謝 陽(yáng),趙李紅，楊昌建，錢(qián)美娟，謝 紅

(1.南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215002；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215004)

研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論靜脈麻醉還是吸入麻醉，90%的患者存在肺不張，且肺不張可在術(shù)后存在數(shù)日[1]。肺不張導(dǎo)致圍手術(shù)期患者肺氣體交換障礙、低氧血癥和高碳酸血癥，影響患者康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)得到廣泛的開(kāi)展，且其具有安全性高、根治性好等優(yōu)勢(shì)，符合加速康復(fù)外科[2](enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，但在術(shù)中腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)壓的增加加重了對(duì)膈肌的壓迫，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)更容易造成肺不張。ELA等[3]提出了肺復(fù)張策略在腹腔鏡手術(shù)中的必要性。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否行呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)，肺復(fù)張均可改善氧合，縮短拔管時(shí)間，減少肺不張及術(shù)后肺部并發(fā)癥[4]，而對(duì)于腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)采用何種復(fù)張策略，何時(shí)進(jìn)行肺復(fù)張，目前尚無(wú)相關(guān)指南和專家共識(shí)，考慮到患者利益最大化原則和臨床實(shí)用性原則，應(yīng)該用最少的有效復(fù)張次數(shù)對(duì)患者產(chǎn)生最大益處，因此，通過(guò)試驗(yàn)不斷地完善肺復(fù)張策略至關(guān)重要。肺部超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、易于使用、便攜和可反復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)其半定量評(píng)分可有效地發(fā)現(xiàn)術(shù)中肺不張及圍手術(shù)期肺部含氣量的變化[5-6]。基于此，本研究選擇腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，通過(guò)肺部超聲比較術(shù)中不同間隔時(shí)間肺復(fù)張對(duì)患者肺含氣量的影響，探討適合腹腔鏡下結(jié)直腸癌治療圍手術(shù)期的肺復(fù)張最低有效次數(shù)，為結(jié)直腸癌腹腔鏡治療圍手術(shù)期肺不張的防治提供治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料采取隨機(jī)、單盲對(duì)照研究方法，選擇2019年6月至2020年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院麻醉科擇期行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的81例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌，并擇期行全身麻醉下腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間3～6 h)；(2)年齡 36～78歲；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(New York Heart Association，NYHA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～28.0 kg·m-2；(5)同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近1個(gè)月內(nèi)患有肺炎；(2)有哮喘病史、肺大泡或其他嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病者；(3)心功能不全者；(4)曾行肺部手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)者；(5)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<7.8 g·L-1；(6)脊柱側(cè)彎者。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外科手術(shù)操作不當(dāng)或因腹膜粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；(2)皮下氣腫不能行肺部超聲檢查者；(3)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；(4)手術(shù)時(shí)間>6 h者。按氣腹后不同間隔時(shí)間肺復(fù)張將81例患者分為對(duì)照組、P30組和P60組，每組27例。對(duì)照組：男13例，女14例；年齡36～77(56.4±10.7)歲；身高155.4～173.6(164.5±7.6)cm；BMI 18.7～27.4(23.0±2.6)kg·m-2；Hb 8.2～14.6(11.32±3.13)g·L-1；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí) 12例，Ⅱ 級(jí)15例；第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)72.26～96.10(84.62±13.06)。P30組：男11例，女17例；年齡37～78(57.2±11.2)歲，身高154.6～174.3(162.8±7.5)cm，BMI 18.6～27.3(23.5±2.0)kg·m-2,Hb 8.5～15.1(11.71±2.97)g·L-1；ASA分級(jí)Ⅰ 級(jí)13例，Ⅱ 級(jí)14例；FEV1/FVC 72.41～95.64(84.21±12.13)。P60組：男11例，女16例；年齡36～78(58.3±9.9)歲，身高153.2～171.8(163.9±8.1)cm，BMI 18.9～28.0(23.2±2.8)kg·m-2，Hb 8.3～14.8(11.24±3.06)g·L-1；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)15例；FEV1/FVC 71.65～94.38(85.45±12.28)。3組患者的性別、年齡、身高、BMI、Hb、ASA分級(jí)及FEV1/FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及家屬均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患者入手術(shù)室經(jīng)核對(duì)信息無(wú)誤后行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、體溫監(jiān)測(cè)及一次性充氣加溫毯保溫。靜脈快速誘導(dǎo)麻醉：靜脈推注咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字MS200216)3 mg，面罩吸氧(氧流量為 5 L·min-1，氧體積分?jǐn)?shù)100%)3 min后，依次靜脈滴注異丙酚(北京費(fèi)森尤斯卡比有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J19160089)2.0～2.5 mg·kg-1、舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字01A10221)0.25～0.30 g·kg-1、羅庫(kù)溴銨(江蘇東英藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H18112721)0.6～0.8 mg·kg-1?？焖僬T導(dǎo)后在可視喉鏡下完成經(jīng)口氣管內(nèi)插管，氣管導(dǎo)管均選擇一次性加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置：新鮮氣流量2.0 L·min-1(氧體積分?jǐn)?shù)50%),容量控制通氣(volume controlled ventilation，VCV)：潮氣量8 mL·kg-1，呼吸比1.01.5，呼氣末二氧化碳分壓(pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)30～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣管導(dǎo)管插管后行超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)深靜脈穿刺并置管，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。麻醉維持和術(shù)后蘇醒：體積分?jǐn)?shù)1%～2%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20050631)聯(lián)合異丙酚 3.0～4.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字01A01141)4.0～8.0 μg·kg-1·h-1復(fù)合維持麻醉，間斷推注舒芬太尼0.1 μg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.2 mg·kg-1，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，必要時(shí)輔助血管活性藥物。術(shù)中氣腹壓維持在 14.0 mm Hg，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管后送麻醉后監(jiān)護(hù)室(postanesthesia care unit，PACU)。

