陳英道，李海寧，李育英，張岐平，梁炳松，饒 源，陳小玲，李 健

(梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 梧州 543000)

缺血性腦卒中是致死率和致殘率最嚴(yán)重的疾病之一。缺血性腦卒中患者前循環(huán)(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))和后循環(huán)(椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))的發(fā)病比例約為31，但后循環(huán)卒中患者的病死率更高，大部分后循環(huán)缺血事件與椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及低血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄在后循環(huán)腦卒中的致病因素中占首位[3]。目前，對(duì)于椎動(dòng)脈起始部狹窄治療最常用的方法為支架置入，與保守方法相比，支架置入對(duì)椎動(dòng)脈起始部狹窄患者治療成功率較高，可有效減輕患者血管狹窄程度，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高，對(duì)患者預(yù)后造成不利的影響[4]。因此，本研究通過對(duì)椎動(dòng)脈起始部狹窄患者支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄影響因素進(jìn)行分析，旨在為降低該類患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率的相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年6月梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行支架置入術(shù)的82例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)確診為椎動(dòng)脈起始部中、重度狹窄，狹窄度符合北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)無支架置入術(shù)禁忌證；(3)無其他術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月；(5)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎動(dòng)脈起始部病變部位近端或者遠(yuǎn)端多發(fā)重度狹窄或者閉塞者；(2)合并腦出血者；(3)圍手術(shù)期有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者；(4)中途失訪者；(5)碘造影劑過敏者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)再狹窄將患者分為再狹窄組(n=24)和非狹窄組(n=58)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法所有患者行支架置入術(shù)治療?；颊咝g(shù)前給予雙聯(lián)抗血小板治療連續(xù)5 d，即拜阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg，口服，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116)75 mg，口服，每日1次。術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮?；颊呷⊙雠P位，以右腹股溝中點(diǎn)下1.5 cm為穿刺點(diǎn)，體積分?jǐn)?shù)2%利多卡因(湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839)局部浸潤(rùn)麻醉。采用改良Seldinger穿刺法成功穿刺右股動(dòng)脈后，進(jìn)行全腦血管造影，進(jìn)一步明確責(zé)任病變血管。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入指引導(dǎo)管至椎動(dòng)脈開口下方并固定，沿指引導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲，在路徑圖引導(dǎo)下到達(dá)椎動(dòng)脈V2段固定，沿微導(dǎo)絲送入擴(kuò)張球囊至狹窄處，對(duì)位良好后擴(kuò)張球囊，再次造影血管狹窄較前改善。退出球囊，沿微導(dǎo)絲送入球擴(kuò)支架，經(jīng)造影對(duì)位良好后釋放支架?；颊咝g(shù)后給予皮下注射低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910)5 000 u，每12 h 1次，連續(xù)3 d，同時(shí)繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板治療3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床資料：收集患者臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、吸煙史(連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上)、飲酒史(持續(xù)2 a以上，啤酒≥750 mL·d-1或葡萄酒≥360 mL·d-1或白酒≥100 mL·d-1)、術(shù)前椎動(dòng)脈直徑、支架類型、支架長(zhǎng)度、支架直徑、病變部位、狹窄長(zhǎng)度、術(shù)后低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)水平、殘余狹窄率(術(shù)后即刻支架內(nèi)狹窄度)。(2)支架內(nèi)再狹窄評(píng)定：術(shù)后6～12個(gè)月應(yīng)用頭頸CT血管成像(CT angiography,CTA)或DSA評(píng)估患者支架內(nèi)狹窄度，支架內(nèi)狹窄度=(1-椎動(dòng)脈開口最窄處血管寬度/狹窄遠(yuǎn)端正常椎動(dòng)脈內(nèi)徑)×100%，支架內(nèi)狹窄度≥50%為支架內(nèi)再狹窄。計(jì)算再狹窄發(fā)生率，再狹窄發(fā)生率=支架內(nèi)再狹窄例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄情況術(shù)后6～12個(gè)月，82例椎動(dòng)脈起始部狹窄患者中，24例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，58例未見支架內(nèi)再狹窄，再狹窄發(fā)生率為29.27%(24/82)。

2.2 支架內(nèi)再狹窄影響因素單因素分析結(jié)果見表1。單因素分析結(jié)果顯示，患者的吸煙史、飲酒史、術(shù)前椎動(dòng)脈直徑、支架類型、術(shù)后LDL水平、術(shù)后支架內(nèi)狹窄度與術(shù)后支架內(nèi)再狹窄有關(guān)(P<0.05)，而患者的性別、年齡、合并癥、支架長(zhǎng)度、支架直徑、病變部位、狹窄長(zhǎng)度與術(shù)后支架內(nèi)再狹窄無關(guān)(P>0.05)。

