賈洪魁，張麗，緱永強(qiáng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 對外聯(lián)絡(luò)部，陜西 西安 710061)

新醫(yī)改中針對我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴(kuò)張的現(xiàn)狀，提出建立與國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為我國今后醫(yī)療體系的發(fā)展方向指明道路，而新醫(yī)改的重心則落在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體( 下稱“醫(yī)聯(lián)體”) 的構(gòu)建工作上來[1-3]。

政府引導(dǎo)醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的現(xiàn)實(shí)意義，亦是新醫(yī)改推出構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體機(jī)制的目的。一是擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，增強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，在上海等東部發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn)簽約家庭醫(yī)生以促進(jìn)全科醫(yī)生行業(yè)的迅速發(fā)展。二是細(xì)化社會分工，聯(lián)合體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)通過完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使小病、慢性病、康復(fù)、護(hù)理進(jìn)社區(qū)，疑難雜癥、急危重癥進(jìn)醫(yī)院。三是促進(jìn)資源整合，加強(qiáng)對大型醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備的規(guī)劃和準(zhǔn)入管理，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成合理的大型設(shè)備共用、共享、共管機(jī)制，可以有效減少資源浪費(fèi)并降低維護(hù)成本。同時(shí)，政府準(zhǔn)許民營資本投資私立及公立醫(yī)院，開放醫(yī)療服務(wù)市場，通過有效的競爭機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。由此看來，對我國區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展路徑的探索是十分必要的。

1 文獻(xiàn)回顧

由于醫(yī)療聯(lián)合體這一概念被人們逐漸熟知是于我國2009年出臺的新醫(yī)療體制改革方案之后，本文首先對2009年及其之后各年份探討醫(yī)聯(lián)體相關(guān)問題的被引文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：首先，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)檢索欄中輸入“醫(yī)聯(lián)體”或“醫(yī)療聯(lián)合體”關(guān)鍵字，設(shè)置發(fā)表年限為“2009—2021年”，對輸出結(jié)果進(jìn)行第一次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見圖1。另對這些文獻(xiàn)的主題分布進(jìn)行第二次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見圖2。

圖1 相關(guān)關(guān)鍵詞發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)目

圖2 多主題分布統(tǒng)計(jì)

以上兩組統(tǒng)計(jì)圖顯示：①自2009年后，有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的研究文獻(xiàn)在數(shù)量上整體呈上升趨勢，且上升速率在2017年左右達(dá)到頂峰，2021年剛過半，現(xiàn)有發(fā)文量已經(jīng)超越歷史最高水平，說明醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的相關(guān)問題得到了學(xué)界更廣泛的關(guān)注。②目前對醫(yī)聯(lián)體的研究主要從分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等線下服務(wù)模式的角度出發(fā)，缺乏對跨院合作的?？漆t(yī)聯(lián)體模式和云服務(wù)模式的討論。

1.1 醫(yī)聯(lián)體模式研究

醫(yī)聯(lián)體作為新醫(yī)改政策產(chǎn)物，旨在構(gòu)建一種跨機(jī)構(gòu)的新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體。目前，我國的醫(yī)聯(lián)體模式類型多樣，代濤[4]等以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的主要形式為依據(jù)，將其分為垂直整合、水平整合、虛擬整合及實(shí)體整合四種，將江紅(2011)總結(jié)的緊密型整合、松散型整合分類進(jìn)一步細(xì)化完善[5]。在醫(yī)療聯(lián)合體的概念被人們熟知并開始改革探索后，肖燕和阮小明(2012)又在代濤等人的研究基礎(chǔ)上，借鑒醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將其另分為醫(yī)院托管模式、遠(yuǎn)程醫(yī)療模式、醫(yī)療集團(tuán)模式、直管社區(qū)模式、醫(yī)療協(xié)作模式和民營托管模式[6]，這種微觀分類視角可以比較直觀地反映醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機(jī)構(gòu)間不同的合作方式。此外，醫(yī)聯(lián)體間的合作形式主要包括契約式、托管式、兼并式三種[7]，其中契約式組織模式可操作性強(qiáng)、有效性尚可，是我國現(xiàn)有的多數(shù)醫(yī)聯(lián)體的組織形式和發(fā)展方向[8]。

