黃彥飛 雷小雪 傅桂芬 張艷萍 肖惠花

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科干部病區(qū)，南寧市 530021 ，電子郵箱：1561277065@qq.com)

有數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病患者有4.63億，如果不采取有效的措施,至2030年糖尿病患者將增加到5.78億[1]。我國糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人糖尿病患病率為12.8%，糖尿病患者約有1.298億，糖尿病前期患病率為35.2%[2]。低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，若得不到及時有效治療會威脅患者的生命安全[3]，嚴重低血糖可致患者昏迷，甚至死亡，而低血糖最易發(fā)生在夜間以及凌晨[4]。目前，國內(nèi)外學者對糖尿病患者睡前血糖控制目標的意見不盡相同，沒有統(tǒng)一的定論，但建議睡前血糖水平控制在5～7 mmol/L之間[5-7]。睡前飲食指導對控制患者睡前血糖、保障患者夜間安全尤為重要。我科采用個體化睡前飲食指導預防老年2型糖尿病患者夜間低血糖取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月我科收治的老年2型糖尿病患者300例為研究對象。納入標準：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標準[8]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡>60歲；(3)晚睡前(22：00監(jiān)測)指尖血糖水平≤7 mmol/L；(4)無感染等并發(fā)癥；(5)自愿參加本研究。排除標準：(1)并發(fā)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥；(2)合并腦梗死、腦出血、心肌梗死、感染等；(3)認知功能障礙，意識不清患者；(4)一年內(nèi)已參加過類似研究的患者。按照患者入院月份分組，奇數(shù)月入院者作為對照組，偶數(shù)月入院者作為干預組，每組150例。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：入院后給予常規(guī)護理，包括日常生活護理、藥物指導、運動指導、飲食指導、口頭健康宣教等。告知患者要定時、定量用餐，避免進食甜食，發(fā)放糖尿病飲食宣傳手冊。

1.2.2 干預組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行個體化睡前飲食指導，方式為口頭宣教。責任護士評估患者的糖尿病相關(guān)知識掌握情況、營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)、運動情況、飲食偏好等，與營養(yǎng)師、糖尿病?？谱o士溝通協(xié)調(diào)，初步制訂患者的睡前加餐方案。(1) 計算患者睡前加餐熱量。每日總熱量(kCal)=理想體重(kg)×每天每千克體重需要熱量[kCal/(kg·d)]；睡前加餐熱量=每日總熱量-白天已攝入食物的熱量。參考中國居民膳食指南，保證患者膳食均衡，在整體滿足患者膳食營養(yǎng)參考攝入量的前提下，做到低熱量攝入。(2)合理選擇加餐食物。根據(jù)食物血糖生成指數(shù)及食物多樣化原則選擇加餐食物，參考食物交換份法相關(guān)理論[9-12]，在滿足患者飲食偏好的基礎(chǔ)上，選擇血糖生成指數(shù)低的食物。一般來說，食物加工越精細，越容易消化，食用后血糖上升速度越快，粗糧食物的血糖生成指數(shù)低于細糧。患者睡前加餐推薦的食物是少量復合型碳水化合物，如粗糧餅干、雜糧粥、豆類食品、少量堅果、無糖酸奶、低脂純牛奶等[13-14]。大豆及其制品屬優(yōu)質(zhì)蛋白，也是睡前加餐優(yōu)先推薦的食物，睡前少量進食雞蛋、大豆及其制品等，使患者有飽腹感，對預防夜間低血糖有較好作用[15]。(3)合理選擇水果。睡前加餐選擇含糖量低、血糖生成指數(shù)低的水果，如柚子、草莓、櫻桃、枇杷、青瓜、橙子等。(4)根據(jù)口味喜好選擇食物。在遵守以上原則的基礎(chǔ)上，讓患者根據(jù)自己口味喜好選擇睡前加餐食物，最后由營養(yǎng)師計算出該食物的食用量，得到一份個體化飲食方案。每晚睡前由一名?？谱o士指導和監(jiān)督患者按制訂好的加餐飲食方案進行加餐，并根據(jù)患者的動態(tài)血糖水平調(diào)整加餐方案，直到患者出院。

1.3 觀察指標 (1)以22：00至次日6：00為夜間時段，比較兩組患者干預前、干預后(出院時)的睡前(22：00時)、夜間(次日3：00、6：00時)空腹血糖水平，采取指尖末梢法測定。(2)觀察兩組患者夜間(3：00～6：00時)低血糖發(fā)生率。夜間低血糖發(fā)生率(%)=(夜間低血糖發(fā)生例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù))×100%。血糖≤3.9 mmoL/L即為低血糖[16]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血糖水平的比較 干預前，兩組患者的睡前血糖、次日3：00時、次日6：00時空腹血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組患者的睡前空腹血糖水平干預后高于干預前(P<0.05)；干預后，干預組患者睡前、次日3：00、次日6：00時的空腹血糖水平均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后血糖水平的比較(x±s，mmol/L)