1.2.2 肺復(fù)張方法對(duì)照組患者術(shù)中不進(jìn)行肺復(fù)張；P30組患者于氣腹開(kāi)始后每30 min 肺復(fù)張1次，共8～10次；P60組患者于氣腹開(kāi)始后每60 min肺復(fù)張1次，共4～5次。采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張，首先將通氣模式調(diào)整到壓力模式，在限制氣道峰壓40 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的前提下，逐步升高PEEP水平，每次增加5 cm H2O，氣道高壓也隨之上升5 cm H2O，直到PEEP達(dá)到20 cm H2O，然后再逐漸降低PEEP，每次調(diào)整PEEP后，維持2 min，最后PEEP保持于復(fù)張前水平，并調(diào)整呼吸機(jī)模式參數(shù)至復(fù)張前，直至下一次肺復(fù)張。在復(fù)張過(guò)程中若發(fā)生可能由肺復(fù)張引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，則終止操作。不良反應(yīng)包括：動(dòng)脈收縮壓下降至<90 mm Hg 或較復(fù)張前下降超過(guò)30 mm Hg；心率(heart rate,HR)增加至140 次·min-1以上或較復(fù)張前上升>20 次·min-1；出現(xiàn)新發(fā)心律失常。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中及術(shù)后一般資料比較3組患者氣腹時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量及住院時(shí)間等術(shù)中及術(shù)后一般資料。

