董永蓉

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海200092

慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床綜合征，也是導致心血管疾病高死亡率的主要原因之一[1?2]。近年來，隨著心臟介入治療技術的提高和人口老齡化問題加劇，CHF 發(fā)病率不斷增高，有流行病學資料顯示，目前，全球心力衰竭病人數(shù)量已高達2 250 萬例，且仍以每年200 萬例的速度遞增[3]。CHF 的主要特征為體力活動受限和運動耐量下降，給病人身體、精神和日常工作帶來嚴重影響。改善CHF 病人心功能和軀體功能是臨床延緩CHF 疾病進展的關鍵。社區(qū)和家庭是院外延續(xù)性護理的主要場所，也是CHF 病人接受護理的主要場所，高質(zhì)量的院外延續(xù)性護理對保證病人護理質(zhì)量具有重要意義[4?6]。授權理論是以病人為護理主體的護理模式，通過提供知識、技能與資源，使病人從被動者轉變?yōu)橹鲃诱?，積極參與決策并通過行動改變自身不利處境[7?8]。本研究基于授權理論對CHF病人進行為期3 個月的延續(xù)性護理，重點關注病人心功能和軀體功能改善情況，探討基于授權理論的延續(xù)性護理在老年CHF 病人中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年12 月—2020 年6 月我院收治的88 例老年CHF 病人作為研究對象。納入標準：參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]確診為CHF；年齡65～75 歲；無其他系統(tǒng)嚴重疾病。排除標準：合并認知功能障礙；合并心律失常；合并惡性腫瘤；合并自身免疫性疾病。采用隨機數(shù)字表法將病人分為觀察組和對照組，每組44 例，兩組性別、年齡、病程、美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，入組病人均知情 同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)延續(xù)性護理，主要包括及時收集病人基本信息，為病人選擇合適的活動和休息方案；嚴密觀察病人并發(fā)癥發(fā)生情況和病情恢復情況；指導病人制定合適的飲食計劃；了解病人心理狀態(tài)，對病人進行相應的心理疏導，使病人保持良好心理狀態(tài)；對病人進行健康教育，向病人講解CHF 相關知識。

1.2.2 觀察組 接受基于授權理論的延續(xù)性護理。①成立延續(xù)性護理小組：研究人員與3 名社區(qū)服務站護師組成延續(xù)性護理小組，小組成員參與1 周理論培訓和實踐培訓，培訓結束后負責對CHF 病人進行一對一家庭訪視干預，每例病人確定1 名責任護士，每周進行1 次家庭訪視干預，確保干預的有效性和準確性。②明確問題：責任護士在初次家庭訪視時向病人發(fā)放CHF 宣傳手冊、健康日志手冊、提醒藥盒等，對病人進行健康宣教，幫助病人了解其自我管理存在的問題。③表達情感：護理方案實施期間，責任護士鼓勵病人表達護理方案實施感受，并通過家庭支持和心理干預幫助病人建立治療信心，促進病人行為改變。④設立目標和制定計劃：責任護士協(xié)助病人制定個體化護理目標，并根據(jù)目標設計個體化、階段性護理方案以及方案實施計劃。護理方案實施期間，鼓勵病人家屬全程參與疾病管理。⑤結果評價：協(xié)助病人評價上次護理方案完成情況，對病情改善較大病人給予肯定，協(xié)助未完成計劃的病人分析原因；根據(jù)上次護理方案實施情況，協(xié)助病人制定新的護理方案和護理目標。

1.3 評價指標 于干預前和干預3 個月后抽取病人靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測病人血漿腦尿鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP) 值；采 用PHILIPS SONOS 5500 彩超超聲多普勒測定病人左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end?systolic dimension,LVESD)、左 室 舒 張 末 期 內(nèi) 徑（left ventricular end?diastolic diameter,LVEDD）；進行6 min 步行試驗，記錄病人步行距離；采用中文版簡易軀體功能評估工具(Chinese Mini Physical Performance Test,CM?PPT)評估病人軀體功能，量表總分0～16 分，分值越高表示軀體功能越好；采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表(MLHFQ)評定病人生活質(zhì)量，量表總分0～105 分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)表示，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較和組內(nèi)干預前后比較采用t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后心功能比較（見表2）

表2 兩組干預前后心功能比較（±s）

表2 兩組干預前后心功能比較（±s）

與同期觀察組比較，① P<0.05。

組別觀察組6 min 步行距離(m)199.39±21.61 206.95±22.96?1.591 0.115 198.26±22.84 205.94±21.84?1.612 0.111例數(shù)44對照組44時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P BNP(ng/mL)320.96±16.30 315.95±17.63 1.384 0.170 321.48±18.99 317.95±18.20 0.890 0.376 LVEF(%)46.96±5.85 56.95±6.20?7.774<0.001 47.01±5.81 52.15±5.47①?4.261<0.001 LVESD(mm)52.53±4.81 45.93±4.17 6.846<0.001 52.67±4.90 48.64±3.86①4.286<0.001 LVEDD(mm)62.08±5.59 54.95±3.95 6.910<0.001 61.83±5.12 58.63±4.11①3.233 0.002

