高娜

(洛陽市欒川縣婦幼保健院 婦產科，河南 洛陽 471500)

甲狀腺功能減退癥( 甲減) 為臨床常見的內分泌疾病，育齡期女性為發(fā)病的高危人群，流行病學統(tǒng)計[1]顯示妊娠期甲減發(fā)病率為2.0% ～3.0%，雖然癥狀輕微，但是對于孕產婦而言，會引起妊高癥、糖代謝異常、肝內膽汁淤積等并發(fā)癥，同時可能造成胎兒畸形、新生兒窒息、死亡等，因此盡早治療妊娠期甲減癥十分必要。左旋甲狀腺片主要成分為四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，可刺激甲狀腺素分泌、合成，維持孕婦妊娠期的甲狀腺素量在正常水平，但關于左旋甲狀腺片不敏感孕婦的報道時有發(fā)生；同時藥物雖然能夠改善病情，但無法從根本上改變甲狀腺本身的病變，因此采取積極的聯(lián)合治療方案成為更多臨床醫(yī)生的選擇。中醫(yī)將妊娠期甲狀腺功能減退癥歸結為虛勞、癭勞等范疇，主要機制在心腎陽虛、腎陽虧虛，治療中主張補腎健脾、溫通陽氣，補腎健脾方是在壽胎丸基礎上加減而成，具有滋腎安胎、健脾補腎功效?；诖?，洛陽市欒川縣婦幼保健院近年來在部分妊娠早期甲狀腺功能減退癥孕婦的治療中采用左旋甲狀腺片聯(lián)合補腎健脾方治療，效果確切，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年10月本院接受治療的90例妊娠早期甲狀腺功能減退癥患者，按照隨機數(shù)字表達法分為研究組(45例) 與對照組(45例)。研究組年齡22 ～40 歲，平均(29.10±2.22) 歲；其中初產婦21例，經產婦24例；孕期6 ～9 周，平均(6.40±0.32)周。對照組年齡21 ～40 歲，平均(29.26±2.30) 歲；其中初產婦22例，經產婦23例；孕期6 ～9 周，平均(6.59±0.30) 周。兩組患者各項基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：①經B 超、絨毛膜促性腺激素(HCG)等確診為妊娠早期；②單胎；③相關癥狀、輔助檢查結果符合美國內分泌協(xié)會制定的《妊娠和產后甲狀腺能異常處理臨床指南(2011年)》[2]中相關標準；④少汗、畏寒、乏力、食欲減退而體重增加或不減、可見暫時性肌痙攣、疼痛、腹脹、厭食、便秘、智力下降、精神抑郁、反應遲鈍、眼眶周圍水腫、眼眶腫脹并下垂、下肢非凹陷性黏液性水腫等，有上述癥狀其中3 種；⑤定期產檢、在本院分娩；⑥知曉本次研究并自愿參與。

排除標準：①孕前甲狀腺疾病史；②妊娠前即存在的糖尿病、胰腺炎等可能引起血糖、血脂水平異常的疾??；③妊娠前高血壓；④臨床資料不完善者。

1.2 方法

對照組口服左旋甲狀腺素片( 生產公司：MerckKGaA；注冊證號：H20140052) 治療。依據(jù)患者促甲狀腺激素(TSH) 水平情況給藥，初始劑量為50 μg/d，TSH ＞8.0 mIU/L 則初始劑量為75 μg/d；用藥2 周后患者到醫(yī)院復查，根據(jù)TSH 水平逐漸縮減藥物劑量，至TSH 水平恢復正常(0.1 ～3.0 mIU/L) 后停藥。

研究組在對照組基礎上加服補腎健脾方治療。藥方：山藥30 g，白芍、熟地各20 g，黃芪、黨參、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、阿膠各15 g，白術、枸杞子各10 g，陳皮6 g，炙甘草5 g，每天1 劑，加清水2 L 煎服，煎熬至500 mL，濾出藥汁分為兩份，早晚各服用1 次。連續(xù)用藥2 周為1 個療程，治療1 個療程后進行效果觀察。

1.3 觀察指標

①分別于治療前、分娩前1 d 抽取患者空腹靜脈血3 mL，電化學發(fā)光免疫法( 美國羅氏公司2010 型電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑) 檢測促甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4) 及抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平；②記錄兩組妊娠期妊高癥、貧血、早產等并發(fā)癥發(fā)生情況；③記錄兩組圍產兒宮內窘迫、死胎、低體重兒、胎兒畸形等不良結局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料使用±s表示，符合正態(tài)分布，以t檢驗；計數(shù)資料使用n(%)表示，以χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組甲狀腺功能指標比較