1.3.2 肺部超聲評(píng)分(lung ultrasound score，LUS)所有的肺部超聲影像均由同一位經(jīng)過(guò)肺部超聲專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師于插管前20 min(T1)、全麻拔管后20 min(T2)和術(shù)后24 h(T3)行3次肺部超聲檢查；由另外2位經(jīng)過(guò)超聲專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分。采用12分區(qū)法檢查[6-7]，即每側(cè)胸由胸骨旁線、腋前線、腋后線將胸廓分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)，再以前胸第4肋間隙水平(約兩乳頭連線水平)分為上、下2部分，雙肺按體表標(biāo)志共分為12區(qū)，即：左前胸上區(qū)、右前胸上區(qū)、左前胸下區(qū)、右前胸下區(qū)、左側(cè)胸上區(qū)、右側(cè)胸上區(qū)、左側(cè)胸下區(qū)、右側(cè)胸下區(qū)、左背上區(qū)、右背上區(qū)、左背下區(qū)、右背下區(qū)，12個(gè)區(qū)域LUS分值相加為L(zhǎng)US 總分，左前胸上下區(qū)和右前胸上下區(qū)LUS分值相加為總前LUS評(píng)分，左側(cè)胸上下區(qū)和右側(cè)胸上下區(qū)LUS分值相加為總側(cè)LUS評(píng)分，左背上下區(qū)和右背上下區(qū)LUS分值相加為總背LUS評(píng)分，左右背上區(qū)分?jǐn)?shù)相加為上背LUS評(píng)分，左右背下區(qū)分?jǐn)?shù)相加為下背LUS評(píng)分。采用半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行肺部超聲征象評(píng)分，根據(jù)評(píng)分來(lái)判斷肺部含氣量降低的嚴(yán)重程度。每個(gè)肺區(qū)的LUS評(píng)分0～3分，LUS總分0～36分，LUS評(píng)分越高表示該區(qū)域肺部含氣量損失越嚴(yán)重，0分代表肺組織的含氣量正常。

1.3.3 血?dú)夥治龇謩e于氣管插管后5 min(G1)和氣腹結(jié)束 5 min(G2)時(shí)抽取橈動(dòng)脈血1 mL行動(dòng)脈血?dú)夥治?，記錄?dòng)脈pH值、動(dòng)脈血氧分壓(arterial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial pressure of carbon dioxide，PaCO2)值；檢測(cè)并記錄P30組和P60組患者每次復(fù)張前1 min(復(fù)張前)、復(fù)張中、復(fù)張后1 min(復(fù)張后)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中、術(shù)后一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。3組患者氣腹時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、補(bǔ)液量、出血量及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)LUS總分比較結(jié)果見(jiàn)表2。3組患者T2、T3時(shí)LUS總分顯著高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組患者T3時(shí)LUS總分顯著低于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；P30組患者T3時(shí)LUS總分顯著高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；P60組患者T2與T3時(shí)LUS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T3時(shí)，3組患者間LUS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)，P30組和P60組患者LUS總分顯著低于對(duì)照組，P30組患者LUS總分顯著低于P60組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)LUS總分比較

2.3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)各區(qū)域LUS評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表3。3組患者T1、T2、T3時(shí)的總前LUS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者T2、T3時(shí)的總側(cè)和總背LUS評(píng)分顯著大于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；3組患者T2與T3時(shí)的總側(cè)LUS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組患者T3時(shí)的總背LUS評(píng)分小于T2時(shí)，P30組患者T3時(shí)的總背LUS評(píng)分大于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；P60組患者T2與T3時(shí)的總背LUS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3時(shí)，3組患者的總前、總側(cè)LUS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T3時(shí)，3組患者的總背LUS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)，P30組和P60組患者的總背LUS評(píng)分小于對(duì)照組，P60組患者的總背LUS評(píng)分大于P30組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)不同區(qū)域的LUS評(píng)分比較

2.4 3組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較結(jié)果見(jiàn)表4。3組患者G1的 pH 值、PaCO2與 G2時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；P30組、P60組患者G2時(shí)的PaO2/FiO2顯著高于G1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組G1與 G2時(shí)的PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。G1、G2時(shí)，3組患者間的 pH 值、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；G1時(shí)，3組患者間的 PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；G2時(shí)，P30組和P60組患者的PaO2/FiO2顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；G2時(shí)，P30組與P60組患者的PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.5 P30組和P60組患者復(fù)張前、復(fù)張中及復(fù)張后MAP、HR比較結(jié)果見(jiàn)表5。各時(shí)間點(diǎn)2組患者的MAP、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者復(fù)張前的MAP低于復(fù)張中和復(fù)張后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者復(fù)張中與復(fù)張后的MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者復(fù)張前、復(fù)張中、復(fù)張后的HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 P30組和P60組患者復(fù)張前、復(fù)張中及復(fù)張后MAP、HR比較

