梅 雷

(信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000)

結(jié)直腸癌嚴(yán)重威脅著人類的健康，腫瘤根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌最常用、最有效的方式之一，但手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛，誘發(fā)一些圍手術(shù)期并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后早期活動，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[1-3]。有研究顯示，腸道開腹手術(shù)因?qū)C體的創(chuàng)傷較大，單純使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的療效不理想[4]。另外，腸道腫瘤患者術(shù)后易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等不良反應(yīng)，延長了患者的恢復(fù)時間和住院時間[5-6]。腹橫肌神經(jīng)平面阻滯(transversus abdominis plane，TAP)屬于區(qū)域阻滯技術(shù)，該技術(shù)利用麻醉藥阻滯前腹壁皮膚、壁腹膜及肌肉腹膜的局部區(qū)域神經(jīng)，從而有效阻斷腹壁的痛覺傳導(dǎo)[3,7]。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，可溶性上皮型鈣黏蛋白(soluble epicyte cadherin，sE-cad)及單核細(xì)胞人白血病抗原-DR(monocyte human leukocyte antigen-DR，mHLA-DR)等因子的測定在臨床得以開展。研究發(fā)現(xiàn)，sE-cad和mHLA-DR與腫瘤患者術(shù)后的免疫應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[8]。本研究通過觀察超聲引導(dǎo)下TAP對結(jié)直腸癌患者術(shù)后血清sE-cad 和全血mHLA-DR水平及胃腸功能的影響，評價超聲引導(dǎo)下TAP對結(jié)直腸癌患者術(shù)后快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇信陽市中心醫(yī)院于2018年1月至2020年3月收治的結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者86例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級 I～Ⅲ級；(3)入院前未服用免疫抑制劑；(4)未長期服用糖皮質(zhì)激素；(5)無凝血及嚴(yán)重肝腎功能障礙；(6)無精神疾病；(7)術(shù)前未服用神經(jīng)系統(tǒng)藥物；(8)神經(jīng)阻滯部位無皮膚破損或感染；(9)無咪達唑侖及舒芬太尼等麻醉藥過敏史。最終共有83例患者納入結(jié)果分析(1例患者因不能繼續(xù)配合研究被剔除，2例患者需二次手術(shù)被排除)，其中對照組41例，觀察組42例。對照組：男19例，女22例；年齡23～58(45.11±10.88)歲；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級11例；手術(shù)時間68～99(82.28±11.07)min；術(shù)中出血量301～486(359.31±57.20)mL。觀察組：男21例，女21例；年齡22～65(45.06±14.24)歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級13例；手術(shù)時間 66～101(81.72±10.34)min；術(shù)中出血量296～491(346.05±57.61)mL。2組患者性別、年齡、ASA分級、手術(shù)時間及術(shù)中出血量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

1.2 方法患者術(shù)前禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后給予面罩吸氧，開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)?；颊哽o脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19990027)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20050580)0.2 μg·kg-1、維庫溴銨(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20133079)0.08～0.12 mg·kg-1、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020511)0.3 mg·kg-1進行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管連接麻醉機，潮氣量6～8 mL·kg-1，呼吸頻率11～13次·min-1，呼吸比21。麻醉維持：患者靜脈輸注丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20163045)4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射維庫溴銨0.04～0.06 mg·kg-1，維持腦電雙頻譜指數(shù)值40～60，呼氣末二氧化碳35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)后2組患者連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司)，鎮(zhèn)痛泵藥物：9 g·L-1NaCl 100 mL、托烷司瓊(浙江震元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20080750)5 mg及舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20050580)2 μg·kg-1，背景劑量2 mL·h-1，患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)每次2 mL，鎖定時間15 min。觀察組患者在超聲診斷儀引導(dǎo)下(將超聲探頭置于髂嵴與肋緣之間、腋前線或腋中線區(qū)域)行兩側(cè)TAP。采用短軸、長軸和斜軸平面法進行綜合判斷,精確定位阻滯點，平面內(nèi)進針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無氣及無血后注入3.75 g·L-1羅哌卡因20 mL(英國阿斯利康制藥公司，批準(zhǔn)文號 H20140765)，檢查藥液擴散情況。

1.3 觀察指標(biāo)(1)2組患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的使用量、PCA按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度(1～5分，1分為很不滿意、2分為不滿意、3分為一般、4分為滿意、5分為很滿意)；(2)術(shù)后2、6、12、24 h的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分(0～10分，分值越低，疼痛越輕)和Ramsay評分(1～6分，分值越低，鎮(zhèn)靜效果越好)；(3)術(shù)后首次下床活動、導(dǎo)尿管拔除、肛門首次排氣、術(shù)后住院時間等指標(biāo)；(4)2組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈胸悶、皮膚瘙癢、呼吸抑制和嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率；(5)sE-cad、mHLA-DR水平：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d取患者肘前正中靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血清中sE-cad水平，流式細(xì)胞儀檢測全血mHLA-DR水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后舒芬太尼使用量、PCA 按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度比較結(jié)果見表1。觀察組患者術(shù)后舒芬太尼使用量和PCA 按壓次數(shù)顯著少于對照組，鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)后舒芬太尼使用量、PCA 按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.2 2組患者術(shù)后VAS和Ramsay評分比較結(jié)果見表2。觀察組患者術(shù)后各時間點的VAS和Ramsay評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后不同時點VAS和Ramsay評分比較

