬、四肢麻木等癥狀表現(xiàn)，可通過(guò)保守治療控制，但針對(duì)部分癥狀嚴(yán)重的患者需給予手術(shù)治療。但經(jīng)臨床實(shí)踐，頸椎病患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中鄰近節(jié)段退變(ASD)是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔1〕。一旦頸椎病患者術(shù)后發(fā)生ASD，將直接影響手術(shù)效果，這不僅會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間，甚至部分患者需要接受二次手術(shù)治療，為患者帶來(lái)生理、心理及經(jīng)濟(jì)等方面的打擊〔2,3〕。同時(shí)，老年頸椎病患者因年齡原因，機(jī)體條件較差，部分伴有1種甚至多種慢性疾病，若術(shù)后發(fā)生ASD受影響更大，故盡早預(yù)防并減少ASD的發(fā)生尤為關(guān)鍵〔4〕。目前，臨床關(guān)于老年頸椎病術(shù)后ASD發(fā)生的主要機(jī)制及影響因素的研究觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，不利于綜合性合理的預(yù)防措施的擬定?；诖耍狙芯繉⒅攸c(diǎn)觀察老年頸椎病患者術(shù)后ASD發(fā)生情況，并分析ASD可能的影響因素，旨在為后續(xù)老年頸椎病患者術(shù)后ASD的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院倫理委員會(huì)已審核本研究方案，患者及家屬均自愿簽署研究知情同意書(shū)。選取2016年6月至2019年6月唐山市工人醫(yī)院接受手術(shù)治療的90例老年頸椎病患者。男48例，女42例；年齡60～83歲，平均年齡(71.45±3.13)歲；頸椎分型：交感神經(jīng)型42例，神經(jīng)根型21例，脊髓型13例，椎動(dòng)脈型14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《頸椎病的診斷與治療》〔5〕中關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后融合、固定良好；③術(shù)前無(wú)ASD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往脊柱手術(shù)史、外傷史；②合并頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤、先天性脊柱異常；③精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

1.2鄰近節(jié)段退變?cè)u(píng)估方法 術(shù)后1年，復(fù)查患者的頸椎正側(cè)位X線(xiàn)片，參照Kellgren頸椎退變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，其中0級(jí)：相鄰節(jié)段無(wú)退變，無(wú)骨贅且關(guān)節(jié)間隙正常；1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙有輕微變窄傾向，骨贅不明顯，相鄰節(jié)段輕微退變；2級(jí)，關(guān)節(jié)間隙稍微變窄，骨贅明顯，相鄰節(jié)段退變輕微；3級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨贅量多，相鄰節(jié)段退變較重；4級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，相鄰節(jié)段退變嚴(yán)重，骨贅量大。其中Kellgren≥2級(jí)為ASD。

1.3基線(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)基線(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)表，詳細(xì)記錄患者的一般資料，包括性別(男、女)、年齡、合并糖尿病(是、否，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕中關(guān)于糖尿病的標(biāo)準(zhǔn))、病程、術(shù)后弧弦距(采用CT測(cè)量，作一直線(xiàn)從樞椎齒狀突后上緣至C7椎體后下緣，作一條弧線(xiàn)沿頸椎各椎體后緣，兩線(xiàn)之間最寬距離為弧弦距)、術(shù)前頸椎活動(dòng)度(測(cè)量患者頸椎前伸后屈之間夾角)、術(shù)前頸椎管前后徑(采用CT測(cè)量)、手術(shù)方式(前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎間盤(pán)置換術(shù))、術(shù)中出血量。

2 結(jié) 果

2.1ASD發(fā)生情況 90例頸椎病患者術(shù)后1年發(fā)生ASD 15例(16.67%)。

2.2發(fā)生與未發(fā)生ASD患者的基線(xiàn)資料比較 發(fā)生ASD組年齡、病程、前路減壓植骨融合術(shù)占比顯著高于未發(fā)生ASD組，術(shù)后弧弦距顯著小于未發(fā)生ASD組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生ASD患者的基線(xiàn)資料比較

