牛小育，黃廣振，黃遂柱

(鄭州頤和醫(yī)院關節(jié)與運動醫(yī)學外科，河南 鄭州 450047)

跟痛癥是骨科常見疾病，引起跟痛癥的疾病較多，如跟部滑囊炎、跟管綜合征、跟下脂肪墊不全、慢性足底筋膜炎等，其中慢性足底筋膜炎占11%～15%[1-2]。目前，慢性足底筋膜炎的發(fā)病機制尚未完全清晰，其發(fā)病誘因與體質量超標準、長期穿高跟鞋、鞋底較硬、足部先天畸形等相關[3]。足底筋膜炎的主要癥狀為足跟部疼痛，痛點多位于足跟內側，晨起及久坐后著地時疼痛加重，行走一段距離后疼痛反而減輕。慢性足底筋膜炎的治療方法主要有口服藥物、藥物局部外用、局部藥物注射、功能鍛煉、沖擊波等，但其臨床療效報道不一[4]。近年來，沖擊波逐步應用于軟組織損傷的治療，如肱骨外上髁炎、肩峰下疼痛綜合征、跟腱炎、跖筋膜炎、慢性足底筋膜炎等[5-6]。本研究對放散式沖擊波與局部藥物注射治療慢性足底筋膜炎的臨床療效進行比較，以期為臨床選擇慢性足底筋膜炎的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年6月鄭州頤和醫(yī)院收治的65例慢性足底筋膜炎患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合慢性足底筋膜炎診斷標準[7]；(2)入院前未進行過沖擊波、局部藥物注射等治療；(3)患者依從性好。排除標準：(1)妊娠及哺乳期女性；(2)對醋酸曲安奈德、鹽酸利多卡因及耦合劑過敏或之前使用上述藥品或輔助品后產生明顯不適者；(3)患有嚴重的凝血功能障礙或心、腦血管疾病；(4)足底部有皮膚缺損、感染等不適宜沖擊波治療及局部藥物注射治療者；(5)治療部位有嚴重傳染性皮膚疾病者。本研究共納入慢性足底筋膜炎患者65例，根據治療方法將患者分為觀察組和對照組。觀察組35例，男15例，女20例；年齡37～54(46.24±9.41)歲，病程1～9(5.77±2.75)個月，體質量指數19.24～28.14(24.48±2.22)kg·m-2。對照組30例，男14例，女16例；年齡36～57(43.34±9.98)歲，病程1～11(6.28±3.43)個月，體質量指數20.14～27.96(24.97±20.20)kg·m-2。2組患者的性別、年齡、病程、體質量指數比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組給予局部藥物注射治療。反復查體明確患者最為疼痛的部位并做標記，患者取仰臥位，患足放置于治療床的尾端，采用體表反饋法再次確定最痛點位置，常規(guī)消毒鋪巾，然后使用5 mL注射器抽取2 mL鹽酸利多卡因注射液與40 mg醋酸曲安奈德注射液制成的液體，穿刺，待穿刺部位局部有酸脹感且回抽無血性液后推注液體，注射總量不超過3.5 mL，拔針后無菌輔料覆蓋，囑患者2 d內注射部位勿濕水，每周1次，共治療2次。

1.2.2 觀察組給予放散式沖擊波治療。反復查體明確疼痛部位并用標記筆進行標記，患者取仰臥位，以最疼痛點為圓心在半徑2 cm的范圍內均勻涂抹耦合劑，使用放散式沖擊波治療儀(瑞士EMS公司)，選用D20探頭，壓力2～4 Bar，頻率7～10 Hz，手持壓力為中、重，沖擊次數3 000次。每周1次，共治療4次。

1.3 觀察指標

1.3.1 足踝部疼痛情況分別于治療前及治療后第8、15、22、90天采用視覺模擬評分法(visual analogue scales,VAS)評估2組患者足踝部疼痛情況，滿分10分，分數越高表示疼痛程度越重[8]。

1.3.2 足踝功能分別于治療前及治療后第8、15、22、90天采用美國足踝外科學會(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分評估2組患者足踝功能，滿分100分，分數越高表明足踝功能越好[9]。

1.3.3 臨床療效治療后第90天根據VAS評分加權值評價臨床療效[10]。VAS評分加權值=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分。治愈：VAS評分加權值≥75%；顯效：VAS評分加權值為50%～74%；好轉：VAS評分加權值為25%～49%；無效：VAS評分加權值<25%。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較結果見表1。治療前2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后第8、15、22、90天VAS評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后第8天，觀察組患者VAS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者治療后第15天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后第22、90天，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較