2.3 2組患者術(shù)后各指標(biāo)比較結(jié)果見表3。觀察組患者首次下床活動、導(dǎo)尿管拔除時間及術(shù)后住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者肛門首次排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

2.4 2組患者不同時點sE-cad和mHLA-DR水平比較結(jié)果見表4。2組患者術(shù)前血清sE-cad水平及全血mHLA-DR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d,觀察組與對照組患者血清sE-cad水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3、7 d,觀察組患者血清sE-cad水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后各時間點全血mHLA-DR水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者不同時點sE-cad和mHLA-DR水平比較

2.5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組患者發(fā)生惡心嘔吐14例(34.15%)、頭暈胸悶2例(4.88%)、皮膚瘙癢1例(2.44%)、呼吸抑制1例(2.44%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為43.90%(18/41)；觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐6例(14.29%)、頭暈胸悶1例(2.38%)、皮膚瘙癢2例(4.76%)、嗜睡1例(2.38%)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.81%(10/42)。2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.205，P<0.05)。

3 討論

快速康復(fù)是一種新理念，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療過程中采取一些科學(xué)有效的方法減少手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)及其引發(fā)的并發(fā)癥，盡早促進患者康復(fù)。該理念已受到醫(yī)護人員的認(rèn)可和好評，一些疾病的治療模式也相應(yīng)轉(zhuǎn)變。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，區(qū)域阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)已應(yīng)用于臨床，為以往無法接受手術(shù)的患者提供了更多的機會[10-11]。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯需要麻醉師具有豐富的麻醉經(jīng)驗，若缺乏精準(zhǔn)定位可引起機械性神經(jīng)損傷，誘發(fā)各種并發(fā)癥[12]。而采用超聲引導(dǎo)方法可精準(zhǔn)定位，提高操作的有效性和安全性[1,13]。

第7胸椎至第1腰椎脊神經(jīng)主要支配腹橫肌平面的感覺神經(jīng)，經(jīng)腹壁外側(cè)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間走行。根據(jù)這些解剖學(xué)特點可實施TAP，在超聲引導(dǎo)下注入麻醉藥，快速阻滯前腹壁神經(jīng)，利于腹壁切口，有效抑制腹壁切口疼痛[14]。因此，TAP適用于腹部麻醉，且具有針對性強、效果好及血流動力學(xué)影響小等特點，可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后不良反應(yīng)及麻醉藥物的使用量。

E-cad屬于鈣依賴性跨膜糖蛋白，可維持上皮細(xì)胞間的極性。正常狀態(tài)下，血清中E-cad為低表達，當(dāng)上皮細(xì)胞受損或機體處于應(yīng)激狀態(tài)下，E-cad表達上調(diào)[15]。臨床上將其可溶性產(chǎn)物sE-cad 作為應(yīng)激狀態(tài)的評價指標(biāo)。mHLA-DR在免疫系統(tǒng)運轉(zhuǎn)過程中發(fā)揮著重要作用，將抗原呈遞給免疫系統(tǒng)，介導(dǎo)抗體免疫的發(fā)生，與免疫炎癥反應(yīng)顯著相關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者在TAP阻滯術(shù)后3、7 d的血清sE-cad水平較低；術(shù)后不同時點全血mHLA-DR水平較高。提示超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯結(jié)直腸癌患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)可有效緩解。

有研究表明，在胃腸道手術(shù)前后采取有效的鎮(zhèn)痛措施可顯著抑制應(yīng)激反應(yīng)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，縮短術(shù)后康復(fù)時間，有效改善患者的預(yù)后[17-18]。通過在不同的靶點和時間點阻斷疼痛，能更有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，提高患者的舒適度，促使患者早期下床活動，利于腸功能恢復(fù)。TAP阻滯對下肢運動功能的影響較少，不易誘發(fā)血流動力學(xué)變化及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。研究發(fā)現(xiàn)，行結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后給予嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛和肌內(nèi)注射雙氯芬酸，并聯(lián)合TAP阻滯，可降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的使用量、PCA按壓次數(shù)及術(shù)后2、6、12、24 h 的VAS和Ramsay評分較低，鎮(zhèn)痛滿意度較高，首次下床活動、導(dǎo)尿管拔除時間及術(shù)后住院時間均縮短，說明TAP阻滯可有效降低患者術(shù)后疼痛。

綜上，TAP阻滯對結(jié)直腸癌開腹手術(shù)患者的鎮(zhèn)疼效果好，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，值得臨床推廣使用。