任曉陽(yáng) 閆小妮 羅玉梅 和水祥 殷 燕

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西省西安市 710061，電子郵箱：rxy45398@hotmail.com)

功能性便秘是一種常見的胃腸動(dòng)力障礙性疾病，主要的病理生理機(jī)制包括結(jié)腸傳輸功能障礙、盆底肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、腸道分泌紊亂、腸道敏感性異常等[1]。對(duì)于便秘的病因?qū)W診斷有賴于各種動(dòng)力學(xué)檢查，包括結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)、排糞造影等。其中，肛直腸測(cè)壓可以了解機(jī)體不同狀態(tài)下直腸和肛管內(nèi)壓力的變化情況，以及直腸的順應(yīng)性和感覺功能，對(duì)診斷盆底肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的便秘有重要的作用，但是這項(xiàng)技術(shù)須借助于專業(yè)設(shè)備，只能由有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，且測(cè)壓導(dǎo)管容易損壞，這些因素都在一定程度上制約了肛直腸測(cè)壓在臨床中的應(yīng)用。相比之下，以不透X線標(biāo)記物為基礎(chǔ)的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)，具有簡(jiǎn)便、快捷、安全、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用更為廣泛；如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)殘留的標(biāo)記物主要集中在直腸及乙狀結(jié)腸區(qū)，也可以間接反映該患者存在功能性排便障礙。目前關(guān)于上述兩種檢查結(jié)果的相關(guān)性的研究不多，如果兩者存在關(guān)聯(lián)，則可以利用結(jié)腸傳輸試驗(yàn)替代肛直腸測(cè)壓，作為功能性便秘，特別是排便障礙型便秘的初步篩查。故本研究探討功能性便秘患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果和肛直腸測(cè)壓參數(shù)的關(guān)系，以為便秘的臨床診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2020年4月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診接受診治的40例功能性便秘患者，診斷符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時(shí)經(jīng)腸鏡或消化道造影排除下消化道器質(zhì)性病變，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，排除糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、腹部手術(shù)史及服用阿片類藥物等可能引起便秘的情況。其中男性19例、女性21例，年齡20～67(40.1±10.3)歲。

1.2 檢查方法 對(duì)于同一患者，在1周內(nèi)先后完成結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和固態(tài)高分辨率肛直腸測(cè)壓。

1.2.1 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：采用由生物相容性材料作為內(nèi)容標(biāo)記物的SITZMARKS?胃腸動(dòng)力標(biāo)記物膠囊(潤(rùn)舒達(dá)，美國(guó)Konsyl Pharmaceuticals公司)進(jìn)行試驗(yàn)[3]，每顆膠囊內(nèi)含24粒環(huán)形標(biāo)記物。檢查前1周停用可能影響胃腸道動(dòng)力及分泌的藥物，檢查前3 d停用瀉藥及刺激性食物。檢查當(dāng)日上午8時(shí)隨標(biāo)準(zhǔn)餐(1個(gè)水煮蛋、150 mL牛奶、3個(gè)小面包)服用標(biāo)記物膠囊1顆，分別于服用后4 h、48 h和72 h各拍攝腹部平片1張，檢查期間避免使用導(dǎo)瀉劑及促動(dòng)力藥物。分析方法參照Metcalf等[4]提出的區(qū)域界定法，從胸椎棘突至第5腰椎棘突作一連線，再?gòu)牡?腰椎棘突向骨盆出口兩側(cè)作切線，將大腸分為右側(cè)結(jié)腸區(qū)、左側(cè)結(jié)腸區(qū)、乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)3 個(gè)區(qū)段，比較標(biāo)志物在各區(qū)段中的分布情況。結(jié)腸傳輸指數(shù)(transit index,TI)=乙狀結(jié)腸和直腸區(qū)標(biāo)記物殘留數(shù)/全大腸標(biāo)記物殘留數(shù)，以TI=0.5為界，TI越接近于0，慢傳輸型便秘可能性越大，TI越接近于1，排便障礙型便秘可能性越大。