3 討論

結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療中在全身麻醉期間需要機(jī)械通氣，但機(jī)械通氣可造成一定程度的肺傷害，該現(xiàn)象被稱為呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷(ventilator-induced lung injury,VILI)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于機(jī)械性通氣患者，不論機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短，呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)會(huì)引發(fā) VILI[9-10]，一旦發(fā)生嚴(yán)重肺損傷，患者的病死率高達(dá)29%～42%，存活者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也受到嚴(yán)重影響[11]，因此,對(duì)于結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期采取相關(guān)的肺保護(hù)通氣策略尤為重要。有研究認(rèn)為，VILI的發(fā)生機(jī)制分為4種類型：氣壓傷、容積傷、不張傷、生物傷[12]。ALGERA等[13]報(bào)道VILI的風(fēng)險(xiǎn)隨著通氣時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)，因此并發(fā)VILI的風(fēng)險(xiǎn)較高，而且機(jī)械通氣引起的肺損傷也較為嚴(yán)重。圍手術(shù)期肺復(fù)張可改善氧合，縮短拔管時(shí)間，減少肺不張以及術(shù)后肺部并發(fā)癥，而對(duì)于腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)采用何種復(fù)張策略，何時(shí)進(jìn)行肺復(fù)張，目前尚無(wú)相關(guān)指南。早在2005年FRANK等[14]和郭佳慶等[15]研究證實(shí)，肺復(fù)張能使塌陷的肺泡再次復(fù)張開(kāi)來(lái)，減少肺泡反復(fù)開(kāi)閉所致的剪切傷，減輕生物損傷，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而發(fā)揮肺保護(hù)作用。BOUHEMAD 等[16]應(yīng)用超聲對(duì)肺復(fù)張后患者肺容積進(jìn)行評(píng)分，并與金標(biāo)準(zhǔn)CT計(jì)算出的肺容積進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者具有較高的相關(guān)性。國(guó)外研究顯示，肺部超聲診斷成人肺不張的敏感性為87.7%、特異性為92.1%、診斷準(zhǔn)確率為90.8%[17-18]；ACOSTA 等[19]和張德健等[20]報(bào)道，LUS 診斷新生兒肺不張的準(zhǔn)確率約為 100%；MONASTESSE等[6]和王曉霞等[21]研究證實(shí)，肺超聲檢查可追蹤圍手術(shù)期肺不張情況，有利于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷；該研究還發(fā)現(xiàn)，肺部含氣量的損失與氧合的變化也有一定的相關(guān)性。因此，本研究采用肺部超聲半定量法探討不同間隔時(shí)間肺復(fù)張對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌患者肺部含氣量的影響,并選擇氧合指數(shù)、PaO2、PaCO2等血?dú)夥治龅南嚓P(guān)指標(biāo)評(píng)估肺復(fù)張對(duì)患者肺氧合狀況的改善和二氧化碳排出的作用，為患者術(shù)中的呼吸管理提供參考。