表1 支架內(nèi)再狹窄影響因素單因素分析

2.3 支架內(nèi)再狹窄影響因素多因素分析結(jié)果見表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、術(shù)前椎動(dòng)脈直徑、支架類型及術(shù)后LDL水平為支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 支架內(nèi)再狹窄影響因素多因素分析

3 討論

自20世紀(jì)90年代末支架置入術(shù)開始用于治療椎動(dòng)脈起始部狹窄。有研究顯示，支架置入術(shù)成功率及圍手術(shù)期安全性均較高，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率也較高，是影響其療效的一個(gè)重要因素[6-7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6～12個(gè)月，椎動(dòng)脈起始部狹窄患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率為29.27%(24/82)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[8]。支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較高的原因可能是，椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈幾乎成直角發(fā)出，血流在椎動(dòng)脈起始部位容易形成渦流，導(dǎo)致新生血管內(nèi)膜受沖擊而損傷，血小板容易在支架上聚集而形成支架內(nèi)狹窄[9-11]。

本研究通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙史、術(shù)前椎動(dòng)脈直徑、支架類型及術(shù)后LDL水平為影響支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體分析如下：(1)吸煙史為影響支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。分析原因可能為吸煙可對(duì)動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增生產(chǎn)生影響、加快動(dòng)脈粥樣硬化形成，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄；此外，煙草中的尼古丁可刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管收縮而增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率；煙草中的醛類、尼古丁類、胺類及甲醛等物質(zhì)均有較強(qiáng)的毒性及刺激性，長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致患者抵抗力大幅下降，機(jī)體對(duì)于外界刺激更敏感而使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率升高。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者宣傳吸煙對(duì)腦血管的危害性，并勸誡椎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后的患者不能吸煙。(2)再狹窄組患者術(shù)前椎動(dòng)脈直徑較小，為影響支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。術(shù)前椎動(dòng)脈直徑較小的患者只能選擇直徑較小的支架類型，支架植入后其表面會(huì)被新的血管內(nèi)膜所覆蓋，使支架內(nèi)的絕對(duì)管腔進(jìn)一步縮小，導(dǎo)致血管內(nèi)血流速度下降而增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率，同時(shí)還可增加血小板聚集的可能，從而引起支架內(nèi)再狹窄[13-14]。黃志志等[15]研究表明，椎動(dòng)脈原始直徑較小是導(dǎo)致術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素，當(dāng)直徑小于3.5 mm時(shí)支架內(nèi)再狹窄率明顯升高。醫(yī)務(wù)人員在臨床中對(duì)椎動(dòng)脈直徑較小的患者要權(quán)衡利弊，如果椎動(dòng)脈直徑太小，盡量采取藥物保守治療。(3)支架類型方面，金屬裸支架置入會(huì)對(duì)血管造成損傷，從而引起血管內(nèi)膜增生，且金屬裸支架無法抑制因血管損傷而導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，從而增加了椎動(dòng)脈狹窄患者支架置入治療后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。使用藥物支架的患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較低，分析原因可能與藥物支架表面涂有抗增生、抗過敏、抗凝、抗炎等藥物有關(guān)，支架置入體內(nèi)后可緩慢、持續(xù)地釋放藥物而有效抑制平滑肌細(xì)胞增殖及血小板聚集，從而降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[1]。因此，在臨床中要大力推廣藥物涂層支架的應(yīng)用[17]，避免支架材料導(dǎo)致介入治療后引起的支架內(nèi)再狹窄。(4)LDL為支架內(nèi)狹窄的獨(dú)立影響因素，LDL水平升高可導(dǎo)致血液的黏稠度升高，血流速度下降，并且血液中血小板及單核-巨噬細(xì)胞成分可在血管內(nèi)膜發(fā)生沉積，增加了平滑肌細(xì)胞相關(guān)因子釋放的速度，從而導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞發(fā)生遷移和增殖，最終引起支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[18]。有研究顯示，他汀類藥物對(duì)體內(nèi)血脂及LDL的控制效果較佳，可穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，同時(shí)還有一定的抑制平滑肌細(xì)胞遷移的作用，行支架置入術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后嚴(yán)格服用他汀類藥物可降低LDL水平，從而降低支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，椎動(dòng)脈起始部狹窄患者支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，吸煙史、術(shù)前椎動(dòng)脈直徑、支架類型及術(shù)后LDL水平為影響支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在臨床中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇適合血管直徑的支架、大力推廣使用藥物支架、術(shù)前術(shù)后注意他汀類藥物的服用以降低LDL水平，同時(shí)勸誡椎動(dòng)脈起始部狹窄患者支架植入術(shù)后戒煙，以降低術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。因本研究為單中心研究，樣本量較小，取得的結(jié)果可能有一定的偏差，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究來驗(yàn)證結(jié)果。