2.2 2組患者治療前后AOFAS評分比較結果見表2。治療前2組患者AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后第8、15、22、90天AOFAS評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后第8天，觀察組患者AOFAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者治療后第15天AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后第22、90天，觀察組患者AOFAS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后AOFAS評分比較

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組患者治愈16例，顯效11例，好轉6例，無效2例，總有效率為94.29%(33/35)；對照組患者治愈10例，顯效6例，好轉7例，無效7例，總有效率為76.7%(23/30)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.204，P<0.05)。

3 討論

足底筋膜炎是由多種原因導致足底筋膜撕裂、退變、水腫、變厚、粘連而產生的一種慢性非感染性炎癥[11]。慢性足底筋膜炎的傳統(tǒng)治療方法包括手術、口服藥物、藥物局部注射等。手術治療的主要術式是足底筋膜切除術[12]，其實質是直接切除足底筋膜的炎性病變部位，但該術式不利于足底生物力學的恢復；目前，手術治療僅用于保守治療1 a以上且無明顯療效的頑固性足底筋膜炎患者[13]?？诜幬镏委熤饕且苑晴摅w類藥物為主，但中老年患者足底部血運相對較差，藥物很難直達病灶，只能暫時緩解癥狀，并不能修復足底筋膜損傷，且有增加胃腸道和心血管疾病的風險[14]。局部注射藥物主要由皮質類固醇、麻醉藥物等組成，注射后藥物能夠直接作用于病變部位，具有操作簡單、療程短和起效快等優(yōu)點，但存在足底筋膜斷裂、周圍神經損傷等不良反應[15-16]。體外沖擊波治療是近年來醫(yī)學和物理學相結合的非侵入性治療方法，具有非侵入性、風險低、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且體外沖擊波治療能夠重塑足底筋膜組織，進而從根本上消除炎癥。體外沖擊波治療的作用機制為[17-18]：(1)機械效應：當沖擊波產生的能量穿過不同的組織時，如脂肪、肌腱、韌帶、骨骼等，其因吸收能力不同而產生不同的壓力差，該壓力差能夠松解粘連的組織；(2)空化效應：沖擊波能量使得病變組織中的微小氣泡迅速膨脹，有利于改善局部微循環(huán)，加快炎性物質的代謝；(3)沖擊波的能量可以通過刺激新生血管、增加生長因子來促進組織的修復。

本研究結果顯示，2組患者治療后足踝部疼痛VAS評分顯著降低，足踝功能AOFAS評分顯著升高，提示醋酸曲安奈德和鹽酸利多卡因局部注射治療和放散式沖擊波治療均可有效減輕慢性足底筋膜炎患者疼痛，改善足踝功能。治療后第8天，觀察組患者VAS評分顯著高于對照組，AOFAS評分顯著低于對照組，主要是因為醋酸曲安奈德和鹽酸利多卡因直接作用于病變局部，藥物能夠快速緩解局部組織水腫并加快炎性物質的代謝，與放散式沖擊波相比具有起效快的優(yōu)點。治療后第22、90天，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，AOFAS評分顯著高于對照組，提示放散式沖擊波的遠期效果優(yōu)于醋酸曲安奈德和鹽酸利多卡因局部注射治療。局部藥物注射可以快速發(fā)揮作用，而放散式治療作用效果較慢，但其能修復足底筋膜損傷，且具有時間和劑量累積效應[18]。本研究結果顯示，治療后第90天，觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組，提示放散式沖擊波治療慢性足底筋膜炎的療效優(yōu)于局部藥物注射治療。但是，放散式沖擊波治療的確切治療方案如脈沖數、能量值、沖擊波頻率、聚焦方法等，需根據患者的具體情況制訂，操作前應明確最痛點位置以獲得最佳的臨床療效；同時，在治療前應充分告知患者首次治療時可能效果不明顯，但其中遠期治療效果及優(yōu)勢會逐步顯現出來，避免患者僅僅治療1次而不再進行治療，影響治療效果。

綜上所述，對于慢性足底筋膜炎的治療，放散式沖擊波治療的近期療效弱于局部藥物注射治療，但遠期療效優(yōu)于局部藥物注射治療，其可有效緩解患者的疼痛癥狀，改善足踝功能，且具有非侵入性、風險低等優(yōu)勢。