2.2 兩組患者夜間低血糖發(fā)生率比較 在干預過程中，干預組患者夜間低血糖發(fā)生率為15.3%(23/150)，對照組為33.3%(50/150)，干預組患者夜間低血糖發(fā)生率低于對照組(χ2=13.201，P<0.001)

3 討 論

2型糖尿病患者睡前血糖值小于5～7 mmol/L時，如不進行適當?shù)乃凹硬?，有發(fā)生夜間低血糖或無癥狀性低血糖的危險[5-7]，睡前加餐是預防夜間低血糖的關(guān)鍵。但目前我國大多數(shù)的研究主要集中在對患者的正餐進行個體化飲食指導上，對患者晚睡前加餐的飲食指導研究報告較少[17-18]。且對夜間出現(xiàn)低血糖的患者只建議其睡前進行簡單加餐，并沒有專業(yè)人員指導其如何科學加餐，這使得患者對加餐食物的攝入量、食物種類選擇把握不準，從而使部分患者放棄加餐或進食過多，導致血糖波動。

本研究觀察個體化的睡前飲食指導對老年2型糖尿病患者夜間低血糖的干預效果。患者入院后先由?？谱o士評估患者情況，再根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)、運動情況、飲食偏好等，與營養(yǎng)科醫(yī)師共同制訂一套適合患者個體的睡前加餐飲食處方。每位患者的飲食處方除了遵循選擇血糖生成指數(shù)低的食物外，還考慮個人的口味、飲食喜好，讓患者進食后既能緩解饑餓感，又能達到緩慢升高血糖、減少血糖波動的目的。我們觀察發(fā)現(xiàn)，老年患者因咀嚼能力下降、行動不便等原因，更愿意進食牛奶、蘇打餅及方便食用的水果等，對于堅果、豆類、粥類的選擇較少。本研究結(jié)果顯示，干預后兩組患者的睡前血糖水平均高于干預前(P<0.05)。其原因可能是，患者入院后即給予降糖治療，治療初期血糖下降明顯，特別是在睡前時段，但治療一段時間后，患者的血糖水平都較為穩(wěn)定時，很多老年患者在晚餐后開始進食少量零食，導致兩組患者的睡前血糖水平干預后高于干預前。同時，本研究結(jié)果還顯示，干預組睡前血糖水平、次日3：00、次日6：00時的血糖水平均高于對照組(均P<0.05)，提示通過個體化的睡前飲食指導，干預組患者的睡前血糖、夜時血糖水平在不高于血糖正常值的前提下，能維持在一個較高的水平，有利于預防和減少夜間低血糖的發(fā)生。

通常情況下，患者入院接受降糖治療后血糖下降較快，敏感者易出現(xiàn)饑餓感，甚至并發(fā)夜間低血糖，所以有的患者在睡前會自行加餐，但對加餐的量、食物種類選擇較盲目，如選擇不當、進食過多，則導致夜間血糖升高，不利于控制血糖；有的患者擔心睡前加餐導致血糖升高，則選擇睡前不加餐，從而導致夜間低血糖的發(fā)生。所以進行個體化睡前飲食指導意義重大。本研究中干預組患者給予睡前飲食指導后，患者夜間血糖水平維持在較理想的狀態(tài)，夜間低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明個體化的睡前飲食指導能有效降低患者夜間低血糖發(fā)生率。我們在監(jiān)測夜間血糖時還發(fā)現(xiàn)，對照組有的患者發(fā)生了蘇木杰反應(yīng)，即在發(fā)生低血糖后繼發(fā)出現(xiàn)早餐前血糖升高，而血糖過度波動是糖尿病患者并發(fā)心血管病變及視網(wǎng)膜病變的危險因素之一[19]。因此，須嚴密監(jiān)測血糖情況，尤其是夜間3：00時血糖值，同時關(guān)注患者睡前(22：00)血糖值，如睡前血糖低于5.6 mmol/L，給予加餐，建議患者進食蘇打餅干2～3片、水果糖1～2塊、或從晚餐中勻出約25 g主食。夜班護士加強巡視，重視病人和家屬的主訴，尤其注意年齡較大、并發(fā)癥較多、當天調(diào)整降糖藥物劑量、病程長(>10年)及長時間使用胰島素治療的患者[20]，如病人出現(xiàn)心悸、虛汗、乏力和饑餓感、視物模糊、嗜睡、意識不清等癥狀立即進行床邊血糖監(jiān)測，同時通知醫(yī)生并緊急處理，做好護理記錄。注意評估患者的飲食、運動、降糖藥物效果，及時與醫(yī)師溝通，根據(jù)血糖波動情況制定個性化控制血糖治療方案。

綜上所述，采用個體化睡前飲食指導對老年2型糖尿病患者進行管理，能有效降低患者夜間低血糖發(fā)生率，使患者夜間血糖水平更加穩(wěn)定。由于個體化睡前飲食指導更關(guān)注患者的飲食喜好，尊重患者的選擇，所以患者的依從性較高，值得在臨床上推廣運用。