2.3老年頸椎病患者術(shù)后發(fā)生ASD影響因素的回歸分析

2.3.1單項(xiàng)Logistic回歸分析 將初步基線(xiàn)資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、病程、術(shù)后弧弦距、手術(shù)方式(前路減壓植骨融合術(shù)=1，頸椎間盤(pán)置換術(shù)=0)納入作為自變量，以老年頸椎病患者術(shù)后ASD發(fā)生情況作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、病程長(zhǎng)、前路減壓植骨融合術(shù)、術(shù)后弧弦距小均可能是老年頸椎病患者術(shù)后ASD發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3.2多元Logistic回歸分析 將單因素分析得到的影響因素納入，并納入性別、合并糖尿病、術(shù)前頸椎活動(dòng)度、術(shù)前頸椎前后徑、術(shù)中出血量等其他資料進(jìn)行校正，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個(gè)資料之間的影響后，結(jié)果顯示，年齡大、病程長(zhǎng)、術(shù)后弧弦距小、前路減壓植骨融合術(shù)仍是老年頸椎病患者術(shù)后ASD發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 單項(xiàng)回歸分析結(jié)果

表3 多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

手術(shù)是治療頸椎病的有效手段，可有效緩解患者臨床癥狀，效果較為理想，但部分患者在術(shù)后仍有合并并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以ASD常見(jiàn)〔8〕。ASD可影響頸椎病患者整體手術(shù)治療效果，同時(shí)部分患者因相鄰節(jié)段退變壓迫神經(jīng)還將產(chǎn)生不良后果，如需再次手術(shù)治療，對(duì)患者帶來(lái)較大傷害〔9，10〕。

王建等〔11〕研究顯示，頸椎病患者在采用頸椎前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定后隨訪30～50個(gè)月，ASD發(fā)生率為30.08%，本研究術(shù)后1年ASD發(fā)生率較上述研究結(jié)果低，可能與手術(shù)方式不同及隨訪時(shí)間有關(guān)，但仍提示老年頸椎病患者術(shù)后有較高ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

年齡大的患者全身情況較差，多合并多種全身性、慢性疾病，同時(shí)因患者的頸椎老化，本身便存在退行性變化風(fēng)險(xiǎn)，加上在經(jīng)過(guò)手術(shù)后對(duì)鄰近節(jié)段解剖損害，可加速這一過(guò)程，使鄰椎椎間盤(pán)內(nèi)壓改變，繼而增加術(shù)后ASD發(fā)生〔12～14〕。對(duì)此，建議對(duì)于年齡較大的老年頸椎病患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者病情，若患者情況允許可先選擇保守治療，若患者癥狀較嚴(yán)重，可制定合理的手術(shù)方案，并在術(shù)中注意仔細(xì)輕柔的操作，避免對(duì)鄰近節(jié)段造成損傷。病程越長(zhǎng)，頸髓受壓時(shí)間越長(zhǎng)，可能引起脊髓不可逆的病理改變，同時(shí)，脊髓受壓會(huì)影響脊髓的血液供應(yīng)，從而引起脊髓水腫、脫髓鞘等病變，故在患者接受手術(shù)治療后，易出現(xiàn)ASD〔15，16〕。對(duì)此建議，在患者確診頸椎病早期經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，及時(shí)給予手術(shù)進(jìn)行治療，縮短發(fā)病至手術(shù)時(shí)間，減少因病程長(zhǎng)導(dǎo)致頸脊髓的受壓，進(jìn)而減少術(shù)后ASD的發(fā)生。采用前路減壓植骨融合術(shù)因椎體的活動(dòng)度被內(nèi)固定及植骨融合限制，為了補(bǔ)償頸椎的整體運(yùn)動(dòng)，相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍會(huì)明顯增加，間盤(pán)應(yīng)力的增加和過(guò)度活動(dòng)會(huì)加速相鄰節(jié)段的退變，故該類(lèi)患者在術(shù)后ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高〔17，18〕。對(duì)此，建議對(duì)于有頸椎間盤(pán)置換術(shù)適應(yīng)證，且在患者經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下可選擇頸椎間盤(pán)置換術(shù)治療，神經(jīng)壓迫解除后，人工椎間盤(pán)假體可重建手術(shù)節(jié)段的生理功能，改變頸椎節(jié)段的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)環(huán)境，減少術(shù)后ASD的發(fā)生。頸椎的弧弦距越小與生理曲度糾正越大，患者在屈曲或正立狀態(tài)時(shí)重力無(wú)法均衡分配至各個(gè)節(jié)段，椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突受力不均，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)突出現(xiàn)磨損，椎間盤(pán)缺血，加速ASD〔19〕。對(duì)此，建議在術(shù)中應(yīng)維持老年頸椎病患者適當(dāng)?shù)念i椎前凸矢狀位置，延緩ASD。