李錦慧，陳文華，張磊

(河南省傳染病醫(yī)院，鄭州市第六人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

結(jié)核性膿胸是胸外科難治性疾病，會導(dǎo)致肺部受壓，損傷肺功能，治療不及時會進一步發(fā)展為脊柱側(cè)彎或胸廓塌陷，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床多采用手術(shù)治療，但具有一定創(chuàng)傷性，且需支氣管插管行全身麻醉并實施肺部隔離，防止膿液進入健康側(cè)肺部，蘇醒過程中由于疼痛刺激會加重氣管刺激及應(yīng)激反應(yīng)，臨床常追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，因此鎮(zhèn)痛治療具有重要意義[2]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯是將麻醉藥物局部注射于胸椎旁間隙，阻滯單側(cè)多節(jié)段肋間神經(jīng)，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但用于結(jié)核性膿胸的研究較少[3]。本研究選取河南省傳染病醫(yī)院結(jié)核性膿胸患者110例，旨在探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的應(yīng)用效果。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月至2020年8月收治的結(jié)核性膿胸患者110例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55例。對照組男28例，女27例；年齡22 ～63 歲，平均(45.69±7.58)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級24例。觀察組男30例，女25例；年齡23 ～64 歲，平均(45.06±7.49) 歲；ASA 分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級22例。兩組性別、年齡、ASA 分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：均符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》中肺結(jié)核診斷標準[4]；膿胸診斷標準：伴有乏力低熱、胸悶干咳等典型癥狀，白細胞計數(shù)升高，經(jīng)X 線檢查顯示有胸腔積液，胸腔穿刺液稀薄，呈現(xiàn)為淡黃色，含有干酪樣物質(zhì)，經(jīng)涂片培養(yǎng)膿液中含有結(jié)核桿菌；均擬行手術(shù)治療；患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標準：嚴重過敏性疾病或?qū)Ρ狙芯克寐樽硭幬镞^敏；合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者均建立靜脈通道，采用多功能監(jiān)測儀對心電圖、血氧飽和度、二氧化碳分壓等基礎(chǔ)生命體征進行監(jiān)測，于健側(cè)橈動脈處穿刺監(jiān)測動脈壓。

對照組給予全身麻醉。采用0.06 mg/kg 咪達唑侖、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.2 mg/kg 順阿曲庫銨、1.5 mg/kg丙泊酚進行誘導(dǎo)麻醉，并于視喉鏡下進行氣管插管，保證定位雙腔支氣管位置正確；連接麻醉機喉控制呼吸，潮氣量設(shè)置為8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率為10 ～14 次/min，呼吸末二氧化碳分壓為30 ～40 mmHg。

觀察組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。全麻方法同對照組。定位于T3—4 與T6—7 間隙，采用超聲預(yù)掃描確定椎旁位置，常規(guī)消毒鋪單，采用6 ～15 MHz 高頻超聲探頭置于預(yù)穿刺間隙旁，并正確定位橫突、肋橫突韌帶及胸椎旁間隙；引導(dǎo)穿刺針尖至椎旁間隙后，回抽無氣血后注入15 mL 羅哌卡因(0.33%)，并采用3 ～5 kg/(kg·h) 丙泊酚、2 μg/(kg·min) 順阿曲庫銨維持麻醉，然后根據(jù)血流動力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)變化對丙泊酚用量進行調(diào)整，并間斷追加舒芬太尼，控制腦電雙頻指數(shù)于40 ～60。術(shù)后進入麻醉恢復(fù)室，待自主呼吸與意識恢復(fù)后拔除雙腔支氣管；并根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況追加適量鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

①麻醉恢復(fù)情況，包括自主呼吸恢復(fù)時間、意識恢復(fù)時間、拔管時間。②術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量。③術(shù)前、術(shù)后24 h 應(yīng)激指標，包括皮質(zhì)醇(Cor)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)，采集空腹靜脈血3 mL，離心分離血清(速度3 000 r/min、時間10 min，離心半徑12 cm)，采用化學(xué)發(fā)光法測定Cor 水平，試劑盒購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；采用免疫透射比濁法測定CRP，試劑盒購自四川邁克生物科技股份有限公司。④不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓、嗜睡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組自主呼吸恢復(fù)、意識恢復(fù)、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較(± s )單位：min