1.2.2 固態(tài)高分辨率肛直腸測(cè)壓：采用Given Imaging公司生產(chǎn)的ManoScanTM高分辨率肛直腸測(cè)壓系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)壓，有12個(gè)傳感通道，前端2個(gè)通道監(jiān)測(cè)直腸壓力，剩余10個(gè)通道監(jiān)測(cè)肛管壓力，直腸電極外有一球囊包繞，用于評(píng)價(jià)直腸感覺功能。檢查前使用開塞露輔助排便1次，檢查時(shí)患者取左側(cè)屈膝臥位，先通過直腸指診大致確定肛管及直腸走向，并感知患者在靜息、縮肛、模擬排便等狀態(tài)下肛管內(nèi)壓力的變化情況；然后將潤(rùn)滑后的導(dǎo)管緩慢經(jīng)肛門插入，結(jié)合直腸和肛管壓力帶的顯示情況調(diào)整插入深度至合適位置。讓受試者安靜休息，適應(yīng)導(dǎo)管，然后分別記錄直腸及肛管靜息壓；囑受試者做縮肛動(dòng)作，記錄肛管最大收縮壓；然后囑受試者做模擬排便動(dòng)作，記錄直腸收縮壓及肛管殘余壓，并以直腸收縮壓與肛管殘余壓差值作為模擬排便壓力梯度；向球囊內(nèi)快速注氣，觀察有無肛門直腸抑制反射；最后緩慢勻速向球囊內(nèi)注氣，檢測(cè)直腸對(duì)容量刺激的反應(yīng)情況，將感覺閾值分為初始感覺閾值、排便感覺閾值、排便急迫閾值及最大耐受量。

1.3 研究方法 (1)根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h和72 h結(jié)直腸內(nèi)標(biāo)記物的殘留數(shù)量(0、1～5、≥6)將患者分為完全排空組、殘留數(shù)1～5組、殘留數(shù)≥6組，比較各組患者的肛直腸測(cè)壓參數(shù)。(2)根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h和72 h結(jié)直腸內(nèi)殘留標(biāo)記的分布情況，結(jié)合結(jié)腸TI，將患者分為完全排空組、結(jié)腸型組(0≤TI<0.5)和直乙型組(0.5

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，如方差齊，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；如方差不齊，多組間比較及兩兩比較采用K-W秩和檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)和Kendall相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 便秘患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中不同時(shí)刻結(jié)直腸標(biāo)記物殘留數(shù)量與肛直腸測(cè)壓參數(shù)的關(guān)系 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)完全排空組肛管內(nèi)靜息壓(相對(duì)直腸)高于殘余數(shù)1～5組，72 h時(shí)完全排空組、殘留數(shù)1～5組、殘留數(shù)≥6組模擬排便壓力梯度依次減小(負(fù)值越大)(均P<0.05)，3組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)的48 h、72 h時(shí)其他肛直腸測(cè)壓參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h時(shí)模擬排便壓力梯度與結(jié)直腸標(biāo)記物殘留數(shù)量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.502，P=0.005)，即壓力差越小(負(fù)值越大)，結(jié)直腸內(nèi)標(biāo)記物的殘留數(shù)越多。見表1～2。

表1 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)不同結(jié)直腸標(biāo)記物殘留數(shù)量便秘患者的肛直腸測(cè)壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

表2 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h時(shí)不同結(jié)直腸標(biāo)記物殘留數(shù)量便秘患者的肛直腸測(cè)壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

2.2 便秘患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中不同時(shí)刻結(jié)直腸標(biāo)記物殘留部位與肛直腸測(cè)壓參數(shù)的關(guān)系 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)，3組患者的直腸排便感覺閾值、排便急迫閾值及最大耐受量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，進(jìn)一步行相關(guān)分析，結(jié)果提示直腸排便感覺閾值、排便急迫閾值以及最大耐受量與結(jié)直腸標(biāo)記物殘留部位相關(guān)(r=0.368、0.385、0.401，P=0.014、0.010、0.009)。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h時(shí)，3組患者的模擬排便壓力梯度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)腸型組患者模擬排便梯度負(fù)值大于直乙型組及完全排空組(P<0.05)；相關(guān)性分析顯示72 h模擬排便壓力梯度與結(jié)直腸標(biāo)記物殘留部位相關(guān)(r=-0.410，P=0.005)。見表3～4。

表3 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)不同直結(jié)腸標(biāo)記物殘留部位便秘患者的肛直腸測(cè)壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