治療前，兩組TSH、FT3、FT4 及TPOAb 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組TSH、TPOAb 水平顯著下降，F(xiàn)T3、FT4 水平水平明顯上升 ，且研究組各指標改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組甲狀腺功能指標比較(N=45，± s )

表1 兩組甲狀腺功能指標比較(N=45，± s )

(μUT·S H m/L-1)(pomFT l·3/L -1)(pomFT l·4/L -1)(UT前組別 POAb/·mL-1)治療研究組 7.55±1.60 2.18±0.73 9.62±1.72 180.65±56.22對照組 7.38±1.55 2.26±0.83 9.70±1.68 181.63±55.80 t 0.512 0.486 0.223 0.083 P 0.305 0.314 0.412 0.467治療后研究組 3.01±0.91 3.25±0.69 13.60±1.31 50.27±11.73對照組 5.21±0.89 2.73±0.65 11.00±1.20 89.27±12.01 t 11.594 3.680 9.818 15.584 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組孕產婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較[N=45，n(%)]

2.3 兩組新生兒不良結局比較

研究組新生兒不良結局發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒不良結局比較[N=45，n(%)]

3 討 論

甲減癥是由多種原因引起的全身性低代謝綜合征，多發(fā)于女性。研究[3]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退可對患者的心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產生影響，對妊娠期患者而言，易引起系列并發(fā)癥如妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤早剝、貧血等；對胎兒而言，主要影響胎兒神經系統(tǒng)發(fā)育，導致胎兒智力障礙、畸形甚至死亡等，所以妊娠期女性一旦確診，需立即接受積極治療，以保證母嬰安全。左旋甲狀腺素片為臨床常用藥物，主要成分為左甲狀腺素，與人體分泌甲狀腺素無本質區(qū)別，藥物可在外周器官轉化為三碘甲狀腺原氨酸(T3)，通過結合T3 受體發(fā)揮獨特的作用[4]。

祖國醫(yī)學關于甲減并無專用病名，但是根據(jù)類似疾病的描述，患者主要表現(xiàn)為脾腎受損、氣血不足的陽虛證候，因此常將其歸屬為“虛勞”“水腫”范疇，根據(jù)中醫(yī)辯證治療理論，應屬脾腎陽虛, 痰濕內停之癥，脾腎陽虛尤其是腎陽虛為主要病機，因此在治療時以脾、腎為主，輔以寧心安神、調肝健脾、化痰等達到緩解癥狀之效[5]。研究組在左旋甲狀腺片的基礎上采用補腎健脾方，甲減表現(xiàn)為腎陽虛、脾氣虛征，所以溫腎陽、補脾氣為基本法則，兼具滋陰養(yǎng)血固本之功，主張先后天同治。方中山藥、熟地、黃芪、菟絲子、續(xù)斷、杜仲、枸杞子可補腎益精，滋陰補腎；阿膠可氣血雙補，固本；黨參、白術、炙甘草健脾益氣；陳皮燥濕健脾，止咳化痰，全方共奏補腎健脾、益氣養(yǎng)血功效。妊娠期甲狀腺功能減退會增加流產、早產的風險，對照組出現(xiàn)1例早產，研究組方中白術、菟絲子可安胎保胎，使先天之氣生，后天之氣化，沖任之氣固而胎兒安好。研究組新生兒不良結局發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，證明補腎健脾方聯(lián)合左旋甲狀腺片能夠減少甲狀腺功能減退對胎兒、新生兒的不良影響。治療后，研究組TSH、FT3、FT4及TPOAb 等指標改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),孕產婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，健脾補腎藥物可提高甲減患者血清內甲狀腺激素，然而與激素代謝作用不同，藥物主要通過對機體代謝狀態(tài)調節(jié)、抗疲勞、抗氧化、促進下丘腦-垂體-性腺軸功能等機制，提高腎上腺皮質功能，刺激甲狀腺激素釋放并增強其敏感性。與左旋甲狀腺片聯(lián)合應用，能夠從多靶點、多途徑、多方面發(fā)揮作用。

綜上，妊娠期甲狀腺功能減退癥采用中西聯(lián)合治療方式可有效改善甲狀腺功能，有助于減少甲狀腺激素分泌不足對母嬰的危害，對分娩結局的改善有積極意義。