1.2 機(jī)制效率評測研究

鄒曉旭(2014) 使用DEA 分析、SWOT 分析和建立三層次效率模型證實(shí)醫(yī)聯(lián)體相較于以往醫(yī)療資源三級分布具有更高效率[9]?？琢畲?2014) 運(yùn)用最近鄰元素法、聚類分析、動態(tài)古諾模型以及博弈模型構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置模式[10]。龍俊睿等(2018) 采用兩輪專家咨詢和層次分析法構(gòu)建了一套聯(lián)合體績效評估指標(biāo)體系[11]。肖潔(2021) 等采用TOP-SIS 法、秩和比法及二者模糊聯(lián)合法進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)我國縣域醫(yī)療聯(lián)合體效率和效益顯著低于城市，但增長幅度更大[12]。

1.3 對構(gòu)建方式的探索

有學(xué)者建議政府作為主要力量推動醫(yī)聯(lián)體頂層設(shè)計(jì)，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部治理和外部評價(jià)機(jī)制，提高組織縱向整合能力[13]，也有部分學(xué)者并不認(rèn)同政府全掌大局的做法，建議發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用[14]。又有梁鴻等人(2013)提出，現(xiàn)階段使用行政手段和醫(yī)保引導(dǎo)都不利于有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系建立，可行之路是采取權(quán)益交換的方式，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序分工并提供有價(jià)值的服務(wù)[15]。

總體來說，目前與醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的研究已經(jīng)逐漸深入，但仍存在諸多問題：對醫(yī)聯(lián)體機(jī)制本身的探討多從衛(wèi)生政策角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)宏觀行政規(guī)劃，缺乏地域差異化醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建指導(dǎo)方案的探索性研究，如大西部地區(qū)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；研究角度多為醫(yī)院管理學(xué)視角，較少融入多學(xué)科的研究方法為醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建提出技術(shù)建議，如如何調(diào)度大型醫(yī)療資源為小醫(yī)院共享；學(xué)者很少深入某項(xiàng)具體的醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目，在實(shí)踐中探知其現(xiàn)實(shí)運(yùn)作機(jī)理及成效，進(jìn)而無法提出具有針對性的意見。

2 國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體分級診療模式典例

2015年9月11 日，中央推出《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件，提出從“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動”四個方向構(gòu)建分級診療秩序。目前，我國各省份已逐漸展開地區(qū)

醫(yī)療聯(lián)合體群的構(gòu)建工作，各地區(qū)政府依照自身實(shí)際發(fā)展情況，制定相應(yīng)政策，鼓勵引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合作，形成高效聯(lián)合機(jī)制，其中以上海模式( 東部地區(qū))、西安模式(西部地區(qū))、湖北模式(中部地區(qū))為地區(qū)典型，基于大數(shù)據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)+ 模式也已逐漸興起。

2.1 上海模式

2011年，為有效解決上海醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，由瑞金醫(yī)院主導(dǎo)的“瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”簽約成立，該醫(yī)聯(lián)體以上海三甲醫(yī)院瑞金醫(yī)院為龍頭，帶動區(qū)域內(nèi)6 個一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共同服務(wù)于廣大居民。此后，有學(xué)者通過問卷調(diào)查的方式，對該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院管理人員及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分層抽樣調(diào)查[16]，結(jié)果顯示：①組織成員雖接受這種新型醫(yī)療服務(wù)模式，但認(rèn)同感不高；②存在轉(zhuǎn)診不暢、信息不對稱的問題。亦有針對上海居民就醫(yī)習(xí)慣偏好的研究[15]，認(rèn)為①雙向轉(zhuǎn)診在不完善階段僅節(jié)約了國家醫(yī)保資金，患者受益頗淺；②為應(yīng)對我國老齡化社會進(jìn)程，應(yīng)當(dāng)為高齡居民提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。這些研究結(jié)果均表明，上海首個醫(yī)聯(lián)體在成立伊始困難重重，不論是居民還是組織成員對醫(yī)聯(lián)體概念皆處于懵懂階段。2015年年中，上海市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)手微醫(yī)集團(tuán)創(chuàng)建了一個“市、區(qū)、社區(qū)”三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享的信息平臺，建立一個由簽約社區(qū)醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的上下轉(zhuǎn)診聯(lián)動機(jī)制，力爭由基層抓起推廣分級診療理念，同時(shí)改變居民就診習(xí)慣。