表4 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h時(shí)結(jié)直腸標(biāo)記物殘留部位與肛直腸測(cè)壓參數(shù)的比較(x±s,mmHg)

3 討 論

肛直腸測(cè)壓和結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是目前評(píng)估結(jié)直腸功能常用的檢測(cè)手段，已有文獻(xiàn)報(bào)告兩者在便秘患者中的應(yīng)用，例如俞華芳等[5]分析各種便秘癥狀與結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和肛直腸測(cè)壓的關(guān)系，段建華等[6]報(bào)告便秘型腸易激綜合征患者中結(jié)直腸動(dòng)力和直腸感覺功能的異常。但對(duì)于兩者在評(píng)價(jià)便秘患者病理生理異常的一致性方面的研究較少。Staller等[7]的研究表明，便秘患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中殘留標(biāo)記物所處的位置與肛直腸測(cè)壓中模擬排便時(shí)直腸肛管的壓力梯度以及直腸的感覺功能無關(guān)，由此質(zhì)疑結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是否能替代肛直腸測(cè)壓。然而，考慮到該研究存在的一些局限性，同時(shí)因中西方的飲食習(xí)慣差異，排便習(xí)慣、結(jié)直腸動(dòng)力和感覺功能也有所不同，因此在國(guó)人中兩者之間的關(guān)聯(lián)尚需進(jìn)一步評(píng)估。

模擬排便時(shí)直腸與肛管的壓力梯度是肛直腸測(cè)壓中的一個(gè)重要參數(shù)，其反映了排便時(shí)直腸推進(jìn)和盆底肌群運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，壓力梯度的負(fù)值越大，往往考慮存在矛盾運(yùn)動(dòng)，提示排便障礙型便秘的可能性大。本研究中，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h時(shí)結(jié)直腸內(nèi)標(biāo)記物殘留的數(shù)量和部位均與模擬排便壓力梯度相關(guān)(均P<0.05)，這提示模擬排便時(shí)直腸肛管的壓力梯度負(fù)值越大，標(biāo)記物殘留的數(shù)量越多，其原因?yàn)椋簤毫μ荻鹊呢?fù)值越大，說明排便時(shí)由直腸至肛管的推進(jìn)作用越差，影響腸內(nèi)容物的排空，因此腸道內(nèi)殘留的標(biāo)記物數(shù)量就越多。本研究中壓力梯度與標(biāo)記物殘留部位的關(guān)系則與預(yù)期不符，理論上如果壓力梯度的負(fù)值越大，說明排便障礙型便秘可能性大，標(biāo)記物應(yīng)該主要?dú)埩粲谝覡罱Y(jié)腸及直腸區(qū)，而本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸型組患者的壓力梯度負(fù)值大于直乙型組及完全排空組(P<0.05)。目前關(guān)于此方面的研究不多，Staller等[7]將結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中標(biāo)記物的殘留情況分為僅殘留于直乙區(qū)組、殘留于結(jié)腸其他區(qū)域組，發(fā)現(xiàn)模擬排便時(shí)殘留于結(jié)腸其他區(qū)域組的直腸肛管的壓力梯度低(負(fù)值大)，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)時(shí)，盆底功能障礙型便秘患者的標(biāo)記物多殘留于直腸及乙狀結(jié)腸區(qū)域，非盆底功能障礙型便秘患者的標(biāo)記物則多殘留于結(jié)腸其他區(qū)域[8]。羅國(guó)彪等[9]研究了盆底功能障礙型及非盆底功能障礙型便秘患者中直腸肛管動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異，結(jié)果顯示后者模擬排便時(shí)的壓力梯度小于前者，故該研究也間接印證了本研究的結(jié)果。推測(cè)其原因可能系直乙型組患者因直乙區(qū)糞便刺激，存在明顯的試圖排便動(dòng)作，從而增加了肛直腸壓力梯度；而結(jié)腸型組患者因腸道傳輸功能減弱，存留于直腸的糞便少，對(duì)直腸的刺激作用較小，導(dǎo)致其排便動(dòng)作反而較弱。同時(shí)，有研究表明，盆底肌功能障礙本身就可以反射性抑制近端結(jié)腸的傳輸功能[10]，因此，模擬排便時(shí)肛直腸壓力梯度小的患者，在結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中可能會(huì)因結(jié)腸傳輸功能的抑制而使標(biāo)記物呈結(jié)腸型分布。

