黎慶標 劉 雄 黃潔梅 鄧振中 王 新 薛 琰 甘鍵鐘 葉從軍 郭 寧
(廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨二科,梧州市 543000,電子郵箱:1552393232@qq.com)
急性肩關(guān)節(jié)前脫位在全身關(guān)節(jié)脫位中占較大比例,是醫(yī)院門急診中的常見疾病之一[1]。急性肩關(guān)節(jié)前脫位發(fā)病率高、起病急,嚴重影響患者生活,目前臨床上多采用手法復位治療,如椅背斜靠法、側(cè)位懸垂法、外旋外展法、手牽足蹬手法、拔伸牽引法、外旋法等,各有優(yōu)劣。為尋求一種可在急診室開展的單人徒手復位急性肩關(guān)節(jié)前脫位的手法,本研究比較外旋外展法與手牽足蹬法治療急性肩關(guān)節(jié)前脫位的臨床療效。
1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月在我院門診就診的54例急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,納入標準:(1)經(jīng)病史、體格檢查及X線檢查確診為急性肩關(guān)節(jié)前脫位,受傷原因均為外傷;(2)年齡16~65歲;(3)無肱骨大結(jié)節(jié)骨折;(4)受傷之前各項活動良好;(5)患者及家屬均對本研究知情,并簽署知情同意書。排除標準:(1)前脫位時間>2周者;(2)開放損傷、神經(jīng)血管損傷和嚴重骨折者;(3)有肩周炎、頸椎病等疾病史導致肩關(guān)節(jié)活動障礙者;(4)合并嚴重心、肝、腎等疾病患者;(5)不配合、依從性較差者;(6)妊娠期、哺乳期的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組,每組27例,其中觀察組男性19例、女性8例,年齡27~52(33.61±10.73 )歲;左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位6例,右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位21例。對照組男性20例、女性7例,年齡31~55(34.53±8.21)歲;左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位8例,右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位19例。兩組患者的性別、年齡、受傷部位等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 治療方法
1.2.1 觀察組:采用外旋外展法復位治療:患者取仰臥位,不使用任何肌松劑、麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)生站于患者肩關(guān)節(jié)受傷一側(cè),用相對于患者患側(cè)的對側(cè)手(如患側(cè)為左肩關(guān)節(jié),則醫(yī)生用右手)握住患者患側(cè)手腕部,另一手托住患者患肢肘部,使其緩慢屈曲達到90°左右,其間安慰患者不要對抗,盡可能放松肩部肌肉;然后同時將患肩逐漸外展、外旋,如患者因疼痛對抗,可維持原位暫停數(shù)十秒,囑患者緩慢放松,并前后擺動松弛肩周肌群,當感覺患者無對抗力量后,可繼續(xù)將患肩外旋外展;在不引起患者疼痛不適前提下,上述動作可反復持續(xù)漸進。當外旋達90°、外展達120°左右時,若患者感覺并無不適,且肩關(guān)節(jié)被動活動良好、無疼痛,說明肩關(guān)節(jié)得以復位,復位中可能并無明顯的關(guān)節(jié)入臼感或僅有肱骨頭復位滑動感。肩關(guān)節(jié)一旦確定復位,則內(nèi)收患肢內(nèi)旋前臂于胸壁之上,用三角巾懸吊固定肩關(guān)節(jié)3~4周,期間常規(guī)進行功能練習。
1.2.2 對照組:采用手牽足蹬法復位治療:患者取仰臥位,不使用任何肌松劑、麻醉劑和鎮(zhèn)定劑,患側(cè)腋下墊軟墊。醫(yī)生站于患者肩關(guān)節(jié)受傷一側(cè),將鄰近患肢的腳蹬在患者腋下側(cè)胸壁位置,持續(xù)緩慢用力牽引患肢的腕部,切不可突然使用暴力,以免導致肱骨外科頸、肋骨骨折及損傷腋部血管神經(jīng),并將上肢輕微向內(nèi)、外旋,使關(guān)節(jié)孟和肱骨頭的絞索解脫,并將上臂逐漸內(nèi)收,能感覺到肱骨頭復位的聲音和滑動感,觸摸患者肩部無畸形,同時肩關(guān)節(jié)活動良好表示復位成功。用三角巾或?qū)S玫鯉业豕潭珀P(guān)節(jié)3~4周,其間常規(guī)進行功能鍛煉。