2.2 西安模式

自2005年以來，陜西省以西安多家三甲醫(yī)院為輻射源，形成醫(yī)療聯(lián)合體網(wǎng)絡(luò)并覆蓋了155 家協(xié)作醫(yī)院，是典型的縱向聯(lián)合體構(gòu)建方式。西安實(shí)行以團(tuán)隊(duì)醫(yī)療為核心的分級診療模式，即將患者病情同專科大夫?qū)I(yè)領(lǐng)域進(jìn)行匹配，首診醫(yī)生據(jù)此向患者推薦專業(yè)科室及醫(yī)生，這也是患者轉(zhuǎn)診方向的根本依據(jù)。這種互幫互助的模式極大節(jié)省了患者就診的時(shí)間成本及交易費(fèi)用。

2.3 湖北模式

在省級層面，湖北省打破原有醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建模式，組建以由同濟(jì)醫(yī)院托管咸寧市中心醫(yī)院為代表的跨市、跨區(qū)域的實(shí)質(zhì)性醫(yī)療聯(lián)合體；在市級層面，推進(jìn)三級醫(yī)院同二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，鼓勵民間資本注入公立醫(yī)院以改善公立醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)，例如武漢亞洲心臟病醫(yī)院托管武漢市第七醫(yī)院；在縣域?qū)用?，形成?+X+X”的醫(yī)療服務(wù)新模式[17]。湖北醫(yī)聯(lián)體以其新穎的構(gòu)建理念獨(dú)樹一幟，并推出①三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難雜癥，越級就診不報(bào)銷；②三甲醫(yī)院下沉到社區(qū)；③完善農(nóng)工越級就診報(bào)銷制度等一系列政策[18]，以期使用行政手段更好服務(wù)居民。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)分級診療模式

在互聯(lián)網(wǎng)+ 的背景下，依靠云端大數(shù)據(jù)建立的中國云服務(wù)計(jì)劃將對我國分級診療制度的發(fā)展和改革起到不可估量的推動作用。將人口信息、電子病歷錄入居民云健康檔案，二級以上醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告同樣以電子信息的方式對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，借此促進(jìn)聯(lián)合體內(nèi)部信息共享，降低部門間交流的信息成本，并且為雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診提供諸多便利?，F(xiàn)有的移動醫(yī)療企業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)分級診療模式大概有以下幾種：①微醫(yī)集團(tuán)的“微醫(yī)模式”，即通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)專科醫(yī)生在不同病情患者之間的有效配置，這種幾乎“一一匹配”的高效的分級診療機(jī)制可以使醫(yī)患雙方都獲得最大好處。②百度等“在線問診模式”，通過對使用者上傳數(shù)據(jù)的智能分析，并根據(jù)臨床專家的專業(yè)領(lǐng)域，自動推送信息，以達(dá)到問診的目的。③醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，節(jié)約聯(lián)合體運(yùn)行成本。④移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者紛紛瞄準(zhǔn)?？漆t(yī)生資源，試圖借助網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)現(xiàn)“自由行醫(yī)”的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，這種創(chuàng)新或可作為醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法有效推行的敲門磚。

2.5 小結(jié)