慢性便秘患者常合并直腸感覺功能的改變，主要表現(xiàn)為直腸敏感性下降，原因可能與局部糞便及腸內(nèi)容物反復(fù)刺激有關(guān)。根據(jù)肛直腸測(cè)壓中對(duì)不同容積球囊的反應(yīng)，可分為初始感覺閾值、排便感覺閾值、排便急迫閾值及最大耐受量。一般來說，便秘患者主要表現(xiàn)為排便急迫閾值及最大耐受容量升高[11]。本研究中，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)呈直乙型的患者，其直腸感覺閾值(排便急迫閾值、最大耐受量)較其他類型便秘患者低(P<0.05)，提示直腸敏感性相對(duì)較高，而72 h時(shí)各組間感覺閾值則無明顯區(qū)別。既往研究均表明，以72 h結(jié)直腸標(biāo)記物的分布情況來計(jì)，各類型便秘患者的直腸感覺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]，與本研究的結(jié)果相似。而對(duì)于結(jié)腸傳輸試驗(yàn)48 h標(biāo)記物分布的不同類型便秘患者的直腸感覺功能差異，尚無相關(guān)研究報(bào)道，本研究中，細(xì)胞傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)標(biāo)記物分布呈直乙型的患者，在72 h時(shí)大部分已將標(biāo)記物完全排出，說明較高的直腸敏感性可能導(dǎo)致腸排空加快。但因?yàn)檠芯考{入的病例數(shù)較少，具體關(guān)聯(lián)性尚需進(jìn)一步研究。

肛直腸測(cè)壓中另外一個(gè)重要的參數(shù)是肛管靜息壓，其反映靜息狀態(tài)下肛管的壓力情況，又分為絕對(duì)靜息壓(相對(duì)于大氣壓)及相對(duì)靜息壓(相對(duì)于直腸壓力)。靜息壓對(duì)維持肛門自制有重要意義，靜息壓降低可能會(huì)導(dǎo)致功能性便失禁。本研究中，48 h 時(shí)完全排空組(按結(jié)直腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)記物殘留數(shù)量分組)肛管內(nèi)靜息壓(相對(duì)直腸)高于殘余數(shù)1～5組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為樣本量偏少所致的統(tǒng)計(jì)誤差。除此之外，肛管的絕對(duì)或相對(duì)靜息壓，與結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中標(biāo)記物的殘留數(shù)量與部位均無明顯關(guān)系。類似的研究也表明，便秘患者的肛管靜息壓小于正常對(duì)照組，但不同類型便秘間無明顯差異[8,12-13]。肛管靜息壓主要反映肛門內(nèi)括約肌功能，說明在不同類型便秘患者中均存在內(nèi)括約肌功能的受損，可能與便秘患者局部神經(jīng)功能異常有關(guān)，但其對(duì)標(biāo)記物的排出情況影響不大。

綜上所述，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及肛直腸測(cè)壓的結(jié)果存在一定的關(guān)系：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)中腸道標(biāo)記物的殘留情況受排便時(shí)肛直腸壓力差及直腸感覺功能的影響，受肛管靜息壓影響不大；模擬排便時(shí)肛直腸壓力差負(fù)值越大，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)72 h時(shí)結(jié)直腸內(nèi)標(biāo)記物的殘留數(shù)越多，且標(biāo)記物的分布更傾向于結(jié)腸型；直腸感覺閾值越低，直腸傳輸試驗(yàn)48 h時(shí)標(biāo)記物的分布更傾向于直乙型。但以上結(jié)果仍無法表明結(jié)腸傳輸試驗(yàn)可以取代肛直腸測(cè)壓，兩者在判斷便秘類型及尋找便秘因素方面仍具有獨(dú)立價(jià)值，并不能完全相互替代。因此，如有條件建議對(duì)便秘患者同時(shí)完善肛直腸測(cè)壓及胃腸傳輸試驗(yàn)，從而對(duì)便秘的病理生理特點(diǎn)進(jìn)行全面的評(píng)估。