表1 兩組麻醉恢復(fù)情況比較(± s )單位：min

數(shù) 自主呼吸恢復(fù)時間 意識恢復(fù)時間 拔管時間組別 例觀察組 55 12.56±2.47 21.23±3.56 27.54±4.36對照組 55 15.72±3.12 26.47±3.78 36.95±5.74 t 5.889 7.484 9.682 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比較

觀察組術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比較(± s )

表2 兩組術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量比較(± s )

別 例數(shù) 舒芬太尼用量/μg 丙泊酚用量/mg 組觀察組 55 35.24±6.59 715.52±62.48對照組 55 46.52±6.92 859.74±78.15 t 8.754 10.690 P＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組應(yīng)激指標比較

術(shù)后24 h，兩組Cor、CRP 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標比較(± s )

表3 兩組應(yīng)激指標比較(± s )

注：與同組術(shù)前比較，①P ＜0.05。

Cor/(μg·mL-1) CRP/(mg·mL-1術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后組別 例數(shù) )24 h觀察組 55 18.21±3.48 25.15±4.16① 11.02±1.68 24.15±2.56①對照組 55 17.97±3.52 36.47±5.46① 10.87±1.81 29.23±3.24①t 0.360 12.230 0.450 9.124 P 0.720 ＜0.001 0.653 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組4例惡心嘔吐、1例低血壓、2例嗜睡，對照組8例惡心嘔吐、3例低血壓、5例嗜睡。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率12.73%(7/55) 低于對照組29.09%(16/55)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.453，P=0.035)。

3 討 論

手術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的重要手段，能消除膿液，恢復(fù)肺功能，緩解病情進展，術(shù)中麻醉方式的選擇及如何減輕應(yīng)激反應(yīng)是目前圍術(shù)期研究熱點內(nèi)容[5]。

以往臨床多采用全身麻醉，但由于血流動力學(xué)波動較大，且易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)，從而增加手術(shù)風(fēng)險[6]。相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于肺部手術(shù)中具有顯著效果，能減小圍術(shù)期血液循環(huán)波動，臨床可推廣應(yīng)用[7]?；诖?，本研究采用上述聯(lián)合麻醉方法，結(jié)果顯示觀察組自主呼吸恢復(fù)、意識恢復(fù)、拔管時間均短于對照組，且術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量均低于對照組(P＜0.05)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯僅在胸椎旁間隙注入局麻藥物阻滯一側(cè)神經(jīng)，對機體呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小，且明顯減少麻醉藥物用量，因此有助于術(shù)后自主呼吸與意識的恢復(fù)，改善麻醉效果[8]。另外，本研究還從應(yīng)激反應(yīng)方面入手探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示術(shù)后24 h 兩組Cor、CRP 水平均高于術(shù)前，是由于手術(shù)屬于傷害性刺激，會引起強烈應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液中Cor、CRP等應(yīng)激指標水平提升，因此兩組均表現(xiàn)為應(yīng)激反應(yīng)升高狀態(tài)[9]。但觀察組Cor、CRP 水平低于對照組(P＜0.05)，分析其原因為胸椎旁神經(jīng)阻滯能阻滯交感神經(jīng)，阻斷刺激傳入，緩解兒茶酚胺類介質(zhì)的釋放，從而引起的應(yīng)激反應(yīng)更輕[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(12.73%) 低于對照組(29.09%)(P＜0.05)，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能有效減少在恢復(fù)室所需鎮(zhèn)痛藥物用量，從而有效減少麻醉恢復(fù)過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、低血壓情況，具有更高安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于結(jié)核性膿胸能促進麻醉恢復(fù)，可減少術(shù)中舒芬太尼用量、丙泊酚用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。