1.3 觀察指標 比較兩組患者的復位操作時間、復位時疼痛程度、復位后肩關(guān)節(jié)功能、復位成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況。復位后若患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)的方肩畸形消失,直尺試驗陰性,搭肩試驗陰性,經(jīng)X線檢查顯示肩關(guān)節(jié)位置良好則表示復位成功。采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[2]評分評價患者復位時疼痛程度,總分為0~10分,0分表示無疼痛,10分表示不能忍受的劇烈疼痛。復位后3周采用肩關(guān)節(jié)評分量表(University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)[3]評分評價患者肩關(guān)節(jié)功能,滿分為35分,得分越高說明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。并發(fā)癥包括腋神經(jīng)損傷、骨折等。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用[例(%)]表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組復位操作時間和復位時疼痛VAS評分短于或低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);觀察組復位后肩關(guān)節(jié)UCLA 評分和復位成功率均高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患者治療過程中均無腋神經(jīng)損傷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生。見表1。
表1 兩組患者觀察指標的比較
急性肩關(guān)節(jié)脫位是一種骨外科門診的常見病,其中前脫位占85%~98%,且常常合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折[4-5]。目前臨床上最常用的急性肩關(guān)節(jié)前脫位的復位方法是手牽足蹬法,該方法只需單人操作,在對患肢持續(xù)牽引作用下,術(shù)者足部抵在患者腋下形成支點,利用上肢的杠桿力量來對抗患者緊張的肌肉力量,從而達到使用較小的力量完成肩關(guān)節(jié)復位的作用,其操作簡便,操作過程中疼痛較輕,臨床應用時間較久,療效確切[6]。但臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)手牽足蹬復位法存在以下幾點局限性:(1)對于肌肉比較發(fā)達的患者,復位過程的疼痛和患者緊張情緒,使局部肌肉緊張、收縮,患者會不由自主地對抗術(shù)者的復位力量,不僅增加了復位的難度,還增加患者的痛苦,甚至會導致復位失??;(2)因復位過程中需醫(yī)生足蹬持續(xù)牽引,患者若合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折甚至撕脫性骨折,很容易引起骨折塊移位;(3)在復位成功時會有明顯關(guān)節(jié)入臼感,意味著肱骨頭或多或少會與肩胛盂撞擊,損傷關(guān)節(jié)軟骨;(4)復位過程中用力方法不當可導致神經(jīng)血管損傷、骨折等并發(fā)癥發(fā)生。此外,大多數(shù)急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者會直接在門診或急診外科處置室復位治療,而門診或急診外科處置室不配備麻醉醫(yī)生進行麻醉,也沒有助手輔助復位,因此,需要尋找一種簡單易學、操作輕松、痛苦小、成功率高的復位手法治療急性肩關(guān)節(jié)脫位。
近年來,希臘學者最先提出采用“FARES”法治療肩關(guān)節(jié)前脫位,我們稱之為外旋外展法,其操作原理是依據(jù)肩關(guān)節(jié)前脫位的脫位機制,患者取仰臥位,患肢屈肘90°并外展肩關(guān)節(jié),同時給予冠狀面上約5 cm左右的擺動,此舉可放松周圍肌肉組織;當肩關(guān)節(jié)外展達90°時逐漸外旋上臂,使肱骨頭在肩袖的牽引下自行回位,操作者不需要施力牽引對抗患者的肩部肌群力量,由于無對抗牽引操作,患者的心理緊張程度降低,患處疼痛輕,依從性好,有利于復位的成功操作[7-10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組復位操作時間及復位時疼痛VAS評分短于或低于對照組(均P<0.05),這說明外旋外展法復位可減輕急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者復位時的疼痛,縮短復位時間。觀察組復位后肩關(guān)節(jié)UCLA評分和復位成功率均高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮原因為樣本量少,后期可增加樣本量進一步研究,觀察組有3例患者復位不成功,改成手牽足蹬法后復位成功,主要是由于患者過度緊張且肥胖所致。
綜上所述,相較于手牽足蹬法,采用外旋外展法復位治療急性肩關(guān)節(jié)前脫位復位操作時間更短,復位過程的疼痛程度更低,但兩種方法對患者肩關(guān)節(jié)功能恢復效果和復位成功率均相當。本研究樣本較少,觀察時間較短,其結(jié)論仍需進一步研究以驗證。