目前各省市對我國分級診療制度的探索多以組成醫(yī)療聯(lián)合體的方式進(jìn)行，且構(gòu)建方式隨地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀而異，中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)多以傳統(tǒng)的公立醫(yī)院聯(lián)合、頂層醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式展開工作；上海市等部分東部發(fā)達(dá)地區(qū)憑借自身發(fā)展優(yōu)勢，率先引入家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，大膽協(xié)同線上醫(yī)療企業(yè)，為其他地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革方向提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。但是，即便在北京、上海等政策吸收能力較強(qiáng)的地區(qū)，分級診療制度試推行伊始也會受到較大的阻力——正如我國部分學(xué)者經(jīng)研究所得的結(jié)論，居民并沒有真正了解構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體的社會意義所在，且沒有感覺到這種醫(yī)療體制改革帶來的紅利。解決這一問題的根本途徑就是建立強(qiáng)有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為居民主動分流就醫(yī)提供良好的資源基礎(chǔ)；在此基礎(chǔ)上構(gòu)建高效的、多形態(tài)的醫(yī)療聯(lián)合體并完善轉(zhuǎn)診制度。

3 我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展路徑總結(jié)

綜合來說，醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建涉及四個主體，即政府、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、居民，醫(yī)療聯(lián)合體能否改變我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀、真正實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的政策目標(biāo)，關(guān)鍵就在于這四個主體是否可以統(tǒng)籌 兼顧。

圖3 多主體共建醫(yī)聯(lián)體模型

政府作為調(diào)度整個機(jī)制運(yùn)行“看得見的手”應(yīng)做到張弛有度：投資支持三級醫(yī)院創(chuàng)新研發(fā)，做好基層醫(yī)療資源供給工作，同時(shí)鼓勵民間資本注入醫(yī)聯(lián)體，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式；為鼓勵居民分級就診，快速出臺新醫(yī)保報(bào)銷機(jī)制以適應(yīng)醫(yī)療體制轉(zhuǎn)變，并為康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院成立搭建綠色通道；針對全科醫(yī)生流失嚴(yán)重的現(xiàn)象，在拓寬人才供給口徑的同時(shí)，建立相應(yīng)工資機(jī)制或補(bǔ)助政策，積極探索醫(yī)生多點(diǎn)職業(yè)合法化方式。

上述工作的有序進(jìn)行將為醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，即行政手段是醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建中不可缺失的一部分，但并不是全部。就醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，良好的溝通協(xié)作體系的建立是重中之重，只有醫(yī)聯(lián)體中處于中心地位的醫(yī)院切實(shí)下沉優(yōu)質(zhì)資源到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才可能達(dá)到“定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診”的預(yù)期目標(biāo)；為實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診、分級就診”，讓醫(yī)療資源得到有效利用，各層級之間應(yīng)有明確的轉(zhuǎn)診規(guī)則和高效的轉(zhuǎn)診機(jī)制；要做到“防治結(jié)合”，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部甚至醫(yī)聯(lián)體之間建立居民電子健康檔案來共享體檢數(shù)據(jù)及以往病歷將會大幅度降低通訊費(fèi)用，避免重復(fù)檢查，保證醫(yī)聯(lián)體的高效運(yùn)作。

居民應(yīng)當(dāng)主動適應(yīng)分級診療體系，嘗試在具有良好口碑的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，積極配合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診安排，充分發(fā)揮其社會監(jiān)督職能，鞭策醫(yī)聯(lián)體更好發(fā)展。

對基層全科醫(yī)生人才的培養(yǎng)和保留將有利于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的迅速發(fā)展，除加大全科醫(yī)生培養(yǎng)投入力度外，保證其工資水平與社會價(jià)值相稱也是至關(guān)重要的。同時(shí)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化可以聚集更多醫(yī)療人才服務(wù)社會，是一種十分有效的資源整合方式，也會在一定程度上提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性和服務(wù)效率。

由此看來，只有政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民、醫(yī)務(wù)人員四元主體共同參與分級診療體系、共同構(gòu)建醫(yī)遼聯(lián)合體，才能促使我國醫(yī)療體制改革順利完成預(yù)期目標(biāo)，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場、細(xì)化社會分工、促進(jìn)社會資源整合。