本研究結(jié)果顯示，3組患者T1時(shí)的LUS總分及各部位LUS評(píng)分均為0，說(shuō)明患者術(shù)前肺含氣量基本正常，未出現(xiàn)肺不張。3組患者T2、T3時(shí)LUS總分顯著高于T1時(shí)，且總側(cè)和總背LUS評(píng)分大于T1時(shí)，說(shuō)明T2、T3時(shí)3組患者的肺含氣量降低，肺含氣量改變最明顯的區(qū)域?yàn)榛颊吆蟊硡^(qū)域(左后上區(qū)、左后下區(qū)、右后上區(qū)和右后下區(qū))，下肺改變重于上肺，這與全身麻醉后約90%患者會(huì)發(fā)生不同程度的肺不張[1]的觀點(diǎn)相符。此外，本研究結(jié)果還顯示，對(duì)照組患者T3時(shí)LUS總分顯著低于T2時(shí)，提示術(shù)后 24 h 肺含氣量降低程度減輕，肺不張有一定程度的緩解，但肺不張可以持續(xù)到手術(shù)后數(shù)日。在T2時(shí)P30組患者LUS總分低于 P60組，P60組患者LUS總分低于對(duì)照組，且P30總背LUS評(píng)分小于P60組，說(shuō)明肺復(fù)張有利于增加T2時(shí)患者肺部含氣量，降低肺不張，且P30組較P60組復(fù)張效果更好，P30組肺復(fù)張不僅改善了上背(左右背上區(qū)之和)的通氣，也改善了下背的通氣。P30組患者T3時(shí)LUS 總分較T2時(shí)增大，即P30組在T3時(shí)肺部含氣量較T2時(shí)少，但T3時(shí)3組患者肺部含氣量比較無(wú)顯著差異。這說(shuō)明2種肺復(fù)張方法在拔管后20 min均可使肺泡張開(kāi)，增加肺部容積，肺部含氣量增加，但其作用并不是持續(xù)的，在術(shù)后24 h原先張開(kāi)的肺泡部分或全部又發(fā)生了塌陷或者發(fā)生了新的肺泡塌陷，再次導(dǎo)致肺不張，這需要進(jìn)一步研究來(lái)論證。

本研究結(jié)果顯示，3組患者組間及組內(nèi)G1時(shí)與 G2時(shí)的 pH 值、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患者間G1時(shí)的 PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P30組和P60組患者G2時(shí)的PaO2/FiO2高于G1，對(duì)照組G1與 G2時(shí)的PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P30組和P60組患者G2時(shí)的PaO2/FiO2高于對(duì)照組，P30組與P60組患者G2時(shí)的PaO2/FiO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肺復(fù)張可以使因氣腹引起萎陷的肺泡再次擴(kuò)張，減少部分性肺不張的發(fā)生概率，增加了通氣效率，提高了動(dòng)脈氧合，是較好的肺保護(hù)通氣策略。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施肺復(fù)張的過(guò)程中，P30組與P60組患者復(fù)張前的MAP低于復(fù)張中和復(fù)張后，2組患者復(fù)張中與復(fù)張后的MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者復(fù)張前、復(fù)張中、復(fù)張后的HR無(wú)明顯差異，各時(shí)間點(diǎn)2組患者間的MAP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺復(fù)張中瞬時(shí)增加的胸膜腔內(nèi)壓對(duì)心血管系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定的影響，胸膜腔內(nèi)壓的增加可引起右心房壓力升高，降低靜脈回流和跨壁左心室收縮壓，從而降低左心室射血分?jǐn)?shù)，導(dǎo)致體循環(huán)壓力降低[22]，但肺復(fù)張對(duì)患者的HR無(wú)明顯影響。

綜上所述，全身麻醉后行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，術(shù)中肺復(fù)張可增加術(shù)后肺部含氣量，改善氧合，術(shù)中間隔30 min復(fù)張1次較間隔60 min復(fù)張1次更能增加拔管后20 min肺含氣量；術(shù)后24 h二者相差不大，但這是否就說(shuō)明二者之間對(duì)于患者遠(yuǎn)期肺部含氣量的影響差別不大，還需要后續(xù)更多的研究來(lái)驗(yàn)證。此外，本研究只選擇了一種肺復(fù)張策略，并未設(shè)置其他肺復(fù)張方法的對(duì)照組，因此，無(wú)法確定PEEP遞增法是否是該手術(shù)類型的最適肺復(fù)張方法；而且研究對(duì)象的選擇還不夠精準(zhǔn)，結(jié)腸癌患者和直腸癌患者手術(shù)方式不一樣，體位也稍微有差別，而這些可能會(huì)對(duì)患者肺部含氣量有所影響，因此，需要進(jìn)一步精確選擇研究對(duì)象，以確定不同類型結(jié)直腸癌患者全身麻醉后行腹腔鏡下根治術(shù)圍手術(shù)期的最適肺復(fù)張方法。