2.2 兩組干預前后CM?PPT 得分和MLHFQ 得分比較（見表3）

表3 兩組干預前后CM?PPT 得分和MLHFQ 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預前后CM?PPT 得分和MLHFQ 得分比較（±s） 單位：分

與同期觀察組比較，① P<0.05。

組別觀察組MLHFQ 得分61.23±10.95 42.63±5.65 10.013<0.001 61.58±11.48 52.62±6.95①4.429<0.001例數(shù)44對照組44時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P CM?PPT 得分10.95±2.16 13.52±1.95?5.858<0.001 10.86±1.98 12.14±1.57①?3.360 0.001

3 討論

CHF 作為一種嚴重的慢性心臟疾病，病人需要長期承擔一定的預防性和治療性任務。多項研究顯示，科學的自我管理干預有助于改善CHF 病人心功能，降低其因心功能惡化造成的再入院率和病死率[10?12]。陳慧玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在CHF 病人康復治療中將跨理論模型與teach?back 健康教育法聯(lián)合使用，可以提高病人認知水平、自護能力及治療依從性，有利于進一步改善病人心肺功能，提升病人對護理服務的認可度。本研究就基于授權理論的延續(xù)性護理對CHF 病人心功能和軀體功能的影響進行探討，旨在尋求能科學、有效地改善CHF 病人心功能的護理模式。

BNP 是臨床評價心功能的重要指標，與LVEF 和6 min 步行距離均有相關性，被廣泛用于CHF 病人心功能評估[14?16]。本研究基于已有研究結果，選擇BNP、LVEF、LVESD、LVEDD 和6 min 步行距離作為CHF病人心功能評價指標，以減少單項指標的局限性，研究結果顯示：干預3 個月后，兩組病人LVEF、LVESD、LVEDD 水平均較干預前改善，且觀察組好于對照組（P<0.05）。說明基于授權理論的延續(xù)性護理對CHF病人心功能改善有一定益處，其效果好于常規(guī)延續(xù)性護理。本研究中觀察組干預后BNP 和6 min 步行距離與干預前相比改善效果不明顯。表明基于授權理論的延續(xù)性護理未能明顯改善CHF 病人更高價值的心功能評價指標，其原因可能為：①本研究干預時間較短，僅為3 個月，未能對病人心功能產(chǎn)生長期的改善作用；②延續(xù)性護理地點為院外，隨著干預時間延長，病人可能會認為病情控制已非常穩(wěn)當，從而導致護理方案執(zhí)行力度降低；③日?；顒印⒓彝キh(huán)境等會在一定程度上影響病人對疾病的管理。可見，在延續(xù)性護理過程中，一方面需要責任護士對病人進行反復的健康教育強化，鞏固病人對健康行為的認知；另一方面，病人護理方案實施也需要其家庭支持，家庭成員應作為監(jiān)督者和實施者，確保病人護理方案的順利進行[17]。

軀體功能是影響CHF 病人生活質(zhì)量的重要因素[18]。CHF 病人多存在嚴重的行動不便，改善CHF 病人軀體功能不僅有助于提高其日?；顒幽芰ΓM而改善其心功能，而且有助于提高病人生活質(zhì)量，進而增強其治療積極性[19]。表3 結果顯示：干預后，兩組病人CM?PPT 得分均較干預前升高，MLHFQ 得分均較干預前降低，且觀察組CM?PPT 得分高于對照組，MLHFQ 得分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明護理干預有助于提高CHF 病人軀體功能和生活質(zhì)量，且基于授權理論的延續(xù)性護理對CHF 病人軀體功能和生活質(zhì)量的改善效果優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性護理。在基于授權理論的延續(xù)性護理實施過程中，責任護士通過開放式提問、傾聽、關注和鼓勵病人進行自我管理行為，有效促使病人承擔起自我管理的責任，使病人切實、有效地執(zhí)行護理計劃。另外，通過健康教育、咨詢互動等形式進行家庭訪問，責任護士能協(xié)助病人更好地了解CHF 護理相關知識，使其認識到當前護理存在問題，從而提高病人自我管理能力水平和自我效 能[8,20?21]。

4 小結

基于授權理論的延續(xù)性護理能有效改善老年CHF 病人心功能和軀體功能，提高病人生活質(zhì)量。但由于本干預時間較短，納入的樣本量較少，研究結果可能存在一定偏倚，后續(xù)將持續(xù)納入更多CHF 病人進行長期隨訪研究，進一步探討基于授權理論的延續(xù)性護理在老年CHF 病人中的應用價值。